老年股骨转子间骨折应用PFNA治疗24例的护理体会.docx

老年股骨转子间骨折应用PFNA治疗24例的护理体会【摘要】 目的 总结了24例老年股骨转子间骨折患者应用PFNA内固定术后的护理要点。方法 24例老年股骨转子间骨折患者应用PFNA内固定术后，根据老年人的生理特点在护理上给予术前全面的评估、术后专科护理、并发症的预防及早期功能锻炼。结果 24例均达到骨性愈合，术后第1天开始床上功能锻炼，术后一周可离床活动，术后两周下床活动患肢不负重，卧床时间短，术后并发症少，缩短了平均住院日。24例患者中只有1例发生下肢静脉血栓，经过及时的对症治疗和护理都已经康复出院。结论 根据老年病人的生理特点术前给予全面评估，术后专科护理，并发症的预防及早期功能锻炼，获得了满意的疗效。【关键词】 老年;股骨转子间骨折;PFNA;护理股骨转子间骨折是骨科常见病、多发病。股骨转子间骨折是指沿着股骨大小转子间线发生的骨折，好发于老年人，约占全身骨折的1.4%。Griffin和Boyd对300例股骨转子间骨折病例的研究显示，伤后3个月内病人死亡率为16.7%1。老年人常伴有多种或多系统内科疾病，在治疗上过去常采用保守治疗，需要长期卧床易并发下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎等并发症常常导致死亡率升高，因此现在多主张手术治疗。PFNA(防旋型股骨近端髓内钉)是对PFN (股骨近端髓内钉)的改进品。PFNA较好的克服了PFN、Gamma钉的缺点，设计合理。PFNA配有精确的定位装置，使操作更简便，创伤小，出血少，缩短手术时间，患者痛苦少，恢复快。PFNA的这些设计和优点更适合老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后较早的活动和负重，减少并发症，提高生活质量。我科于2008年1-10月应用PFNA治疗股骨转子间骨折患者24例，通过术前给予全面的评估，术后专科护理，并发症的预防及早期功能锻炼，获得了满意的疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组老年股骨转子间骨折患者24例，其中男9例，女15例;年龄6397岁，平均72.5岁。入院后经骨密度检查均存在不同程度的骨质疏松。骨折类型，骨折类型按本院(卫生部北京医院)分类法：型：大小转子间骨折，无移位，骨折稳定。型：大小转子间骨折，合并大或小转子骨折。型：大小转子间骨折，合并大、小转子骨折，骨折不稳定。型：大小转子间骨折，合并转子下骨折，骨折不稳定。型7例，型6例，型8例，型3例。合并内科慢性疾病的18例。伤后距离手术时间315天，平均6天。致伤原因跌倒20例，其他4例。1.2 手术方法 腰硬联合麻醉下,患者仰卧位于骨科牵引床上，健肢牵引外展固定，患肢于透视下牵引复位并确定股骨头中心点，在大粗隆顶点偏上做纵向切口，显露大粗隆，开槽器于大粗隆顶点开槽并扩大，扩髓后插入PFNA主钉后，透视正侧位，位置满意后，导向器引导下向股骨头中心点打入导针一枚，透视正侧位，位置合适，选用股骨颈螺旋刀片打入，再次透视确定位置。导向器下确定远端锁孔位置，然后拧入1枚锁钉，透视确定其位置合适。冲洗伤口，确切止血，缝合伤口。2 结果本组24例患者伤口呈一期愈合，术后2周拍X线片显示骨折复位内固定位置良好。均获得随访，时间为312个月，平均9个月。在随访病例中骨折均为骨性愈合，无感染，无畸形愈合。髋关节功能参照黄公怡等2提出的评定标准：优：髋关节无痛，无畸形，功能正常;良：骨折愈合无畸形，髋关节偶有不适，功能略有影响，不影响生活;差：骨折愈合差，畸形，持续疼痛，功能明显受限，生活不能自理。本组24例，优16例，良8例。3 护理3.1 术前全面评估 本组患者多合并内科疾病，自理能力下降、反应迟钝及存在不同程度活动障碍。术前全面了解病情包括心、肝、肺、肾、内分泌、血液、营养等系统功能的状态，积极治疗原发病，做好各种辅助检查，对异常情况及时报告，尽可能在术前将内科疾病纠正在一个稳定或良好的状态，减少手术风险及术后并发症的发生。