神经精神病笔记.doc

神经系统定位诊断定位诊断的概念通过病史和神经系统体检，得出神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖和生理，推断病变的部位。定性诊断神经系统检查辅助检查：CT、MR、fMRI、SPECT、PET、CSF、EEG、EMGNS损害出现症状：精神运动、感觉、自主神经、反射。感觉障碍的定位诊断特殊感觉 嗅、视、听、味一般感觉浅感觉：痛、温、触（轻）深感觉：关节位置觉、振动觉复合觉：实体、图形、两点辨别、重量觉痛、温觉传导路：皮肤痛、温觉感受器Lissauers 束脊髓后角脊髓丘脑侧束丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区深感觉传导路肌腱、关节位置觉、震动觉、精细触压觉薄束（T7以下）楔束（T6以上）薄束核、楔束核内侧丘系丘脑腹后外侧核大脑皮质感觉区深、浅感觉传导通路的特点共同点：均为三级神经元、在第二级交叉不同点：第二级神经元位置不同，在脊髓中排列不同感觉障碍的性质减退消失过敏：（轻刺激即很痛）异常：（无外因之觉，如麻木）倒错：（触觉 痛；痛 痒）感觉障碍分布形式：周围型、节段型、传导束型、脑干型、内囊型、皮质型。周围神经颅神经 12对脊神经 31对内脏神经周围神经损伤感觉障碍形式末梢型： 肢体远端、对称、手套、袜套型（糖尿病性周围神经病）神经丛型：广泛、多条神经干受损（前斜角肌综合征）神经干型：局限、单根神经、条块状（腕管综合征、正中N、尺N、腓总N）节段型感觉障碍皮节的概念 后根传入纤维分布于皮肤的特定节段区每个周围神经均由邻近几个节段神经根的纤维组成在周围神经的末端，一个后根的传入纤维重新组合，分布于皮肤的特定节段区感觉障碍的定位诊断上臂外侧C5乳头平面-T5脐平面-T10小腿外侧-L5肛门周围-S5节段型感觉障碍形式v后根：环形、条带状v后角：浅感觉障碍，深感觉保留v前连合：双侧浅感觉分离传导束型感觉障碍形式v受损平面以下感觉缺损 如后索损害：深感觉障碍 如脊丘束受损：浅感觉障碍皮质型感觉障碍形式偏身感觉障碍单肢感觉障碍特点1.深、浅感觉损害不一致2.皮层觉深感觉浅感觉运动系统损害v 锥体系v 锥体外系v 小脑系v 下运动神经元上、下运动神经元的概念上运动神经元锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）下运动神经元脊髓前角细胞、脊神经、脑干颅神经运动核、颅神经上、下运动神经元瘫痪的比较 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪大脑皮质、锥体束 颅N核、脊髓前角、运动神经根痉挛性瘫痪 迟缓性瘫痪瘫痪范围广 局限（单个或几块肌肉）无明显肌萎缩 肌萎缩反射亢进 反射减弱、消失Babinski sign (+) Babinski sign (-)无纤颤、束颤 纤颤、束颤运动障碍的范围与定位瘫痪程度： 0-5级瘫痪范围：单瘫、截瘫、偏瘫、四肢瘫、交叉瘫。瘫痪部位：上、下运动神经元瘫 不同部位损害的定位诊断膈N（C3-5）支配同侧膈肌刺激：呃逆麻痹：呼吸困难单侧损害：肝脾抬高双侧损害：呼吸困难桡N（C5-T1）支配腕、肘、指所有伸肌“垂腕”手背桡侧两个半手指感觉三头肌、桡骨膜反射正中N（C6-T1）支配桡侧腕屈肌、旋前肌、对掌肌不能对掌握拳时3-5指可屈曲，食指及拇指不能。“枪形手”大鱼际肌萎缩，“猿手”桡侧3个半手指皮肤感觉障碍尺N（C8-T1）无名指、小指掌指关节背伸、指间关节半屈曲骨间肌,小鱼际萎缩，“爪型手” 尺侧一个半指感觉坐骨N（L4-S3）屈膝不能足不能跖屈小腿后面、足外侧缘、足底感觉营养障碍、踝跖反射腓总N（L4-S3）足不能背屈，不能外翻马蹄内翻畸形，跨阈步态足背和小腿外侧感觉脊髓损害的定位诊断脑向下的延伸中枢神经系统的一部分灰质(神经细胞)白质(上、下传导束)脊髓的功能： 沟通周围器官与脑的联系神经系统初级反射的中枢运动障碍v前角损害v锥体束损害v前角+锥体束前角损害相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪无感觉障碍肌萎缩、肌束颤动常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束损害损害平面以下的上运动神经元瘫痪常见于原发性侧索硬化前角+锥体束损害v上、下神经元同时受损v 肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+）v常见于肌萎缩侧索硬化感觉障碍v后角损害v后索损害v前连合后角损害同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离性感觉障碍）疼痛不明显见于脊髓空洞症后索损害损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退感觉性共济失调、腱反射减低或消失 