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结肠黑斑息肉综合征致套叠1例来源：医学论文发表创新医学网http:/www.yixue360.com/作者：王磊 施红旗 陈宗静 李劲节 作者单位：325000 温州医学院附属第一医院肝胆外科【关键词】 结肠 黑斑息肉 综合征黑斑息肉综合征伴降结肠套叠，较为少见。作者在临床工作中遇见1例，报道如下。1 病例资料患者 女：22岁。出生后6个月曾行肠套叠手术，7岁和13岁时曾行肠粘连松解手术。2006年12月11日胃镜检查：慢性浅表性胃炎、胃多发息肉。2006年12月28日结肠镜检查示：黑斑息肉综合征。2007年5月31日因腹痛、腹胀1年余，加重1周收住入院，查体：皮肤巩膜无黄染，眼睑、口唇、四肢远端可见色素沉着，左下腹膨隆，右下腹可见一纵行手术瘢痕，约20cm，一横行手术瘢痕，约8cm，左下腹压痛，无反跳痛，左下腹可扪及一包块，约10cm6cm5cm，肠鸣音活跃，78次/min。腹部CT检查示：肠套叠。患者入院后予禁食、胃肠减压、输液、抗生素等治疗后腹痛无缓解，腹胀加剧，肛门无排便及排气，于2007年6月5日行手术治疗，术中见小肠、结肠表面凹凸不平，可扪及大量大小不等的息肉，回盲部粘连严重，降结肠系膜呈游离状，降结肠套入乙状结肠约20cm，套叠处结肠内有一枚息肉，约4cm3cm2cm，行肠黏连松解、肠套叠回纳、降结肠部分切除、降结肠双腔造瘘术，术后从降结肠造瘘口取出1枚息肉，约2cm2cm1cm。病理诊断：Peutz-Jeghers性息肉。2 讨论黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS)是一种常染色体显性遗传性疾病，以皮肤黏膜多发黑色素斑和消化道多发性息肉为特征1。本病例患者眼睑、口唇、指趾掌面均有色素斑。PJS的胃肠道息肉多发于小肠、十二指肠，结直肠次之，胃最少见。本例经内窥镜检查发现胃和结肠均有多发性息肉。PJS的腹部症状以反复肠套叠、消化道出血和阵发性腹痛为主。息肉偶可脱出肛门外。患者多以腹痛、腹胀，肠套叠入院，且套叠部位多在回盲部。本例患者既往有肠套叠手术史，本次又因肠套叠入院，肠套叠为降结肠套入乙状结肠，较为少见。PJS主要根据家族史、皮肤黏膜色素斑及胃肠道多发息肉这三大临床特点作出初步诊断。以往认为PJS息肉癌变可能性很小，如不发生急腹症不需治疗。随着对本病认识的不断深入，本病的息肉癌变危险性较高，而且胃肠道息肉也会导致肠套叠引起肠梗阻等。对反复发作内窥镜又无法切除的复发性结肠息肉，特别是伴有腺瘤样改变的应考虑作病变部位结肠切除术。【参考文献】1 张启瑜主编. 钱礼腹部外科学. 第3版. 北京:人民卫生出版社，2006.480481.内镜治疗急性重症胆管炎39例来源：医学论文发表创新医学网http:/www.yixue360.com/ 作者：王旭浩， 孙诚谊， 王学汉， 胡康， 何贵省 作者单位：(贵阳医学院附院 肝胆外科， 贵州 贵阳 550004)【摘要】 目的： 探讨内镜在重症急性胆管炎(ACST)急诊治疗中的价值。方法： 直径1.2 cm 的12粒的胆总管结石患者经内镜括约肌切开术(EST)网蓝取石，较大的多发结石待病情稳定后内镜取石或开腹手术;对十二脂肠乳头旁巨大憩室、门脉高压及有出血倾向患者，行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)。结果： 36例内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+EST+ENBD治疗成功，内镜治疗成功率92.30%;3例因胆道严重狭窄无法插管转外科手术引流。结论： 急诊内镜治疗ACST 操作简便，安全有效，尤其适用于高龄、一般情况较差、肝硬化凝血功能障碍患者。【关键词】 胆管炎; 胃肠内窥镜; 治疗结果重症急性胆管炎(ACST)病情凶险，尤其老年人，易发生感染性休克和多脏器功能衰竭，既往多采用外科手术引流胆道的方式进行抢救，病死率20%40%1。