功能失调性子宫出血规范诊疗.doc

功能失调性子宫出血的规范化诊治功血的诊断 功血的诊断步骤应该是分四步。 第一步是要除外非生殖道的出血，像泌尿道、直肠肛门的出血，排除生殖道其它部位的出血，就是宫颈局部、阴道局部的出血。 第二步，确定异常子宫出血类型 . 。 第三步， 排除器质性疾病 第四步，如果是功能性病 , 确定有没有排卵。如果是无排卵 , 病因是什么 ? 如果是有排卵 , 黄体功能怎么样 ? 正常范围周期是 21-35 天，经期 3-7 天。至于月经量： 每周期平均的经期失血量是 43ml （范围为 20-60ml ）。多于 80ml 就认为是月经过多。 异常子宫出血分有以下几型，1、首先是周期的改变。 1 ）月经频发：周期短于 21 天的； 2 ）月经稀发，是周期长于 35 天，短于 6 个月的； 3 ）闭经是长于 6 个月的，周期不规则，说明她的周期是长短不一。 2、经期改变，经期延长是多于 7 天，经期缩短是短于 3 天。 3、经量的改变，刚才已经介绍，经期失血量多于 80ml 为过多，少于 20ml 为过少，那么不规则月经的含义是，周期、经期、经量都不正常，经间出血的含义是两次月经之间有子宫出血，那么刚才已经介绍分为卵泡期出血、围排卵期出血以及黄体期出血，这种出血常常是点滴出血，所以呢称为 spotting 。 异常子宫出血的类型确认以后，就要除外这个有没有器质性的病因，器质性病因包括很多种. 1、是全身性的疾病，像血液病，如那个血小板减少性紫癜，再障等，其他内分泌的疾病，如甲状腺功能低减，肝脏的疾病、肾衰透析以后。2、生殖系统的疾病包括妊娠的并发症、肿瘤、各种的子宫的肿瘤，子宫内膜的炎症、 肌腺症、内膜异位症、息肉、还有生殖道的创伤、异物、子宫的血管的动静脉瘘、内膜血管瘤等等。3、是医源性的疾病，放避孕环以后、服用激素类的避孕药、性激素、宫颈电烙、抗凝剂、抗纤溶药、杀菌剂等，都可以造成一些异常的出血。 功血的治疗 无排卵型内分泌治疗应该有效的，主要是指补充孕激素。假如补充孕激素无效甚至应该怀疑功血的诊断，进行继续检查有没有潜在的器质性毛病，那么手术治疗包括 : 诊刮 , 和子宫切除术。子宫切除术只是个别的需要做。 有排卵型功血，其中的特发性月经过多的治疗是针对子宫内膜的局部，是通过药物或者子宫内膜切除术，经间出血的治疗主要是针对黄体功能选择药物治疗。 （ 1 ）无排卵功血的治疗 无排卵功血的治疗在出血期需要止血。 止血的措施有内分泌的药物、止血药物，以及手术。内分泌药物传统分成三种。 1 ）内膜脱落法，是指用孕激素； 2 ）内膜生长法，是指大剂量的雌激素 3 ）内膜萎缩法是指大剂量合成高效的孕激素。那么近年来国外采用大剂量的口服避孕药来止血，一般的止血药在无排卵功血是一种辅助性的治疗，可以在孕激素撤退出血的时候用。 诊断性刮宫止血是肯定有效，同时还可以做内膜的检查排除恶变，还可以了解宫腔的大小、有没有不平。那么对于病程长、已婚育龄期或者是绝经过渡期的患者应该常规使用。但是未婚的患者或者近期已经刮宫是阴性者，不必反复刮宫。 1. 孕激素内膜脱落止血法 前面提过，无排卵 “ 功血 ” 的病理基础是缺乏孕激素，因此用孕激素使子宫内膜转为分泌期，停药后发生撤退性出血，如同一次排卵月经。当陈旧的内膜脱落完全，新的内膜覆盖了创面，出血便会停止。 常用黄体酮（ 20mg 肌肉注射，每日一次，连用 3-5 天。为预防撤退出血过多，在用黄体酮的同时，可合用丙酸睾丸酮每次 25-50mg 。）