见于脊髓痨前连合损害两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（浅感觉分离）见于脊髓空洞症、髓内肿瘤脊髓半切综合征（Brown-Sequard）常见于脊髓肿瘤早期、子弹、刀伤损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪同侧深感觉缺失对侧痛、温觉障碍同侧肢体血管舒缩功能障碍脊髓横贯性损害损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪深、浅感觉缺失脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）大、小便障碍血管舒缩异常、出汗消失脊髓休克期：迟缓性瘫痪、肌张力减低、腱反射减弱或消失、可无病理征、尿潴留（无张力性膀胱）恢复期（34w）：上运动神经元瘫痪：肌张力高、腱反射亢进、病理征阳性、痉挛性膀胱）脊髓损害纵定位：高颈段、颈膨大、胸段、腰膨大、圆锥、马尾高颈段（C1-4）四肢上运动瘫损害平面以下深、浅感觉障碍大小便障碍，四肢、躯干无汗隔神经麻痹:C35面部感觉障碍后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）高热Lhermitte 征颈膨大（C5-T1）上肢：下运动神经元瘫下肢：上运动神经元瘫病灶平面以下各种感觉障碍括约肌功能障碍Horner 征 C8T1胸段 (T3-12)上肢正常，下肢上运动神经元瘫痪束带感病灶平面以下各种感觉障碍腹壁反射消失Beevor征（T8以下，T11以上）腰膨大 (L1-S2)下肢下运动神经元瘫痪腹股沟区、大腿根痛或感觉减退会阴部感觉减退阳痿、大小便障碍圆锥(S3-5、Co1)：不出现双下肢瘫鞍区感觉障碍阳痿，大小便障碍根性痛少见马尾：根痛感觉障碍损害不对称大小便障碍不明显脑干（brain stem）v纵分三部分：中脑、桥脑、延髓v横分三部分：基底、中央、被盖（腹侧背侧）v 重要核团中脑：动眼N核、滑车N核、红核、黑质、上、下丘桥脑:三叉、外展、面、听N核延髓：舌咽、迷走、副、舌下N核、橄榄核、薄束核、楔束核，上、下行传导束路，网状结构颅神经I 嗅N： 纯感觉II 视N： 纯感觉III 动眼N：混合IV 滑车： 纯运动 V 三叉： 混合 VI 外展： 纯运动VII 面： 混合VIII 听： 特躯感觉IX 舌咽： 混合性X 迷走： 混合性 XII 舌下： 纯运动颅神经名称 组成核团 进出颅通道 大脑 1嗅 筛孔 2视 视神经孔 中脑 3动眼 动眼神经核动眼神经副交感核（EW） 眶上裂 4滑车 滑车神经核 眶上裂桥脑 5三叉 三叉神经运动核 V1眶上裂三叉神经中脑核 V2圆孔三叉神经感觉主核三叉神经脊束核 V3卵圆孔6外展 外展神经核 眶上裂7面 上涎核面神经核孤束核 内听道面神经管茎乳孔三叉神经脊束核 I嗅神经v嗅黏膜-嗅丝-嗅球-嗅束-颞叶沟回v毁坏症状v刺激症状III动眼N、 IV 滑车、 VI外展动眼N由动眼N核及动眼N副交感核（EW）发出支配上、下、内直肌瞳孔括约肌损害后眼球向外下、复视、瞳孔扩大滑车N支配上斜肌损伤后眼球向外下不能外展N支配外直肌损伤后眼球不能外展、复视眼交感神经支配下丘脑 脑干 C8、T1侧角 颈交感干 颈上N节 包绕颈内动脉 随三叉N眼支入眶支配提上睑肌、瞳孔扩大肌、球后平滑肌（Muller）同侧面部汗腺、血管Horners征上睑下垂瞳孔缩小眼球内陷面部潮红、无汗瞳孔对光反射通路光线-视网膜-视神经-视交叉-中脑顶盖前区-双侧EW核 -沿动眼N至双侧瞳孔括约肌涉及视N和动眼N 眼肌麻痹周围型：单/多根N炎、重症肌无力核型：脑干病变，多合并面N、三叉N、锥体束损害分离性眼肌麻痹：动眼N核选择性损害，脑干炎核上型核间型核上型眼肌麻痹两眼联合运动障碍不能协同侧视及上、下视随意协同中枢额中回后部垂直运动中枢中脑四叠体（上丘）水平侧视中枢桥脑（外展旁核）核间型眼肌麻痹内侧纵束病变连接一侧的外直肌和对侧的内直肌眼球震颤V三叉N分三支V1、 V2、 V3面部感觉咬肌、颞肌损伤后面部感觉障碍、角膜反射消失、咀嚼肌无力、下颌偏斜角膜反射（反射弧）三叉N痛VII 面N组面肌（额肌、皱眉肌、眼轮匝肌）下组面肌（提口角肌、颊肌、口轮匝肌）舌前2/3味觉面N核上1/3由双侧皮质脑干束支配；下2/3由对侧皮质脑干束支配面N炎周围型面瘫和中枢性面瘫中枢性面瘫：对侧下组瘫：鼻唇沟浅，口角向健侧歪斜，而额纹对称，闭眼正常。