心脏疾病的生化标志物.doc

心脏疾病的生化标志物l 健康成人的每分钟心跳为60-100次。搏出血液为3.6-6L/min。l 心脏的有规律的收缩和舒张是由心脏的传导系统所控制，这种活动能用心电图的方式进行记录下来，其实质就是记录离子在心肌流入和流出所致的极化和去极化的过程，这种离子活动和心肌活动相一致又称为：心脏电生理。l 病理过程分：冠状动脉硬化和狭窄：最常见的，危害最大的心脏疾病。u 心肌疾病：心肌炎，心肌病u 心力衰竭：又称心衰，又称心脏功能不全，右心衰常是长期左心衰的结果n 80%的急性心肌梗死死于心衰和心源性休克。l 与冠心病危险因素学说：很多l 与生化有关的冠心病危险因素：u 血脂：高胆固醇促进动脉硬化，我们国家将冠心病血脂常规检测为：TC,TG,HDL-C.u 炎症：产物促进动脉硬化的过程。慢性炎症导致平滑肌增生，监测指标为：CRP。u 凝血因子：易成血栓，危险因素：血浆纤维蛋白原，凝血因子7，血浆纤溶酶原激活抑制剂-1急性心肌梗死：急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是： 1管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 2休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。 3重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。 心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。心梗后发生严重心律失常，休克，心衰，进一步而心肌坏死范围扩大。检查1心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。 （1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。 （2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 （3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 （4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。 ( 5 )心电图可表现为正常心电图或大致正常心电图。2心肌酶谱CPK、GOT，LDH升高，最早(6小时内)增高为CPK，34d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。 3血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。心力衰竭的生物化学改变B钠尿肽临床意义：由心房分泌的28个氨基酸组成的多肽，叫心钠肽，来自脑和心室的32个氨基酸多肽，叫脑钠肽，它主要是促进尿和尿钠的排泄和血管扩张。心衰时，两者明显增多。高血压病的生物化学改变l 分类:原发性高血压继发性高血压;占总的高血压的5%。l 盐类与高血压：有密切关系。l 肾素-血管紧张素系统和高血压使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加，使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。l 肾上腺素能兴奋神经和增高血压。所以原发性高血压患者定期检测二十四小时儿茶酚胺，肾素，血管紧张素，醛固酮，电解质有利于了解病情和治疗检测及药物的选择。 继发性高血压：肾性高血压renal hypertension，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。其发病机理与病理特点:一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注不足。肾性高血压是继发性高血压的一种，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高。对于本病的发生主要是由于肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足；肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄；非特异性大动脉炎，引起肾脏血流灌注不足；在上述因素的综合作用下，导致高血压的发生。而高血压又会造成肾的损害，二者相互促进，会使疾病进一步发展，因此，对于肾性高血压要积极治疗。 肾性高血压可分为：容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压二种：（1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当铀的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚腔的反应增强，这些亦可使血压升高。 （2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素I活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素I又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（原醛症），是由于肾上腺的皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。