也可用其它孕激素（如：安宫黄体酮 8mg / 日 x 7-10 天；炔诺酮 ( 妇康片 ) 5mg / 日 x 7-10 天； 甲地孕酮 ( 妇宁片 ) 8 mg / 日 x 7-10 天。）停药后多在 1-3 天内发生撤药性内膜脱落出血，有时出血量较多，一般持续 7-10 天，若出血多可辅用其它止血剂。 用孕激素内膜脱落止血法要注意的几个问题： 有时这样一次撤退出血可使血色素下降 20-30 克 / 升，故此种方法只适合用于贫血不严重的患者，特别是那种长期淋漓不止但出血量并不多的病例。对严重贫血者不宜用。 一定告诉患者，停药后会发生撤退出血，出血量有时会多于月经量，这是预料之中的。患者知情后就会减少不必要的恐慌和乱投医，也会避免反复发生医源性的异常出血。 撤退出血一般持续 7-10 天，若超过上述时间仍不能止血，应进一步排除其它出血原因。必要时应进行阴道检查或诊刮除外器质性病变。 此法适用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期。 2. 雌激素内膜生长止血法 该止血方法的原理是用雌激素使子宫内膜生长，修复创面从而能较迅速止血。 常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次剂量 2-4mg 肌肉注射， 根据出血情况每 6-8 小时重复一次，直至血止。也可用相应剂量的其它雌激素制剂，如：口服结合雌激素 2.5-5.0mg/ q8h 或戊酸雌二醇 4-6 mg / q8h 至出血停止。） 一般 1 3 天血止。血止后 2 3 天开始将雌激素逐步减量，每次约减前次剂量的三分之一，每次减量维持 2 3 天，减量过快会引起再次出血。 当减至每日雌二醇 1-2mg 的剂量或相当于此剂量时可以此维持，直至贫血得到明显纠正后再用黄体酮和丙酸睾丸酮撤退，用法同上述孕激素内膜脱落法。 应用雌激素内膜生长止血法要注意的几个问题： 适用于出血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。 主要用于青春期 “ 功血 ” ，一般不用于围绝经期 “ 功血 ” 。 止血同时注意纠正贫血，必要时需要输血或加用及其它辅助止血药物。 3.应用内膜萎缩法止血此法的止血原理为大剂量的合成孕激素或雌、孕激素制剂通过抑制垂体分泌促性腺激素进而抑制卵巢分泌雌激素，内源雌激素的降低使子宫内膜萎缩达到出血迅速减少或停止 (1-3,) 。 合成孕激素制剂：了解一下常用的药物（左旋 18 甲 2 mg/ 日，炔诺酮（妇康） 2.5-5mg/ 日，醋酸甲地孕酮 4-8mg/ 日，安宫黄体酮 10-30mg/ 日） 一般用药后 1 3 天血止或明显减少。血止后可逐渐减量维持。连续用 21 天左右，在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常后，可停药撤血。 雌、孕激素制剂：口服避孕药 任何可得到的口服避孕药制剂均可。每日 2-3 片，通常在用药后 1 3 天血止或明显减少。血止一周后逐渐减量至每日 1 片，维持 21 天左右，在此期间积极纠正贫血。待血色素回升接近正常，可停药撤血。 应用内膜萎缩法止血要注意的几个问题 ： 血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于 60-70g/L 。急需迅速止血又不适合刮宫者。 