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尊敬的家长：您好！为配合做好昆山市幼儿园幼儿信息采集工作，请您认真填写下表，并复印户籍首页和孩子页，与此表一同交给孩子所在班级老师。如果您的孩子还没有户籍，请立即到公安部门办理户籍登记手续。此信息采集将涉及到孩子今后所有入学的学籍号管理（将录入全国学前教育管理信息系统）。故所有信息需准确无误，如您填写的信息不实或有误，后果需自负！字段名称填写内容备注所在幼儿园姓名按户籍本上的字写准确，不能随意写同音字，否则以后后果自负。姓名拼音姓名全称的汉语拼音（姓的字母全部大写且其后空1字符，名的首字母大写且连写）身份证类型居民身份证，香港特区护照/身份证明，澳门特区护照/身份证明，台湾居民来往大陆通行证，境外永久居住证，护照或其他身份证号码（外籍或港澳台幼儿在此栏填 护照号）绝对不能写错班级性别男（ ） 女（ ）出生日期年 月 日在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，填写格式如2011-10-08港澳台侨胞否（ ） 是（ ） 如是请写清香港、台湾、澳门或海外华侨户口所在地 省 市 区（县）户籍是昆山的幼儿写“江苏省苏州市昆山市”家庭现住址 省 市 区（县） 出生地 省 市 区（县）出生所在地区县，填写格式如“江苏苏州昆山”国籍民族籍贯祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地 如“江苏昆山”是否残疾否（ ） 是（ ）入园日期填写格式如2013-09-01就读方式住校（ ）走读（ ）健康状况健康，良好，一般，较弱，有慢性病、生理缺陷或残疾血型未知血型,A血型,B血型,AB血型,O血型,RH阳性血型,RH阴性血型,HLA血型,未定血型或其他血型是否独生子女否（ ） 是（ ）是否孤儿否（ ） 是（ ）是否来自低保家庭否（ ） 是（ ）是否留守儿童否（ ） 是（ ）父母外出务工三个月以上，由其他亲属监护并留在户籍所在地家乡接受义务教育的子女是否进城务工人员子女否（ ） 是（ ）进城务工人员子女跟随父母来到城市第一监护人第二监护人监护人姓名与幼儿关系监护人性别监护人身份证件类型监护人身份证件号码监护人出生年月监护人民族监护人国籍是否法定监护人否（ ） 是（ ）否（ ） 是（ ）监护人联系地址（详细有效但限60个汉字）监护人学历监护人工作单位监护人职务监护人联系电话监护人手机号码监护人电子邮箱如无监护人，请写原因无监护人原因：1、父身亡或失踪2、母身亡或失踪；3父母双亡或失踪备注：1.监护人与幼儿的关系分类：父亲、母亲，继父或养父，继母或养母，祖父，祖母，外祖父，外祖母，兄，姐姐，其他亲属，非亲属。 2.身份证件类型：居民身份证，军官证，士兵证，文职干部证，部队离退休证，香港特区护照/身份证明，台湾居民来往大陆通行证，境外永久居住证，护照，户口簿，其他。表格上所有内容都需填写，填写后请仔细核对确定无误后签名！ 家长签名： 2014年 12月
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