周围型面瘫：同侧上、下组瘫：额纹消失，闭眼露白，鼓腮漏气，鼻唇沟浅，口角向健侧歪斜VIII 听N耳蜗核簇、前庭核蔟损伤后听力下降、耳鸣眩晕、眼球震颤共济失调（站立不稳、倾倒）IX 舌咽N、X 迷走N咽部运动、感觉咽反射损伤后吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、舌后1/3味觉减退真性球麻痹和假性球麻痹真性球麻痹和假性球麻痹假性 真性部位 双侧皮质脑干束 颅N核、周围N舌肌萎缩束颤 无 有咽反射 亢进 消失脑干反射 亢进 无强哭强 有 无XI 副N支配胸锁乳突肌、斜方肌损伤后转颈、耸肩无力XII 舌下N 支配舌肌受对侧皮质脑干束支配损伤后伸舌偏斜舌肌萎缩、纤颤中枢性、周围性瘫痪脑干内重要传导束路锥体束（皮质脑干束、皮质脊髓束）上行感觉传导束（内侧丘系、三叉丘系、脊丘系、外侧丘系）内侧纵束脑干损伤特点交叉性交叉性运动障碍同侧颅N核同侧颅N瘫痪同侧锥体束对侧肢体偏瘫交叉性感觉障碍同侧三叉脊束核同侧面部痛温、觉障碍同侧脊丘系对侧肢体痛、温觉障碍关键看束路交叉的部位高低脑干网状结构位于脑干内部中央的神经元胞体、树突及轴突组成的结构与上、下传导束及脑神经核团之间有广泛的突触联系有长的升降支到间脑、大脑、小脑、脊髓，有短的侧支到邻近核团上行网状激活系统：网状结构-丘脑-非特异投射-大脑皮质-维持兴奋、清醒下行网状抑制、易化系统呼吸、心血管中枢网状结构损害嗜睡、昏迷（上行网状激活系统）去大脑强直（下行网状易化/抑制系统）中枢性呼吸/循环衰竭（呼吸、心血管中枢）植物神经功能障碍（下行交感纤维）Millard-Gubler 综合症Weber 综合征（中脑腹侧综合征） 中脑大脑脚病变同侧动眼N麻痹对侧中枢性面、舌瘫对侧肢体偏瘫（锥体束）Millard-Gubler 综合症桥脑腹外侧损害同侧周围性面瘫（面N）同侧外展N麻痹（外展N）对侧中枢性舌瘫和偏瘫（锥体束）对侧偏瘫（锥体束）对侧痛温觉消失（脊髓丘脑侧束）Wallenberg 综合征（延髓背外侧综合征）小脑后下动脉血栓形成同侧面部痛、温觉消失（三叉脊束核）对侧肢体痛、温觉障碍（脊丘束）眼球震颤、眩晕（前庭核）球麻痹（疑核）病侧共济失调（小脑下脚）Horner征（网状结构交感下行）小脑 cerebellum 功能身体平衡：古小脑，绒球小结叶，前庭小脑调节肌张力：旧小脑，部分小脑半球，网状结构抑制功能共济运动：新小脑，小脑半球，红核脊髓 束 小脑损害的特征v共济失调 ataxia 动作不准确，不协调，不流利，如指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验不能完成，精细和复杂动作笨拙，小脑语言，写字过大。v肌张力降低 v平衡障碍Romberg征阳性，直线行走不能完成，醉酒步态。v眼球震颤v联带运动消失 常见共济失调鉴别v感觉性：深感觉所致，多累及下肢，站立不稳，视力能改善。如后索病变、亚联。v小脑性：半球所致以肢体为主，蚓部躯干为主，肌张力低，视力不能纠正。v前庭性：平衡障碍，步行不能，易向一侧倾斜，有前庭症状。肢体共济失调不明显，见于耳部疾病。v大脑性：额、颞、顶病变所致，躯干共济失调为主。有其他皮质症状。基底节和锥体外系 basal ganglia and extrapyramidal systemv锥体外系：在运动系统中除锥体系以外的所有传导束和神经核。v基底节：位于侧脑室与脑岛之间，包括尾、豆和屏状核、杏仁核。结构特点v多神经元、多回路结构v与其他运动结构广泛联系v不直接支配下运动神经元生理功能v维持和调节肌张力v控制姿势反射（如翻正反射）v维持半自主、刻板、反射性运动（如行走时的联带运动）损害的表现v肌张力变化v不自主运动(静止性震颤、舞蹈动作、手足徐动、扭转痉挛、对侧偏身投掷运动、抽动症)v联带运动障碍 双臂摆动消失归纳为两类综合征：肌张力增高运动减少,如PD肌张力减低运动过多,如舞蹈病锥体外系损害定位v 苍白球-黑质损害肌张力增高运动减少v 壳核、尾状核损害肌张力减低运动过多v 丘脑底核损害对侧偏身投掷运动v 齿状核和下橄榄核肌阵挛锥体系和锥外系综合征鉴别锥体系 锥体外系肌张力 折刀样 铅管样不自主运动 无 有腱反射 （+） （+）Babinski （+） （-）自主运动 瘫痪 无瘫内囊（internal capsule）概念位于丘脑、尾状核与豆状核之间的白质纤维，在水平切面上呈顶尖向内的“”形分为三部分内囊损害的特征v完全损害：三偏综合征v 病灶对侧偏瘫、中枢性面舌瘫（锥体束）v 对侧偏身感觉消失（丘脑上辐射）v 对侧视野同向偏盲（视辐射）v选择性损害v膝部和后肢前部：v对侧中枢性面舌瘫、v上肢为主的瘫痪，感觉损害轻。v后肢后部：v对侧偏身感觉消失、v对侧视 野同向偏盲、v对侧偏身共济失调，偏瘫轻v双侧损害假性球麻痹、强哭、强笑大脑皮质 cerebral cortex解剖（灰质+白质） 大脑灰质神经细胞从皮层向髓质分6层：分子层、外颗粒层、锥体细胞层、多形层、节细胞层、内 颗 粒 层白质组成联合纤维：同一半球内长纤维：大脑各叶间短纤维：相邻脑回间连合纤维：左右半球间胼胝体前连合投射纤维：皮质与下位中枢间往返纤维内囊额叶损害特征(1)前额叶：出现精神症状，以意志、智能、行为障碍为主。