用于任何年龄的妇女，包括青春期，生育期和围绝经期无排卵 “ 功血 ” 的止血。 用合成孕激素制剂时若有突破性出血可配伍小剂量雌激素，如结合雌激素 0.625mg/ 日或戊酸雌二醇 1mg/ 日。 功血疗效的判定，这是比较长期的观察，那激素治疗使月经正常那是人为的，停药 2 、 3 个月还有药物的影响，所以关键是停药 3 个月以后的月经情况，这个复发率是很高的，所以说治愈的判断还是应该慎重。 （ 2 ）有排卵功血的治疗 有排卵功血的治疗根据病人的要求，如果是没有避孕要求，或者是不愿意用避孕药物的，那么可以在周期的第一到第五天，用抗纤溶药氨甲环酸（商品名就是妥塞敏） 一天用 1 克 2-3 次，它可以减少月经量的失血量的 40-50% 。对于有避孕要求的，可以采用内膜萎缩疗法。那么可以用左诀诺孕酮周期 D5-26 ，这样可以减少月经量的 30% 。那么有一种是左诀诺孕酮的宫内释放系统 ( 也就是曼月乐 ) 。它是在这个子宫的局部释放左诀诺孕酮 20 g/d ，上了这个宫内环以后呢，它的有效期是 5 年。月经量可以减少 70-90% ，它的作用是局部的，对全身的影响小，取出来以后一个月作用消失，它的副反应就是开始放的 6 个月之内可能有突破出血，乳房胀痛。 止血药物还有些其他的药物，像维生素 K 啊等等，这些止血药物是作为月经多的那个辅助药物，可以口服、肌肉注射或者静脉点滴。 （ 3 ）止血药的选择 正常子宫出血是由于黄体退化孕酮水平降低，那么孕酮水平降低引起子宫内膜局部的炎症反应，白血球的浸润以及组织型的纤溶酶激活物的增加激活了纤溶酶，纤溶酶又激活了内膜局部的基质金属蛋白酶，这个基质金属蛋白酶 MMP 就是造成内膜崩解的这个酶，那么正常的月经子宫出血本身的就有血纤溶的激活，在月经过多的病人里头呢，就有纤溶拮抗剂，因此用这些抗纤溶的药应该是有效的。 （ 4 ）经间出血的处理 对于围排卵期的出血，我们就用一些止血药物，一般止血药物，因为量很少，它也有时候自己也可以停止，不是每个月都有，所以一般就用一些止血药物就够了，月经前的出血，也就是黄体期的出血，我们可以在出血前补充孕激素或者用 hCG ，或者是早卵泡期用克罗米酚来改善卵泡发育以及以后的黄体功能。月经期长 : 也是卵泡期的出血，可以在周期的 5 7 天用小剂量的雌激素帮助修复，或者用克罗米酚促卵泡正常发育，或者是前一个周期的黄体期用孕激素促使内膜脱落。 有排卵功血的预后呢，它的病情是有自然波动的，所以只要除外了器质性病以后可以间断的治疗或者是间断的观察。 无排卵的好发年龄是青春期 , 绝经过渡期，它的病因是卵巢轴的异常，病理生理的变化是孕酮的缺乏，月经的模式是完全不规则的，那么治疗就是应该用孕激素。有排卵型功血里头，月经过多的，有排卵型功血多见于育龄期妇女，月经过多的病因是子宫内膜的局部异常，主要是纤溶亢进以及不同的 PG 之间的失衡，它的出血模式呢只是一个量多，而月经周期是规则的，它也可以有痛经，可以有经前紧张症，它的鉴别诊断的重点呢是肌瘤 , 肌腺症 , 息肉 , 甲低 , 血液病，它的治疗呢药物治疗有抗纤溶药 , NSAID ，也可以用内膜切除术。经间出血它的病因是排卵功能轻微异常，病理生理变化可以是稀发排卵 ,LPD, 内膜脱落或者萎缩不全 , 或者是修复不良，它是一个规则的周期，可以在围排卵期 , 经前 , 或者经后点滴的出血，可有伴有痛经 ,PMS 。那么它要鉴别的重点呢是生殖道的轻度的炎症 , 息肉 , IUD 。治疗的选择应该是孕激素 CC ， HCG 。