天藏医手术室医院感染管理质量评价标准2015.doc

手术室医院感染管理质量评价标准督查人员： 年 月 日 实得分：项目考 核 内 容检查方法扣分扣分原因组织管理6分1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、本科室医务人员应熟悉本科消毒灭菌效果、手卫生规范及环境卫生学质量控制标准；掌握各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发事件及职业暴露处理方法及报告流程。根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录。3、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录。1、现场查看资料2、提问医院感染控制基本知识环境管理10分1、手术室布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求。非限制区、半限制区、限制区各区域间标志明确。手术中各区域的门保持关闭状态。设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台。不同类别的手术安置在相应手术间进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行。2、手术室地面、桌面、手术床、无影灯等无污迹，每日常规做设备、环境日常清洁、消毒及养护工作，每周进行一次彻底清洁消毒处理。各区域空气净化方法正确，有温湿度监测记录；设备、环境清洁消毒方法规范，确保手术室环境符合卫生学标准；3、流动水洗手设施及冲淋间保持正常使用状态；手卫生、外科洗手及外科手消毒用品配备符合要求。4、清洁使用拖布应分区使用，标识明确，悬挂存放；保洁用具不得存放在限制区。5、无菌用品存放间、一次性医疗器械库、器械间、敷料间物品架、柜、台面无灰尘；物品器械定点、分类放置，排放有序，无过期失效，有日常养护记录。现场查看环境、布局、手卫生设施和管理记录无菌物品管理10分1、无菌物品专柜专用，按灭菌日期依次存放，在灭菌有效期内使用。无菌包内器械无锈、包布清洁。2、介入导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。3、手术器具及物品必须一用一灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。4、一次性无菌物品不得重复使用。有相关证明材料。外来手术器械必须在本院进行消毒灭菌，并有记录。5.有灭菌物品使用追溯登记，内容真实、准确、及时。现场查看无菌物品存放和使用情况用后器械处理8分1、使用后的医疗器械、器具、物品等的清洗消毒灭菌流程符合WS310.1的要求；所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。特殊感染病人用过的器械和物品应按相关规定进行处理。2、器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌效果符合WS310.2的要求。3、手术间器械台不得转运污染器械、物品等，污染器械、物品运送工具使用后或意外污染必须严格清洁消毒。4、污染器械器具物品转运及清洗消毒过程中工作人员认真做好职业防护。现场查看器械清洗、消毒/灭菌处理过程和操作人员职业卫生防护情况消毒隔离45分1、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。严格限制手术间参观人员一般要求数量（3人）。进入手术室的人员严格按照规定更换手术室专用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好无菌手术衣只能在无菌区域内活动，术中严格执行无菌技术操作规程；外出时更换外出衣和鞋。2、所有参术人员必须严格遵守标准预防原则。手术室负责人为工作人员提供符合要求的能满足工作需要的防护用品。3、严格按照无菌-清洁-污染的顺序分类安排手术。不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。手术使用的医疗器械及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品等（包括湿化瓶）应当一人一用一消毒。4、择期手术者术前应做传染病筛选，有传染病者及多重耐药感染者在手术通知单上注明感染情况，参术人员根据疾病传播途径采取相应的隔离防护措施；术后器械、物品、标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒；急诊手术按隔离病人处理；特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格按要求进行隔离，做好自我防护。5、巡回人员、麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。6、无菌持物钳及容器干燥使用，一台一套；无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，在容器外注明开启时间；当台使用抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时后，不得使用。7、认真执行外科手消毒程序，规范穿手术衣及戴无菌手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。严禁在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。8、连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一个病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下一病人手术。感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识。9、手术结束后医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可离开手术室，不得穿手术衣、鞋在手术室以外活动10、手术间门在手术过程中应当保持关闭状态，尽量减少人员的出入，避免不必要的走动和交谈，无关人员不得进入。11、手术室使用的一次性医疗用品由医院药械科统一购进，其使用及管理符合要求。介入导管及植入物使用登记记录齐全。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。12、消毒剂选用的类种、使用浓度、范围、方法等符合要求；酒精、碘伏等消毒剂一经打开在7日内使用，注明开启时间，瓶盖严密，遇污染及时更换；消毒液棉球现用现泡；含醇类外科洗手液及外科手消毒剂开启后使用不得超过30天；配比使用的含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，戊二醛浓度监测每周一次，记录监测结果并保存。13、每日开始手术前和手术结束后，手术间应严格按要求进行消毒。进入手术室限制区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。14、接送病人采用交换车，定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁，按要求使用。接送隔离病人后平车应严格消毒。15空气消毒机在正常使用时间范围内，紫外线灯辐射强度在有效范围内。有日常监测及养护记录。1、现场查看医务人员无菌操作情况并提问相关知识2、查看35名医护人员手消毒情况3、现场查看手术室管理情况卫生学监测15分1、压力蒸汽灭菌：化学监测每包进行（放置包内化学指示卡）；包外化学指示带及包内化学指示卡有一项不合格此包不得使用，必须从新灭菌方可使用。灭菌级内镜必须坚持每月监测，有追溯管理制度和记录。灭菌后物品不得检出任何微生物。2、医疗器材：中度危险性医疗器材生物检测菌落总数20cfu/件或20cfu/c；低度危险性医疗器材菌落总数200cfu/件或200cfu/c。3、使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月一次，菌落总数0cfu/ml；皮肤黏膜消毒剂每季一次，菌落总数10cfu/ml；其他消毒剂菌落总数100cfu/ml； 4、空气菌落总数4cfu/15min.皿；物体表面菌落总数5cfu/c；医护人员手菌落总数10cfu/c，外科手菌落总数10cfu/c。至少每季度监测一次。查看各监测内容医疗废物管理6分1、严格执行医疗废物管理办法、医疗废物分类目录等法律法规及天祝县藏医院医疗废物管理制度；按规定分类放置，标示清楚，封口符合要求，密闭暂存、运送。2、医疗废物包装物与容器符合要求，使用规范；交接登记内容完善、资料齐全。现场查看注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医院质量考核体系； 检查者： 被查科室签字： 2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。