原醛症是一种继发性高血压症，约占高血压症中0.42%。发病年龄高峰为3050岁，女性较男性多见。引起本病最常见的原因为醛固酮瘤，约占原醛症的60%80%，大多数为单个腺瘤，左侧多见。其次有双侧肾上腺皮质增生，又称为特发性醛固酮增多症，约占20%30%。少见原因有地塞米松可抑制性醛固酮 增多症，醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤。表现为： 高血压。是本病的早期症状，多为进展缓慢的良性高血压。血压水平一般在22.724.013.014.7kPa(170180100110mmHg)，常规降压药疗效不佳，但眼底变化发展缓慢，病程长者可出现肾、心及脑部并发症。 低血钾。由于大量醛固酮促进尿钾排泄过多所致，患者可有肌肉无力、麻痹、软瘫，甚至吞咽和呼吸困难，心电图示低血钾表现，有时出现心律不齐。长期低血钾可造成肾远曲小管空泡变性，肾脏浓缩功能下降，患者出现口渴、多尿、夜尿增多和低比重尿等表现。 碱中毒。因细胞内大量钾离子丢失，细胞外钠和氢离子内入而致，表现为血游离钙水平下降，患者出现肢端麻木和手足抽搐等症状，尿液呈中性或碱性。 其他。由于低血钾可抑制胰岛素分泌，约半数患者有糖耐量低减，儿童可因低血钾而生长发育迟缓。血、尿生化检查 低血钾，大多数病血钾低于正常，一般在2-3mmol/l，严重者更低，低血钾往往呈持续性、也可为波动性，少数病人血钾正常 高血钠血钠一般在正常高限或者略高于正常，钾高，在低血钾条件，低于3.5mmol/l，每日尿钾应在25mmol以上，尿钠排出量较摄入量为少或接近平衡。尿液检查 尿ph为中性或偏碱性，尿常规检查可有少量蛋白质，尿比重教固定而减低，往往在1.0101.018之间，少数病人呈低尿。固酮测定 尿固酮排量，正常人在食条件下，均值为21.4nmol/24h，范围9.4-35.2nmol放免法，本症中高于正常，血浆固酮，正常人普食条件含（Na160mmol，k60mmol/d），平衡7天后，上午8时约为血浆固酮为413.3180.3pmnol/l，病人明显升高。固酮分泌的多少与低血钾甚低时，固酮增高常不明显，此因低血钾对固酮的分泌有抑制作用，另一特征是血浆肾素血管紧张，素或性降低，而且在用尿剂和直立体兴奋后也不能显著升高，诺为计继发性固酮争增多症，则以肾素血管紧张素性高于正常为特征。肾素、血管紧张素测定 患者血肾素，血管紧张素II基础值降低，有时在苛责范围之下，正常参考值前为0.550.09PG/ml.h，后者为26.01.9PJ/ml，经即肌肉注射呋塞米，（0.7mg/kg体重）并在力后2H后，正常人血肾素、血管紧张素II较基础价增加数倍，兴奋参考值分别为3.480.52pg/ml.h，及45.06.2pg/ml，原症患兴奋值较基础值只有轻微增加或无反应，固酮瘤中肾素，血管紧张素受抑制程度较特发性原料症更显著。24小时尿17酮类故酮及17羟皮质类固醇，一般正常。低钠、高钠试验，对疑有肾病变的病人，可做低钠的试验，每日钠摄入限制在20mmol在症病人在数日尿钠下降到接近摄入量，同时低血钾，高血压减轻，而肾脏病人因不能有效地潴钠，可出现失钠，脱水，低血钾，高血压则不易纠正，对病情轻血钾低不明显的疑似本症病人，可钠做试验，每日摄入钠240mmol，如为轻型原发性固酮增多症，则低血钾变得更明显，对血钾已明显降低的本症状病人，不宜行此试验。诊断对同时有高血压和低血钾者，要考虑本症。如具备典型的血，尿生化改变，则诊断可初步成立，如能证实固酮分泌增高和血浆肾素血管紧张素或性降低，则可确诊。诊断方法包括： 高血压、低血钾、碱中毒。如果患者的血钾3.5mmolL时尿钾25mmold，表明有尿失钾现象，支持本病的诊断。 低肾素、高醛固酮血症。原发性醛固酮增多症患者血醛固酮水平升高，肾素活性受抑制，后者在立位加速尿注射后仍低，此结果对本病的诊断很有意义。 功能试验。可采用低钠或高钠试验，患者低钠饮食时血钾升高、尿钾减少，但肾素活性仍受抑制；高钠试验则可出现明显的低血钾或使病情加重。安体舒通试验中，如口服安体舒通300mgd共7天，患者高血压及电解质紊乱可在一定程度上被纠正，则支持醛固酮增多症的诊断，但无法鉴别为原发或继发的。 定位检查。肾上腺B超、CT或磁共振(MRI)，以及放射性碘化胆固醇肾上腺显像有助于肿 瘤的定位检查。对于直径1厘米的肿瘤，有时需要行下腔静脉插管，于两侧肾上腺静脉取血测定醛固酮来加以定位。手术切除腺瘤或原发性醛固酮增多症患者的一侧肾上腺常可有效控制甚至根治本病。特发性醛固酮增多症手术疗效不佳，对此类患者或不能进行手术的患者多用药物治疗，包括安体舒通、氨苯喋啶、硝苯吡啶(心痛定)、钾剂和降压药等。对于ACTH依赖性醛固酮增多症，可采用终生口服地塞米松的方法加以治疗。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源于嗜铬细胞（chromaffin cell）。胚胎期，嗜铬细胞的分布与身体的交感神经节有关。随着胚胎的发育成熟，绝大部分嗜铬细胞发生退化，其残余部分形成肾上腺髓质。因此绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质。肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位。嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.51%。90%以上的患者可经手术治愈。因为本病发作时有引起急症意外的危险，加之尚有一部分为恶性嗜铬细胞瘤，故应及早诊治。但由于患者常呈间歇性发作，给某些实验及检查带来一定困难，所以，在检查方法的选择上应综合考虑。 1. 实验室检查 一般实验室检查无特异性。耐糖量下降，基础代谢增高而血甭蛋白结合碘政治家有参考意义。通常将血、尿儿茶酚胺及代谢产物的测定作为特异性检查。肾上腺素和去甲肾上腺素在代谢过程中先降解为变肾上腺素类，最终降解为3-甲氨基4-羟扁桃酸（VMA）。因此实验室中将测定尿中变肾上腺素类及VMA做为功能性嗜铬细胞瘤的诊断指标。但变肾上腺腺类及VMA可受到某些药物，如单胺氧化酶抑制剂、氯丙嗪、锂制剂等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干扰，使测定结果受到影响。尿液悼念是滞完全及是否在发作期，都可影响测定结果。这些因素应给予足够的重视。 尿儿茶酚胺测定较为敏感可靠，但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高。 近年来，应用敏感及特异放射酶分析法，开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的单独测定，虽然实验条件要求高、价格较昂贵，但确切目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。 儿茶酚胺的三个组成部分，去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺在血循环中以两种方式存在，即游离状态与结合状态。周围血循环中80%的去甲肾上腺素和肾上腺素处于结合状态，而几乎100%的多巴胺处于结合状态。以往实验室测定的都是游离状态的儿茶酚胺。测定结合状态儿茶酚胺后发现。 胰岛血糖素(glucagon)可兴奋肾上腺髓质嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺，引起高血压，而对正常人及原发性高血压病人无此反应。它的副作用远较组织胺小，较为安全。 2.定位诊断 B型超声和CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。1.5cm以上的肿瘤经CT扫描可准确定位，小于1cm者困难些，需结合其他检查综合分析。CT扫描除能对肿瘤进行定位和测量大小外，还可根据肿瘤边界等情况，判断其有否浸润、转移等，以利选取合适的治疗方法。腔静脉分段取血定位检查，对嗜铬细胞瘤定位，尤其对体积小的肿瘤、异位肿瘤或其他检查未能定位的肿瘤，有较高的价值，可给CT扫描提供一定的参考。近年来开展的131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化学结构上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取。故对嗜铬细胞瘤检查有特异性，能鉴别肾上腺或肾上腺以外其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤库欣综合征库欣综合征是1921年由库欣发现的，故而得名。英文： Cushings Syndrome。为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，因此又称为皮质醇增多症。男女之比约为1：5。高血压是常见症状，库欣综合征约80%的病人有高血压。辨别库欣综合征其实很容易，患者体型改变极有特点：1、向心性肥胖，呈现出向心性肥胖，即躯干肥而四肢瘦；2、满月脸，面如满月，且红润多脂；3、水牛背，背部是“水牛背”模样，腹部悬垂；4、紫纹，另外还有紫纹，紫纹多见于腹壁、大腿内外侧、臀部的皮肤；5、骨骼系统，可见骨质疏松，出现腰背痛、脊柱压缩性骨折，后期可因椎体塌陷而成驼背。 库欣综合症的原因现在的肥胖患者越业越多，但若仔细观察，会发现有些胖子和普通的胖子不一样，他（她）们肚子特别大，四肢反而显得瘦小，脸蛋特别园，两颊红而油腻，不该发”青春痘”的年纪却长了一脸的痘痘，头发特别浓密，发际很低，在额头上，鬓旁还长了些细细的毛发，往往还有手癣和足癣。这些人就可能是得了一种叫”皮质醇增多症”的疾病。皮质醇增多症又称库欣综合症，是由于体内糖皮质激素过多所引起的，临床主要有向心性肥胖，满月脸，水牛背，多血质，多毛，痤疮等，除此之外，患者在腹部和大腿上还可发现大致纵行分布的宽菱形的紫红色条纹，称之为紫纹，月经紊乱，高血压，骨质疏松也不少见，少数可伴有雄激素，盐皮质激素，泌乳素，ACTH（一种促进糖四通质激素分泌的激素）过多的表现，如男性化，电解质紊乱，溢乳，色素沉着等。糖皮质激素是由肾上腺分泌的，肾上腺这一功能又受垂体调节，皮质醇增多症常由垂体腺瘤和肾上腺瘤（或癌）所引起。垂体长了腺瘤，ACTH分泌增多，使得肾上腺皮质增生，分泌过量的质激素。肾上腺皮质腺瘤和癌也会造成糖皮质激素增多。其他较少见的病因还有异位ACTH分泌综合症和长期服用大量皮质激素所引起的药物性库欣综合症。