3.2 术后护理3.2.1 心脏功能监测及护理 老年患者由于机体老化、心脏代偿功能下降、心肌收缩力减弱、血管顺应性降低、失血引起血容量改变等易诱发心律失常甚至急性左心衰。本组16例患者存在不同程度的心功能异常，其中房性早搏4例，房颤2例，不完全右束支传导阻滞2例，窦性心动过缓2例，异常ST-T波6例。术后24h内给予多功能监护，每小时监测血压、脉搏、心律和氧饱和度;患者均于术中留置导尿，准确记录24h出入液量，控制输液速度，观察患者有无胸闷、气促、双下肢水肿等早期心功能不全症状。PFNA手术时间短，创伤小，经过严密地病情观察和及时有效地护理，未发生心衰等并发症。3.2.2 术后体位的护理 患者根据麻醉方式采取术后体位，麻醉恢复后采取仰卧位和健侧卧位。以往手术对患者创伤大，由于术中固定不牢靠，病人骨质疏松，术后翻身不当等原因易发生关节脱位，因此对患者造成很大思想顾虑。PFNA切口小，出血量少，其固定牢靠，术后对翻身要求限制少。本组高龄患者均存在不同程度的骨质疏松，反应较慢，接受能力差，术后体位指导时语速缓慢而清晰，语言通俗易懂，避免使用医学术语，引导患者复述,反复强调、提问，使患者能正确掌握翻身技巧。本组患者术后2周拍X线片，显示骨折复位内固定位置良好，没有出现钉板脱出、螺钉松动等并发症。3.2.3 伤口的护理 术后观察患者伤口有无渗血、渗液、红、肿、热、切口处针刺样疼痛等异常情况，保持敷料清洁干燥，监测体温变化。以往手术后伤口大，术中出血量多，术后均留置引流管23天。PFNA操作简单，符合微创技术。本组均为高龄患者，全身和局部抗感染力差，术后均未留置伤口引流管，伤口小，渗血少，降低了感染几率，伤口均为一期愈合，无感染。3.2.4 疼痛的观察及护理 本组依据患者术后主观疼痛感受，评估疼痛等级，分为010级，0级为不疼，10级为最疼。其中16例患者主诉疼痛为24级，应用口服止痛剂疼痛可以缓解。8例患者主诉疼痛为56级，术后向病人讲解有关疼痛的原因和减轻疼痛的方法，遵医嘱在疼痛发生或加重前给予止痛药，定时给药，观察药物效果。应用无创伤性镇痛方式，如按摩、分散注意力等都可以加强镇痛药的效果。教会患者分散注意力的方法，如有节奏的呼吸、默默数数、听音乐等。以往手术后患者疼痛明显，容易出现因疼痛引起的躁动及病情变化。PFNA所有操作均在外侧完成，无需暴露骨折端，不剥离骨膜，血运影响小，患者疼痛明显减轻，配合科学有效的护理措施，增强了患者的舒适感。3.3 并发症的预防及护理 并发症往往会造成严重后果，甚至危及生命，所以是护理工作的重中之重3。下肢深静脉血栓(DVT)是下肢骨折术后最常见的并发症之一。DVT起病较急，若不及时治疗容易导致血栓形成加重，严重者可引起肢体坏死，临床上90%的肺栓塞是由下肢DVT引起的，故有效的预防措施有重要意义4。经典的Virchow理论认为，血流滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是引起静脉血栓的3个重要因素，至今仍被各国学者所公认5。本组患者术后发生下肢静脉血栓1例，于术后第3天出现患肢肿胀，皮肤颜色发绀，疼痛持续并逐渐加重，压痛明显，急查血管B超显示右小腿肌间静脉血栓形成。遵医嘱给予对症药物治疗，绝对卧床休息，患肢抬高并制动，禁止按摩患肢。此例患者因及时发现并采取有效措施未发生肺栓塞等并发症。老年患者术后卧床，活动受限，局部皮肤受压，血液循环障碍，皮肤抵抗力低下，如果病室内温度和湿度升高得不到有效的控制可因皮肤温度的升高而加快组织代谢，并对氧的需要量增加10%6，同时9.33kPa的压力持续24h可以引起不可逆的细胞变性7。本组患者术后早期开始床上功能锻炼，术后一周离床活动，卧床期间指导进行收腹抬臀运动，定时按摩受压皮肤，翻身时避免推、拉、拖等动作。保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑，未发生压疮。3.4 功能锻炼 术后早期的主动锻炼可促进机体静脉及淋巴回流，减少关节内粘连和关节外肌肉的粘连、挛缩，有利于预防关节活动障碍，促进功能恢复7。