检验科创二甲总结.doc

XXXX医院检验科等级医院建设专家意见汇总（更多检验科管理材料可进入本人个人中心下载）评价指标评价方法评分细则分值专家意见得分3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（5分）3.3.1.1.1符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。未集中设置、统一管理，不得分。113.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级医院提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。查阅相关资料，并实地考查。临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。11、应签定合作协议，有质量保证条款。2、微生物要开展并且每年要有药敏分析总结。（如今年做了多少标本，多少阳性，培养出什么细菌，药敏结果分析。）3、未开展电解质分析。0.53.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。223.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。查阅相关资料，并实地考查。检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。1设备陈旧，无年检校准报告。试剂保存管理不规范，应用药品保存专用冰箱。0.7评价指标评价方法评分细则分值专家意见得分3.3.1.2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。查阅相关资料。无制度和流程，或无安全记录，不得分。未开展安全培训，扣0.5分113.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。查阅相关资料，并实地考查。分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。2分区不合理，工作流程不合理。只扣0.5分。装修后整改。1.53.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。查阅相关资料，并实地考查。实验室设施、个人防护不符合要求或未制定应急预案，不得分；警示标识不符合要求、或无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。2职业暴露处置登记及随访记录资料很齐全，实验室设施、个人防护装备不全，这次没扣分，但要整改。检验科与血库要有纱窗，洗手装置应改装用感应式或脚踏式。要有洗眼装备与应急喷淋装备。23.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。查阅相关资料。无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。11、无定期监控各种消毒用品的有效性的书面材料，应补全，有物理鉴测和生物鉴测。物理鉴测的试纸条联系购买，相关材料下次评等时做起来。2、无消毒记录，不得分；针对微生物室消毒材料，下次评等做齐。13.3.1.2.5实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求。查阅相关资料，并实地考查。无化学危险品管理制度或未落实、实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。11、实验室废弃物交接记录不全，应补上玻片、试管、棉签等医疗废弃物（一定要细化），体现在医疗废弃物交接记录单当中。2、亮点废水处理流程或登记记录完整。1评价指标评价方法评分细则分值专家意见得分3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1分）查阅相关资料。资质不符合要求，每人扣0.2分；1二级以上医院检验科最少要有中级以上职称一人。13.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。未开展室内质控或未参加室间比对或室间质评工作，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目30分钟，生化、免疫常规项目1个工作日出报告，微生物常规项目4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。51、室内质控要有出控记录，要有出控处理报告。我在想可以设计一份表格，下次评等时做几份。2、室内质控要有原始材料支持。3、室间质控原始材料平常要注意收集与整理。4、无微生物扣0.1分。4.93.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分）查阅评审前3年相关资料。无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。POCT项目应未开展院内比对扣0.5分。21、成立成立质量管理小组。成员为科室成员。要有红头文件。2、成立安全管理小组成员包括院领导。要有红头文件。相关小组要有红章。3、制定质量与安全管理计划和质量控制指标，网上可收集到材料。4、开展质量管理工作。要有记录。5、POCT材料下次评等时要做齐。2