近年来，随着内镜技术的提高和内镜医师经验的积累，内镜治疗ACST成功率大大提高。内镜治疗在不开腹的情况下进行，具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效肯定和住院时间短等优点，充分体现了“微创治疗”的优越性。2007年2月2009年7月，应用十二指肠镜急诊治疗重症急性胆管炎39例，取得满意疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 诊断标准按1983年全国胆道外科疾病会议制定的ACST 诊断标准为入组依据：发病急骤、病情严重，多需进行紧急减压引流，梗阻在肝外胆管、左或右肝管;出现腹痛、寒颤高热、黄疸，休克，收缩压120 次/min，(3)体温39 或20109/L，(5)胆汁呈脓性伴胆管内压明显增高，(6)血培养阳性。1.2 一般资料全组39例，男26例，女13例。年龄4578岁(平均65.6 岁)，70岁以上6例(15.38%)。3 例有2次以上开腹胆道手术史，6例有经内镜括约肌切开术(EST)病史，5例伴有严重的内科疾病(1例心律失常，2例糖尿病，2 例肝硬化门静脉高压症)。全组39例中，乳头部结石嵌顿9例，胆管结石27例(12颗12例，2颗以上15例)，胆道术后胆管良性狭窄1例，乳头肿瘤1 例，胆管恶性狭窄1例(胰头癌1例)。1.3 治疗方法治疗前检查肝肾功能、血淀粉酶，建立静脉通路抗休克、抗感染治疗;术前咽喉部地卡因局部麻醉，肌肉注射安定5 mg，静脉注射山莨菪碱10 mg;术中监护心率、血压和血氧饱和度。采用十二指肠镜(日本奥林巴斯公司TJF200，240型)观察十二指肠乳头，发现乳头肿瘤并进行活检;乳头部结石嵌顿者用针型刀切开乳头，再插管行内镜逆行胆胰管造影(ERCP)，插管困难者先行乳头括约肌切开再插管。造影前先抽取胆汁以降低胆道压力，同时送细菌培养和药物敏感试验;缓慢注入造影剂明确胆管炎病因后立即从造影管抽出造影剂，避免胆管内造影剂过度充盈。对于直径1.2 cm的12颗胆管结石，选择性行EST后网篮取石，放置鼻胆引流管(ENBD);对于结石较大取石有困难、结石多发、1次难以取尽者，直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端，待病情稳定后再行内镜取石或开腹手术;对于胆管狭窄(良性或恶性)，扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近端;对于乳头旁巨大憩室、门静脉高压及有出血倾向者，直接行内镜下ENBD，退出内镜后，鼻胆管直接抽出胆汁和造影剂后再从鼻腔引出，拉直盘曲于胃十二指肠内的鼻胆管，连接负压吸引器，如负压吸引效果不好，将鼻胆管直接下垂于床旁，胆汁自然排出。1.4 术后处理内镜治疗后继续观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况，第1天复查肝肾功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食12 d，但不禁水,2 d后进流质或半流质饮食。对术中胰管显影或操作不顺利者，给予抑制胰酶分泌药物以预防急性胰腺炎的发生。2 结果2.1 成功率和疗效39例ACST 病人中，完成ENBD 36例，EST 36例，内镜治疗总的成功率92.30%。3例插管造影失败，均由于胆道严重狭窄，无法插管所致，行外科手术引流。ENBD病例中，3例鼻胆管在口咽部、胃腔内和胆管内打折，2例因剧烈咳嗽、呕吐而脱出，1例因体外固定不牢被病人不慎拉出，经调整鼻胆管位置或重新放置鼻胆管引流成功。EST同时取石36例，鼻胆管造影显示35例结石全部取出，1例结石残留再次ERCP取石。急诊内镜治疗未取石3例，胆管炎得到控制后，外科手术取石。ENBD 36例病例胆管炎症状24 h内得到缓解，412 d(平均5.6 d)后胆汁细菌培养阴性。