本组患者术后第1天，开始进行患肢股四头肌等长收缩练习，保持10s，放松5s，由10次/d开始，1520遍/次，逐渐增加;足趾伸、屈及踝关节屈、背伸运动，特别强调踝的背伸运动。术后第2天，重复第1天内容，鼓励患者患肢足、踝、膝关节主动运动。期间可用持续被动运动(CPM)做髋、膝关节的被动功能锻炼。术后第35天，继续第2天内容并指导练习仰卧位主动屈、伸髋膝，030膝关节等张伸直，末端保持10s，放松5s，忌曲髋90，重复1020遍/次，23次/d。术后一周指导病人离床活动，包括床旁坐起，坐轮椅活动。下床方法：患者先移至健侧床边，健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，由他人协助抬起上身使患肢离床，再扶助步器站起。上床时，按相反方向进行，即患肢先上床。术后第2周患者可扶助步器下床患肢不负重行走，术后12个月可部分负重行走，术后3个月根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况决定完全负重行走的时间。4 小结股骨转子间骨折严重威胁老年患者的身心健康和生活质量，手术治疗已成为大势所趋。本组患者高龄、卧床、合并多种或多系统内科疾病，加上骨折后生活不能自理，生活质量受到很大影响，对治疗效果及预后不了解，很容易在心理上产生悲观、孤独、恐惧。心理护理是保证患者顺利康复的关键8，理解和尊重患者，以真诚的心，热情周到的服务，严谨准确的护理操作，增加其心理上安全感，消除思想顾虑，积极面对手术。PFNA内固定治疗手术时间短，创伤小，术中出血、术后输血少，功能恢复快，卧床时间短，术后并发症少，增强了患者战胜疾病的勇气和信心。因此，老年股骨转子间骨折患者应用PFNA内固定术，术前给予全面的评估，术后专科护理、并发症的预防及早期功能锻炼是获得满意疗效的重要因素。【参考文献】 1 荣国威，王承武，王满宜，等.骨折.北京:人民卫生出版社，2004：908.2 黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志,1984,4(6):349.3 王永红 ,郭星 ,庄洪,等.老年股骨粗隆间骨折的护理.现代中西医结合杂志,2004,13(17):2339-2340.4 曹洪，李伟，谢祥仁,等.骨科术后深静脉血栓形成的治疗概况.医学综述， 2008，4(2):2752-2781.5 童玛玲.预防术后深静脉血栓形成的护理.实用护理杂志，1997，13(2):637.6 许四平.采取多种措施治疗褥疮.国外医学护理分册，1993，11(1):39.7 陆宏艳，莫峥嵘.股骨远端逆行交锁钉加骨栓治疗股骨髁上粉碎性骨折的护理.中华康复医学杂志，2007，24(5):586-588.8 颜微微.股骨粗隆间骨折护理探讨. 医学理论与实践, 2007，20(10)：122-202.比较FHR与PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折临床疗效【摘要】 目的比较人工股骨头置换(FHR)和PFNA内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法自2006年1月-2010年7月在本院分别采用两种方法治疗的52例高龄股骨粗隆间骨折，其中21例接受人工股骨头置换术，31例接受PFNA内固定术。比较两组的手术时间、术中出血量、围手术期并发症和术后髋关节功能恢复程度。结果 术后随访618个月,平均13.4个月,所有的患者髋关节功能恢复良好，局部疼痛缓解或消失，手术时间及术中出血量差异有显著性，围手术期并发症两组间差异无显著性，术后髋关节功能Harris评分两组间差异无显著性。结论 FHR组与PFNA组治疗高龄股骨粗隆间骨折,均可获得比较满意的疗效。FHR组卧床时间短,可以早期负重活动，减少卧床并发症,PFNA组具有手术时间短,术中出血少,可以早期活动的优点。