(2)中央前回：刺激性 ：对侧运动性癫痫破坏性 ：对侧瘫痪和中枢性面舌瘫。(3)额中回后部：两眼同向侧视障碍（4）额下回后部：运动性失语（Broca）（5）旁中央小叶：尿失禁（6）传导束额桥小脑束 共济失调齿状核、红核丘脑皮质束顶叶损害特征中央后回刺激性病变：感觉性癫痫，对侧肢体发作性 感觉异常破坏性病变：对侧偏身感觉障碍，肢体远端重， 主要损害位置觉、图形觉、实体觉优势半球缘上回：失用症优势半球角回：失读、失写角回+颞枕交界区：Gerstmann syn(手指失认、左右失定向、失写、失计算)非优势半球角回+缘上回偏身萎缩、体象障碍其他对侧视野偏盲或1/4象限盲颞叶损害特征颞叶前部（海马、钩回）刺激性病变：颞叶癫痫，精神运动性发作；钩回发作：幻嗅破坏性病变：记忆障碍为主的精神症状，性格、情绪改变颞上回后部感觉性失语平衡区刺激：眩晕性癫痫颞中回后部：失时间记忆力、失音乐感知力颞下回后部：命名性失语颞叶深部：上1/4象限盲颞桥小脑束：共济失调枕叶损害特征距状裂两侧 + 视皮层 刺激性：幻视、闪光、暗点、黑朦 破坏性：视野缺损，病灶对侧视野同 向偏盲，黄斑回避楔叶：对侧同向下1/4象限盲舌状回：对侧同向上1/4象限盲 双侧视皮层：两眼失明，瞳孔光反射正常，称皮层盲视觉心理区： 刺激性：幻视 破坏性：丧失辨别物体大小、形状、颜色能力、视物变形、视物陌生、失读。 边缘系统概念由海马、海马回、钩回、杏仁核、扣带回、脑岛、透明隔、穹隆回峡、嗅区、眶回组成联系广泛边缘系统功能嗅觉情绪记忆性行为植物神经躯体运动脊 髓 病 变Disease of the spinal cord一、脊髓节段脊髓发出31对脊神经脊髓有31个节段肌节：运动节段皮节：皮肤节段二、脊髓血供椎 动 脉 脊髓前动脉：供应脊髓横断面前2/3；脊髓后动脉：供应脊髓横断面后1/3甲状腺动脉肋 间动 脉 根前动脉：供应脊髓横断面前2/3表面腰 动 脉 根动脉髂 腰动 脉 根后动脉：供应脊髓横断面后1/3表面骶 动 脉三、临床表现运动障碍：前角、皮质脊髓侧束受损感觉障碍：后角、脊髓丘脑侧束、后索受损自主神经功能障碍：膀胱、直肠括约肌功能障碍四、脊髓病变定位与定性诊断后 角 脊髓空洞症前 角 脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥 体 束 原发性侧束硬化症后 索 脊髓痨白质前连合 脊髓空洞症锥体束+后索 亚急性联合变性前角+锥体束 肌萎缩侧索硬化症脊髓半切 肿瘤、外伤横贯性损害 急性脊髓炎、外伤急 性 脊 髓 炎Acute myelitis一、病因：病因不明病毒感染：呼吸道、发热、腹泻、带状庖疹等。自身免疫：神经组织未分离出病毒,脑脊液未检出病毒抗体中毒过敏二、病理上胸段脊髓横贯性损害，炎性改变。三、临床表现青壮年多见急性起病前驱症状：发热、流涕、腰背痛、周身不适，症状在数小时至3天内加重。(一)运动障碍: 截瘫 急性期脊髓休克症状； 数周后上运动神经元性瘫痪。(二)感觉障碍：损害平面以下各种感觉消失 损害平面上缘：感觉过敏带； 损害平面以下：后索、脊髓丘脑侧束损害(三)植物神经功能障碍：大小便失禁上升性脊髓炎(acute ascending myelitis)： 1.急性起病 2.病变在12天甚至数小时上升到延髓 3.瘫痪肌群由下肢 上肢 咽部 4.吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪、甚至死亡。脱髓鞘性脊髓炎(demyelinative myelitis): 1.亚急性起病 2.前驱症状不明显 3.疾病进展可持续13周或更长时间 4.一侧或双侧麻木感从骶段向足部、股前部或躯干扩展 5.受累部位无力及下肢瘫痪 6.膀胱受累；躯干出现感觉平面四、辅助检查腰椎穿刺：脑脊液压力多正常，细胞数在10100个/mm3，蛋白40430mg/dl。电生理检查：视觉诱发电位正常；下肢体感诱发电位可阴性或波幅明显降低；运动诱发电位异常，可作为判断疗效及预后指标；肌电图呈失神经支配改变。脊髓MRI：脊髓局部增粗，病变节段髓内斑点状或片状T2W高信号病变。五、诊断青壮年急性起病迅速出现上胸段脊髓横贯性损害腰穿脑脊液呈炎性改变脊髓MRI示上胸段脊髓病变除外其他病六、鉴别诊断一)格林巴利综合征 1.急性起病 2.四肢对称性驰缓性瘫痪 3.四肢末稍型感觉障碍 4.脑脊液呈蛋白细胞分离 5.运动神经传导速度减慢 6.无大小便功能障碍(二)脊髓前动脉血栓形成 1.急性起病，剧烈疼痛 2.双下肢驰缓性瘫痪 3.传导束性感觉障碍 4.痛温觉缺失而深感觉存在 5.脊髓血管造影见动脉闭塞(三)脊髓肿瘤 1.慢性起病，进行性加重 2.脊髓半切或全切损害表现 3.