一例哮喘患者应用胸腺肽病例讨论1.doc

一例哮喘患者应用胸腺肽病例讨论患者基本情况：患者（662991）青年女性，29岁，体重53kg，身高165cm,体重指数19.47kg/m2。主诉：咳嗽、咳痰伴喘息1周。现病史：该患缘于10年前出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，偶为黄色，量多，易咳出，同时伴喘息，多于接触粉尘、冷空气等有关，可自行缓解。1天前于吉林大学第三医院行支气管舒张实验后诊断为“支气管哮喘”，今为求进一步诊治入我院。入院查体：胸廓对称，双肺呼吸运动度对称，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音弱，可闻及散在干啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：支气管舒张实验（吉林大学第三医院2012-1-30）（+）。既往病史：过敏性鼻炎4个月，经治疗后（具体方案不明），未愈。食物、药物过敏史：无家族遗传病史：无临床诊断：肺部感染支气管哮喘（中度）急性发作期血常规相关指标 指标日期WBC数(109/L)NEUT(%)嗜酸性粒细胞百分比(%)嗜酸性粒细胞计数（109/L）2.110.651.88.50.9用药记录药物名称1.312.12.22.32.42.52.6抗感染莫西沙星化痰氨溴索乙酰半胱氨酸止咳复方甲氧那明胶囊平喘布地奈德复方异丙托溴铵孟鲁司特钠布地奈德福莫特罗粉吸入剂出院带药提高免疫力胸腺肽（北京赛生）治疗鼻炎氟替卡松鼻喷雾剂病程记录日 期病程记录2012-1-31（第1天）主诉：咳嗽、咳痰伴喘息10年，加重1周。现病史：该患缘于10年前出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，偶为黄色，量多，同时伴喘息，多于接触粉尘、冷空气等有关，可自行缓解。1天前于吉林大学第三医院行支气管舒张实验后诊断为“支气管哮喘”，今为求进一步诊治入我院。查体：胸廓对称，双肺呼吸运动度对称，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音弱，可闻及散在干啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：支气管舒张实验（吉林大学第三医院2012-1-30）（+）。处置：1. 氨溴索注射液 60mg 静点 bid0.9%氯化钠注射液 100ml 静点 bid2. 盐酸莫西沙星注射液 0.4g 静点 qd3. 吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 bid0.9%氯化钠注射液 2ml 雾化吸入 bid4. 吸入用复方异丙托溴铵 2.5ml 雾化吸入 bid0.9%氯化钠注射液 2ml 雾化吸入 bid5. 孟鲁司特钠片 10mg 口服 qd6. 复方甲氧那明胶囊 25mg 口服 tid7. 胸腺肽注射液（北京赛生）240mg 静点 qd0.9%氯化钠注射液 250ml 静点 qd2012-2-1（第2天）主诉：患者仍有咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量多，偶有呼吸困难，余无异常。饮食睡眠尚可，大小便如常。查体：胸廓对称，双肺呼吸运动度对称，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音弱，可闻及散在干啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞总数10.6109/L，嗜酸性粒细胞百分比8.5%，嗜酸性粒细胞计数0.90109/L，血红蛋白含量155g/L，血小板分布宽度16.7%。血生化：纤维结合蛋白163mg/L，乳酸脱氢酶250U/L，尿酸56umol/L，磷2.43mmol/L。免疫常规：乙肝病毒表面抗体：333.09mIU/ml，乙肝病毒核心抗体3.440。尿常规检查：尿酮体(KET)+-(0.5)mmol/l，潜血(BLD)+(Ca80)cells/ul，白细胞计数(WBC)41.6/ul，白细胞(*WBC)7.5/HPF，红细胞计数(RBC)55.60/ul，红细胞(*RBC)10.0/HPF，上皮细胞计数(EC)39.2/ul，上皮细胞(*EC)7.1/HPF。肺CT：两侧胸廓对称，纵隔居中，两肺纹理增多，气管、主支气管及各叶支气管通畅，两肺内未见异常密度影。纵隔内未见显著增大淋巴结，双侧胸膜腔未见异常改变。诊断提示：两肺纹理增多。临床诊断：肺部感染、支气管哮喘（中度）急性加重期。2012-2-2(第3天)主诉：咳嗽较前有所减轻，仍有咳痰，痰为白色粘痰，偶有呼吸困难，余无异常。查体：胸廓对称，双肺呼吸运动度对称，叩诊双肺清音，听诊双肺呼吸音弱，可闻及散在干啰音，未闻及胸膜摩擦音。辅助检查：痰脱落细胞：未见恶性细胞。处置：乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg 冲服 bid2012-2-3（第4天）主诉：咳嗽、咳痰较前有所减轻，痰为白色粘液痰，易咳出，呼吸困难有所好转。自述鼻塞，流黄鼻涕，鼻分泌物有血丝，余无异常。耳鼻喉科会诊意见：过敏性鼻炎，予以氟替卡松鼻喷雾剂。辅助检查：痰培养：未培养出念珠菌。鼻窦CT：双侧上颌窦、左侧筛窦内见软组织密度影，蝶窦右侧额窦及右侧筛窦粘膜增厚，窦壁骨质未见破坏，余副鼻窦腔充气良好，内未见异常密度影。双侧下鼻甲及左侧中鼻甲肥大，右侧窦口鼻道复合体见软组织影，鼻中隔向右弯凸。诊断提示：双侧上颌窦、左侧筛窦炎症，蝶窦右侧额窦及右侧筛窦粘膜增厚。双侧下鼻甲及左侧中鼻甲肥大，鼻中隔向右弯凸。右侧窦口鼻道复合体改变，请结合临床。处置：氟替卡松鼻喷雾剂 2喷 喷鼻 bid2012-2-4（第5天）主诉：患者一般状态较好，咳嗽、咳痰较前有所减轻，痰为白色粘液痰，易咳出，呼吸困难有所好转。自述鼻塞，流黄鼻涕，鼻分泌物有血丝，余无异常。2012-2-5（第6天）主诉：患者一般状态较好，咳嗽、咳痰较前有所减轻，痰为白色泡沫痰，无呼吸困难。查体：胸廓对称，双肺呼吸运动度对称，叩诊双肺清音，可闻及少许干啰音，未闻及胸膜摩擦音。2012-2-6（第7天）主诉：无咳嗽、咳痰、喘息，无呼吸困难。查体：患者一般状态良好，未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。处置：今日出院。出院带药：布地奈德福莫特罗粉吸入剂 1吸 吸入 bid谈论问题：1. 临床如何评价胸腺肽的疗效？胸腺肽用量是否合理？2. 患者出院后是否应继续使用胸腺肽治疗？3. 该患者哮喘治疗方案是否合理？4. 该患是否有使用莫西沙星抗感染治疗指征？