【关键词】 人工股骨头置换术;PFNA;股骨粗隆间骨折;高龄股骨粗隆间骨折是老年人一种常见的严重损伤，对于年龄大于80岁的高龄患者并发症更多，致残率和死亡率高，通过手术治疗患者可以早期离床活动，避免长期卧床，减少并发症，治疗后功能恢复好于非手术治疗，手术治疗已成为股骨粗隆间骨折治疗的主要方法1。笔者自2006年1月-2010年7月分别用FHR与PFNA两种方法治疗52例高龄股骨粗隆间骨折，取得良好的疗效。1 临床资料1.1 一般资料2006年1月-2010年7月在本院共收治52例年龄大于80岁的股骨粗隆间骨折患者，其中男19例，女33例;年龄8095岁，平均86.7岁;Evans分型：型11例，A型12例，B型14例，型15例，分别采用FHR及PFNA两种治疗方法。1.2 资料分组人工股骨头置换组21例，PFNA组31例，52例中大多有基础病，常见的内科疾病有高血压、心功能不全、高脂血症、贫血、肾功能不全、糖尿病、慢性支气管炎、腔隙性脑梗死。1.3 手术方法FHR组：患者均采用连续硬膜外阻滞麻醉，侧卧位，取髋关节后外侧切口，长约59cm，保留大粗隆及臀中肌的附着点，切断梨状肌并缝扎牵引，利于保护坐骨神经和术毕修复髋关节后方结构，了解骨折线和骨块的关系，在距小粗隆11.5cm处截骨，取出股骨头和小骨块，清理髋臼。将大、小粗隆较大骨块复位，如果对位困难，必须将大块复位以保持股骨距的连续性，用钢丝环扎固定，然后扩髓至合适型号，拔除髓腔锉，冲洗髓腔，注入骨水泥，放入与髓腔锉同等型号的假体柄，待水泥凝固后，选择合适的内球头和双动头安装，关节复位，假体股骨头的中心与复位好的大粗隆顶处于同一水平线，测试关节各方向活动，缝合梨状肌修复后方结构，放置负压引流管，关闭切口。手术前后X线片比较见图1。PFNA组：患者平卧于牵引床上，健肢外展，患肢与躯干保持1015内收，C型臂透视牵引复位，在股骨大粗隆顶端510cm处做一35cm切口，由大粗隆顶端偏外侧作为进针点，插入导针，沿导针扩髓，选用直径比髓腔小1mm的主钉打入股骨近端髓腔，于C型臂透视下向股骨颈打入导针，沿导针打入螺旋刀片，锁定螺旋刀片及拧入尾帽，打入远端螺钉，缝合切口。手术前后X线片比较见图2。1.4 术后处理常规监护，严密观察患者生命体征，常规应用抗生素3天，预防深静脉血栓，人工股骨头置换组常规术后3天从床上坐起，57天开始进行床旁行走练习，PFNA组术后1周床边患肢不负重站立。1.5 统计分析采用SPSS13软件对结果进行分析，统计方法采用t检验及行2检验进行分析，P0.05为差异有显著性。图1 FHR组手术前后X线片比较图2 PFNA组手术前后X线片比较2 结果2.1 手术时间FHR组21例，手术时间为50120min，平均(78.2116.34)min;PFNA组31例，手术时间为30100min，平均(64.2414.4)min。两组的手术时间差异有显著性(P0.05)，PFNA组手术时间短于FHR组。2.2 术中出血量FHR组为220550ml，平均(31284)ml;PFNA 100310ml，平均为(15473)ml。两组比较差异有显著性(P0.05)。2.4 术后髋关节功能恢复情况两组术后髋关节功能Harris评分评定比较，差异无显著性(P0.05)。3 讨论3.1 FHR治疗高龄股骨粗隆间骨折的优点2随着社会的发展，患者对晚年生活质量要求越来越高，我国医疗水平也不断提高，内固定技术水平不断提高，手术治疗方法在临床上应用也越来越广泛。它的优点主要表现在：(1)术前不用牵引治疗，减轻患者的痛苦。(2)手术时间短，术中出血量少、术后关节稳定。(3)固定牢靠，由于人工股骨头置换采用骨水泥型假体，保持内侧结构完整，固定可靠，无内翻畸形，可以早期离床负重行走，减少了并发症的发生，髋关节功能恢复快。(4)并发症少，股骨粗隆间骨折迫使高龄患者长期卧床，可能引起肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等并发症，重者可引起死亡。(5)手术中的处理：手术中直视下复位保持内侧骨皮质及股骨距的完整性，有利于术后的稳定，同时能准确地判断假体放置的角度和位置，减少出现髋内翻等并发症的发生3。