脑脊液蛋白增高 4.椎管造影示梗阻 5.脊髓MRI示脊髓肿瘤七、治疗(一)药物治疗 1.皮质类固醇激素：大剂量甲基强的松龙冲击；地塞米松；疗程10天左右。后改强的松口服。 2.免疫球蛋白：0.4/kg/d，连用35天。 3.抗生素：防治泌尿道或呼吸道感染 4.维生素B族 5.a甲基酪氨酸：对抗酪氨酸羟化酶，减少去甲肾上腺素合成，预防脊髓出血性坏死的发生。(二)护理 1.预防坠积性肺炎：翻身、拍背 2.预防褥疮：置气圈、皮肤干燥 3.防烫伤：禁用热水袋 4.留置导尿：预防尿路感染 5.置胃管：高位脊髓炎致吞咽困难 6.防止肢体痉挛及关节挛缩：保持肢体功能位(三)康复治疗八、预后无合并症：36月可恢复合并褥疮、肺或泌尿系感染：有后遗症上升性脊髓炎：可死于呼吸循环衰竭肢体完全瘫痪且发病6个月后EMG失神经改变MRI示脊髓弥漫性损害或节段多于10个下肢MEP无电反应脊髓空洞症syringomyelia临床表现(一)感觉障碍 1.冷、热、疼痛刺激无反应 2.自发性疼痛、麻木、蚁走感 3.痛温觉消失而触觉和深感觉保留(二)运动障碍：可累及前角或锥体束(三)植物神经功能障碍：Charcot关节、 Morvan征(四)脊髓MRI：可见脊髓空洞形成运动神经元病motor neuron disease 诊断1.中年缓慢起病，男性多见2.有上、下运动神经元损害的症状和体征3.无感觉障碍4.肌电图示神经元性损害5.除外其他病脑血管疾病Cerebrovascular Diseases，CVD本课目的：了解急性脑血管疾病的病因和分类、诊断要点，掌握急性脑血管疾病的临床表现和治疗。重点：缺血性脑血管疾病和出血性脑血管疾病分类的概念，脑血栓形成和脑出血的临床表现、诊断和治疗。分类时间分类： 急性 慢性病情严重程度： 小卒中 大卒中 静息性卒中病理性质： 缺血性卒中 出血性卒中急性脑血管病的分类病因血管壁病变心脏病和血液动力学改变血液成分和血液流变学改变其他危险因素高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中病史吸烟和酗酒高血脂症血液病和血液流变学异常其他脑的生理解剖特点生理特点血液供应 颈内动脉系统 椎-基底动脉系统 血管的特点Willis环第一节 缺血性脑血管疾病第二节一、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA） 历时短暂，经常反复发作的颈动脉或椎基底动脉系统的供血障碍，导致缺血区局限性神经功能丧失。通常持续数分钟，1分钟达高峰，一般持续时间不超过15分钟，是脑卒中的重要危险因素。发病机理微栓子血液成分和脑血液动力学改变盗血现象颈部动脉扭曲脑血管痉挛一）临床表现 1 好发年龄4170岁，5070岁多见 2 男性多于女性 3 起病快，持续时间短（1） 颈内动脉系统短暂性脑缺血发作眼交叉性瘫：病侧单眼视力减退或失明,对侧偏瘫，偏身感觉减退大脑中动脉：对侧偏瘫，偏身感觉减退，对侧视野同向偏盲，失算，失写，失用，失语。大脑前动脉：对侧下肢瘫，大小便失禁，精神症状。2）椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作脑干：眩晕、复视、构音障碍、交叉性瘫痪或感觉障碍小脑：眩晕、共济失调枕叶：偏盲、象限盲、视物模糊辅助检查EEG、CT、MRI弥散加权MRI、PETDSA、MRA血常规、生化检查 （二）诊断1. 诊断要点 (1)50岁以上，突然发作,(2)时间短暂, (3)间歇期正常,(4)有反复发作史2. 鉴别诊断：癫痫、晕厥、偏头痛、美尼尔氏病、阿斯综合征相鉴别。三）治疗 1. 病因治疗 2. 药物治疗: 抗凝疗法低分子肝素 3. 抗血小板凝聚：噻氯匹啶、肠溶阿司匹林,华法林 4. 中医药治疗 5. 外科手术治疗二、脑血栓形成因脑动脉管壁自身病变使管腔狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部供血不足、缺血坏死，并出现相应的神经系统局灶症状和体征。病理超早期（1-6h）急性期（6-24h）坏死期（24-48h）软化期（3d-3w）恢复期中心坏死区 缺血半暗带病理生理脑梗塞的主要病理过程均为脑组织缺血、缺氧，进而导致脑代谢紊乱及脑水肿，出现脑功能障碍。 1. 多发生于中老年人 2. 约会60%在睡眠中或安静休息时发病，局灶症状视受累的血管分布而不同。（一）临床表现 （1）颈内动脉系统 病灶对侧中枢性偏瘫，偏身感觉障碍；眼交叉性瘫；失语，失用，大小便功能障碍 （2）椎基底动脉系统 交叉性瘫痪、Wallenberg综合征、共济失调、眩晕、构音障碍、恶心呕吐、眼球震颤(二) 临床表现类型：1. 可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)：症状和体征在3周内完全缓解而不留后遗症。2. 进展型：症状和体征逐渐加重，历时12周。3. 暴发型：发病后迅速出现对侧偏瘫，继而昏迷、抽搐、脑疝、呼吸循环衰竭。（三）诊断与鉴别诊断1. 诊断要点 (1)安静状态下发病，常在晨醒时发现症状(2)症状逐渐加重，呈进展型脑卒中表现(4)老年，常伴有高血压、糖尿病等病史(5)头颅CT正常或呈低密度病灶; 头颅MRI示T1W低信号或等信号, T2W高信号病灶2. 鉴别诊断 脑出血 颅内肿瘤 脑脓肿 硬膜下血肿 脑炎（四）治疗1.动脉溶解血栓： 治疗时间窗:国外3小时内,国内6小时内 治疗药物:rt-PA(组织纤溶酶原激活物)尿激酶 2.静脉溶解血栓： 治疗时间窗:6小时内 治疗药物:rt-PA(组织纤溶酶原激活物)降纤酶,低分子肝素 3、 抗凝治疗 肝素、低分子肝素、华法林4、改善微循环： 低分子右旋糖酐 复方丹参 川芎素 5、抗自由基： 维生素C 维生素E 糖皮质激素 甘露醇 6、一般处理： 调整血压 吸 氧 脑水肿甘露醇脱水剂 生命体征观察和护理7、脑保护剂：正在研究中 谷氨酸拮抗剂 钠通道拮抗剂 GABA增强剂 脑栓塞Cerebral Embolism一概念* 各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍,栓塞造成的脑梗死称栓塞性脑梗死(embolic infarction).约占脑梗死的15%二病因1心源性 占脑栓塞60-75%2非心源性 脂肪栓 气栓 血凝块 癌栓寄生虫及虫卵3来源不明 30%三病理 最常发生于颈内动脉系统 椎基底动脉系统少见 病理改变与脑血栓形成基本相同 常为多灶性 合并出血者30%以上四临床表现*青壮年多见是发病最急的脑卒中多表现为完全性卒中多数意识清楚局灶性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应大多数有栓子来源的原发疾病五实验室检查颅脑CT和MRI可显示缺血性或出血性脑梗死的改变脑脊液检查正常心电图应为常规 超声心动图六诊断和鉴别诊断诊断要点突然发病 数秒指数分钟出现局灶性神经症状 有心脏病史或发现栓子来源脑CT/MRI脑梗死表现鉴别诊断脑出血 轻症者难鉴别 CT鉴别脑血栓形成 年龄 起病形式 心脏病史七治疗* 同脑血栓形成不同点1复发率高 有效预防很重要2血管扩张剂：罂粟碱 亚硝酸异戊酯3气栓处理：头低位 减压病高压氧治疗4脂肪栓塞：扩容剂 血管扩张剂 碳酸氢钠5感染性栓塞应用抗生素八预后急性期死亡率5-15%多死于脑水肿 脑疝 肺部感染 心力衰竭存活者多遗留严重的后遗症 多数患者可复发复发者病死率高椎基底动脉系统所致大面积脑干梗死的死亡率高。腔隙性脑梗死Lacunar Infarct一概念*发生在脑组织的缺血性微梗死，因缺血坏死液化而形成腔隙,约占脑梗死的20%,是病理解剖时最常见的一种高血压性脑血管病变二病因及发病机制 （尚无定论）小动脉及微小动脉壁的脂质透明变性动脉粥样硬化病变可累及深穿支动脉各种类型的小栓子阻塞小动脉血液动力学改变血液异常也可能对发病起作用三病理不规则的园形卵园形狭长形直径多为3-4mm,小者0.2mm，大者可达15-20mm病变血管多为直径100-200m深穿支病灶主要分布于基底节区、放射冠，丘脑脑干大体标本可见腔隙为含液体的腔洞样小软化灶四临床表现多发生于中老年人，男女常伴高血压多为急性发病，部分为亚急性起病临床表现多样临床特点是症状较轻，预后较好。临床常见的腔隙综合征*纯运动性轻偏瘫（PMH）常见 锥体束纯感觉性轻偏瘫（PSS） 丘脑共济失调轻偏瘫（AH）放射冠或桥脑构音障碍-手笨拙综合征（DCHS）桥脑感觉运动性卒中（SMS）内囊腔隙状态（lacunar state）五辅助检查CT发现单个或多个直径2-15毫米病灶 阳性率60-96%MRI T1等或低信号，T2高信号 T2加权阳性率几乎可达100% 最有效的检查手段其他：脑电图脑脊液颈部彩色多普勒超声六诊断和鉴别诊断诊断参考以下标准中年以后发病有长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT或MRI影像学证实存在与神经功能缺失一致的病灶脑电图 脑脊液及脑血管造影等均无肯定阳性发现预后良好，多数患者可在短期恢复鉴别诊断小量脑出血感染囊虫病脱随鞘转移瘤脑出血Cerebral Hemorrhage一概念原发性非外伤性脑实质出血占全部脑卒中的20-30%高血压是最常见的原因高血压伴发脑内小动脉病变 血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血二病因及发病机制*病因大约半数脑出血由高血压所致脑动脉粥样硬化血液病 抗凝或溶栓治疗。