但每一种手术都有它的缺点，人工股骨头置换术后的并发症很多，特别是术后感染，假体松动、下沉、脱位，髋关节疼痛等。涉及假体的取出翻修、假体的磨损更换等问题，严格掌握适应证十分重要。目前对于骨水泥型人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间骨折的手术适应证和禁忌证，还没有一个统一的标准，但总的指导思想基本一致，即对于高龄伴骨质疏松、粉碎骨折患者为首选，归纳以下几条适应证：(1)年龄75岁，有严重骨质疏松，内固定治疗达不到治疗效果。(2)严重粉碎骨折，特别有内侧结构破坏不稳定者。(3)合并内科疾病，不能长期卧床，需早期下床活动者。3.2 PFNA系统的特点(1)PFNA防螺旋刀片：一个部件就完成了抗旋转及成角的稳定性，减少髋内翻的发生。末端宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力，对骨质疏松患者能够较牢固固定，不易发生松动。PFNA防螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形，减少术后髋关节功能障碍发生。生物力学试验证明，螺旋刀片显著提高抗切出能力，避免穿破股骨头。所有手术步骤仅需从外侧切口植入螺旋刀片，手术创伤小、出血少、时间短，减少对患者身体的干扰。本组均顺利完成手术，这样使身体状况较差的患者也可以耐受4。(2)PFNA髓内钉主钉设计与股骨髓腔的最佳匹配。PFNA瞄准器便于对标准型和小型髓内钉进行静态和动态锁定，稳定固定，术后可早期活动，避免长时间卧床引起的并发症5。(3)PFNA主钉有6外偏角，便于从股骨大粗隆顶点置入。本组术后平均随访618个月，未发生骨折不愈合、内固定松动、再骨折等，骨折全部愈合，疗效满意。随着PFNA技术的推广，因其微创、固定牢靠、患者能早期活动等特点6，将会是治疗老年人股骨粗隆间骨折的良好方法。但PFNA治疗股骨粗隆间骨折术中也存在隐性失血的问题，患者无法早期负重行走7。总之，股骨粗隆间骨折对于高龄患者来说是一种严重的损伤，随着社会的发展，人们的寿命不断增加，行手术治疗股骨粗隆间骨折,国内外学者已达成共识，FHR及PFNA 治疗粗隆间骨折均取得了很好的疗效，但对于手术适应证的选择仍有争议，需要在临床实践中进一步地探讨。【参考文献】 1 黄公怡.提高老年骨折的临床治疗水平. 中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：961-962.2 梅汉尧，索鹏，周永顶，等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2006，8(8)：725-729.3 张健，周爱国，欧云生，等.保留股骨距的骨水泥型双动半髋人工关节置换治疗高龄转子间骨折.激光杂志，2006，27(3)：94-95.4 唐佩服，姚琦.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性转子间骨折.中华创伤杂志，2007，7(9)：622-624.5 张殿英，姜保国.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析.中华创伤杂志，2007，2(23)：91-93.6 俞光荣，王树青，饶志涛，等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例.中华创伤杂志，2007，2(23)：83-86.PFNA内固定治疗股骨转子间骨折30例术后康复护理目的:探讨PFNA(防旋型股骨近端髓内钉)内固定治疗股骨转子间骨折术后康复护理方法.方法:对30例应用PFNA内固定治疗股骨转子间骨折患者术后心理护理,加强病情观察,早期进行功能锻炼.结果:本组平均愈合时间36个月,随防424个月,骨折均愈合良好.结论:PFNA 内固定治疗股骨转子间骨折具有固定牢靠,术后能早期下床活动,出血少,损伤小的优点,配合有效护理,可提高手术成功率,促进患者康复.