动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病脑动脉炎原发性或继发性转移性肿瘤梗死性脑出血发病机制微动脉瘤脂肪玻璃样变和纤维样坏死解剖因素： 中层肌纤维及外膜结缔组织均少 缺乏外弹力层 豆纹动脉是好发部位三病理基底节的壳核及内囊区，约占70%，脑叶，脑干及小脑各占10%，可破入脑室出血灶呈大而不规则空腔，周围是坏死脑组织急性期后形成胶质瘢痕或中风囊四临床表现 常发生在50-70岁以上 男性略多见多有高血压病史，以严冬或气温骤降时多见通常在活动和情绪激动时发生临床症状在数分到数小时内达到高峰可因出血部位及出血量不同而临床特点各异全脑症状*：重症者突感剧烈头痛，呕吐，数分钟内转入意识模糊或昏迷一般症状1. 突然剧烈头痛, 频繁呕吐, 躁动不安,短期内昏迷, 呼吸深沉而鼾声, 呼吸时麻痹侧面颊呈“鼓帆状”。2. 潮式呼吸或不规则呼吸, 脉搏慢而有力, 血压增高,面色潮红或苍白, 全身大汗, 四肢软瘫, 对一切刺激无反应, 大小便失禁, 高热，偶有抽搐。3. 半数患者有颈项强直, Kernig征阳性等脑膜刺激征。4. 下丘脑植物神经中枢受累, 合并上消化道出血, 呕吐物呈咖啡色或柏油样便。5. 颅内高压继续升高, 在出血侧出现小脑幕裂孔疝或枕骨大孔疝, 昏迷加深, 致死。（一）基底节区出血*占70%，又称内囊区出血外侧型出血（壳核）：三偏，失语。内侧型出血：三偏症状。症状较重，破入脑室，昏迷蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage,SAH一概念*颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔外伤性和自发性原发性和继发性出血部位开始就在脑底或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔者为原发性脑实质出血，血流穿破脑组织流入脑室或蛛网膜下腔者为继发性。二病因及发病机制*病因先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上脑血管畸形：占第二位高血压动脉粥样硬化性动脉瘤脑底异常血管网（Moyamoya病）其他 霉菌性、颅内肿瘤、静脉血栓、结缔组织病原因不明者10%发病机制 动脉瘤仅有内膜和外膜组成脑血管畸形血管壁极薄弱动脉炎：肿瘤直接侵蚀血管SAH后出现一系列病理过程：颅内压增加、 阻塞性脑积水、化学性脑膜炎、下丘脑功能紊乱、自主神经功能紊乱三病理85-90%颅内动脉瘤位于前循环 多为单发好发于组成Willis环血管上蛛网膜下腔的血液主要沉积在脑底部和脊髓的各脑池中脑积水，脑室扩张，脑实质水肿镜下轻度脑膜炎症反应软脑膜和蛛网膜上可见含铁血黄素吞噬细胞四临床表现*任何年龄均可发病典型表现：突然发生的剧烈头痛、呕吐、 脑膜刺激征及血性脑脊液多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期死亡可有局灶神经系统体征，脑神经麻痹，轻偏瘫等60岁以上老年患者表现常不典型：起病较慢，头痛和脑膜刺激征不显著，意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显常见并发症：再出血：致命的并发症脑血管痉挛脑积水抽搐、低钠血症和血容量减少五辅助检查CT检查：首选检查脑脊液检查：重要依据数字减影脑血管造影(DSA)MRI和MRA经颅多普勒(TCD)其他检查有助于寻找出血的原因六诊断和鉴别诊断诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性无局灶神经缺损体征伴或不伴意识障碍血性脑脊液头颅CT检查脑出血：发病年龄、脑膜刺激征、头颅CT、脑脊液颅内感染：常有发热、 脑脊液瘤卒中或颅内转移瘤：病史、 脑脊液找到癌细胞、头颅CT老年人精神症状七治疗*目的阻止继续出血缓解症状防止再出血争取去除病因（一）内科治疗一般处理：绝对卧床 保持安静降颅压治疗：甘露醇等防治再出血： 抗纤溶剂防治迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂脑脊液置换疗法（二）手术治疗应在发病24-72小时进行动脉瘤可选用多种手术方式我院采用血管内介入治疗八预后12%动脉瘤所致蛛血发病后未接受治疗即死亡20%死于入院后近年总死亡率由50%下降到33%脑血管病的鉴别诊断脑 出 血鉴别要点年龄 中年以上常见病因 高血压动脉硬化头痛呕吐 常见发病形式 急骤，多在用力或激动后发病意识状态 昏迷深，持续时间长神经体征 偏瘫，偏身感觉障碍，失语脑膜刺激征 有，轻脑脊液 压力增高呈血性脑血管造影 血管被推移头颅CT 高密度影蛛网膜下腔出血鉴别要点年龄 青壮年常见病因 动脉瘤、动静脉畸形头痛呕吐 头痛剧烈发病形式 急骤，多在用力或激动后发病意识状态 昏迷较轻，持续时间短神经体征 无或轻微脑膜刺激征 明显脑脊液 压力增高呈血性脑血管造影 有动脉瘤或脑血管畸形头颅CT 于蛛网膜下腔或脑室见高密度影脑 血 栓 形 成鉴别要点年龄 中老年常见病因 动脉硬化头痛呕吐 少见发病形式 较缓，多在安静时发病意识状态 大多清醒神经体征 偏瘫，偏身感觉障碍，失语脑膜刺激征 无脑脊液 正常脑血管造影 血管闭塞头颅CT 低密度影脑 栓 塞鉴别要点年龄 青壮年常见病因 心脏病头痛呕吐 少见发病形式 急骤，随时均可发病意识状态 昏迷轻，时间短神经体征 偏瘫或单瘫等脑膜刺激征 无脑脊液 正常脑血管造影 血管闭塞头颅CT 低密度影短暂性脑缺血发作鉴别要点年龄 中老年常见病因 动脉硬化、颈椎病、低血压头痛呕吐 头昏发病形式 急骤，随时均可发病意识状态 有或无昏迷神经体征 偏瘫或单瘫，持续数分钟，24h恢复脑膜刺激征 无脑脊液 正常脑血管造 血管闭塞头颅 低密度影 神经系统检查一般检查意识意识的构成知觉（awareness）：大脑皮层觉醒（arousal）：网状上行激动系统（ARAS）意识障碍的分级嗜睡（somnolence） 昏睡（stupor） 浅昏迷（light comatose)中度昏迷(middle comatose)深昏迷(deep comatose) 特殊的意识障碍谵妄（delirium） 模糊（confusion） 无动性缄默（akinetic mutism） 去大脑强直（decerebrate rigidity） 去皮层状态（decorticate rigidity） 言语 言语产生的三要素 发音（phonation）：声带 构音（articulation）：通过颚、舌和唇 语言产生（language production）：语言中枢：前语言区（运动语言中枢，Broca区）：额中回后部后言语区（感觉语言中枢，Wernicke区）：颞上回后部书写皮层区：额中回后部阅读皮层区：顶叶角回语言形成区：后语言区后方。言语障碍 发音障碍(dysphonia)构音障碍（dysarthria）失语症（dysphasia） 失语症（dysphasia）运动性失语（motor aphasia）：前语言区病变。感觉性失语（sensory aphasia）：后语言区病变。失写症（agraphia）：书写皮层区病变。失读症（alexia）：阅读皮层区病变。命名性失语（nominal aphasia）：遗忘性失语，语言形成区病变。失用症（apraxia）：优势半球较广泛病变（顶叶缘上回、胼胝体及额叶） 精神状态 精神症状：认知、情感、意志行为 智能 记忆力（近期、远期）定向力：时间、地点、人物计算力：1007=?理解判断力：颅神经嗅神经（I）视神经（II）视力：远视力、近视力视野：手动法和视野计法眼底检查：视乳头、血管、视网膜 动眼神经、滑车神经、外展神经（III、IV、VI）外观：上睑下垂、眼球（突出、内陷）、斜视、眼震。眼球运动。瞳孔及瞳孔反射：直接对光反射、间接对光反射、调节反射。 三叉神经（V）感觉功能：痛觉、温度觉和触觉运动功能：颞肌、咬肌肌容积和肌力。张口下颌有无偏斜反射角膜反射下颌反射 面神经（VII）运动功能：额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，做皱额、皱眉、瞬目、视齿、鼓腮和吹哨动作味觉检查：舌前2/3味觉位听神经（VIII）耳蜗神经：Rinne试验：气导骨导比较试验Weber试验：双侧骨导比较试验Schawabach试验前庭神经温度刺激试验（Barany试验）；转椅试验（加速试验）。舌咽神经、迷走神经（IX、X）运动功能：说话有无鼻音、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难。软腭对称、悬雍垂居中、软腭上抬感觉功能：两侧软腭和咽后壁感觉味觉检查：舌后1/3味觉副神经（XI）胸锁乳突肌和斜方肌肌容积、耸肩及转颈肌力。 舌在口中的位置、伸舌有无偏斜、舌肌萎缩和颤动。 运动系统肌容积：肥大、萎缩肌张力肌张力减低；肌张力增高：折刀样增高和铅管样增高（齿轮样增高）。肌力肌力采用6分记录法：0级：完全瘫痪；1级：肌肉可收缩，但不能带动关节活动；2级：肢体能在床上移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力；4级：肢体能做抗阻力动作，但没有达到正常；5级：正常肌力。 不自主运动震颤、舞蹈样动作、手足徐动、束颤、肌阵挛、抽动等联带运动行走时上肢的摆动，联合屈曲征共济运动上肢指鼻试验（finger-nose test）快复轮替试验（dysdiadokokinesis）；反跳试验（rebound phenomenon）下肢：跟膝胫试验（heel-shin test）；躯干：闭目难立试验（Romberg试验）步态偏瘫步态（hemiplegic gait）： 划圈样步态截瘫步态（paraparetic gait）：