所有良性病变(胆总管结石、胆管良性狭窄)均得到有效引流，胆道恶性病变由于胆管的多处狭窄3例引流失败，平均引流时间为5.5 d(314 d)，急诊行EST+ENBD的引流时间是6.5 d。2.2 并发症未发生与内镜操作有关的严重并发症，无消化道穿孔和死亡。内镜治疗后，有3例出现急性轻型胰腺炎，经保守治疗35 d后好转;1例重症急性胰腺炎，经过保守治疗18 d后好转;1例EST病例出现十二脂肠乳头出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、静脉使用止血药物出血停止。并发症总发生率12.80%。3 讨论ACST一旦发生，极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭。由于ACST 起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆道堵塞胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内2。因此，抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流，有效地解除胆道梗阻。传统手术方法采用胆总管切开引流，但由于病人年龄因素及肝功能不同程度受损，常伴有糖尿病、高血压、心肺功能不全等疾病，手术风险大;部分病人又有多次胆道手术史，腹腔内的广泛粘连使手术难度加大，容易损伤周围脏器，手术并发症及病死率较高。本组资料中年龄超过70岁者达15.38%，3例有过2次以上胆道手术史，伴有内科疾病者占12.8%。近年来，随着内镜介入治疗技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人可通过内镜胆道引流得到有效处理，创伤性小，对于年龄较大，心肺功能较差，不能耐受手术风险的病人是一个极好的治疗手段3，4。急诊内镜胆道引流在治疗即刻就可引流出大量脓性胆汁，35例患者在内镜治疗后24 h内胆管炎症状缓解，部分病例可以同时解除重症胆管炎的病因，35例急诊1次取出全部结石。ACST病人病情危重，生命体征不稳定，内镜治疗力求快速、简便，迅速解除胆管梗阻为目的，但又不拘泥于降低再手术率。对于十二指肠乳头部嵌顿结石，插管困难，针刀切开乳头后结石即落入十二指肠，既方便插管行ENBD，又取出了结石。对于操作熟练、有取石经验的内镜医生，可以在行EST同时取出胆管结石;但对十二脂肠乳头旁巨大憩室、门静脉高压及有出血倾向患者，不主张急诊行EST，以免发生穿孔及出血等并发症。当病人不能耐受取石或结石较多较大，估计不能一次取尽结石的情况下，应直接放置鼻胆管引流，不要过分强调一次完成取石。ACST行ERCP治疗前必须有手术或PTCD的准备，一旦内镜治疗失败必须采取相应的处理，因为注入造影剂后会加重胆管内的压力，造成感染逆行进入血液5，6。ERCP治疗时，只能注入少量造影剂，如造影管能直接插入胆管，则先抽取胆汁，以降低胆道压力，然后再注入造影剂;如无法置入鼻胆引流管，则考虑开腹引流或行PTCD，不要长时间观察等待，以免延误治疗。尽管ENBD有着良好的引流效果，但仍然存在引流管引流不畅和脱落的问题。引流不畅表现为鼻胆管引流量骤减，经鼻胆管注射造影剂或冲洗鼻胆管时鼻胆管不通畅，X线下发现引流管打折;造影剂直接注入肠腔胆道不显影或鼻胆管引流量突然增多而颜色变淡，系引流管滑出胆道所致。为避免鼻胆管引流不畅，治疗中应利用导丝选择引流范围最广泛的胆管部位;鼻胆管放置到梗阻以上部位后，应与助手密切配合，退镜勿过快，退出镜身与送入鼻胆管应同步，如能在X线透视下退镜更为可靠，直至十二指肠镜头退出口腔，助手接牢鼻胆管，以防退镜过程中带出鼻胆管;鼻胆管不宜在胃食管、口腔内和高度扩张的胆管内盘曲过长，以防鼻胆管打折;在透视下牵出盘曲的鼻胆管时不要过快，以防鼻胆管打折及滑脱;外固定鼻胆管要牢靠。ACST病人出现神志改变时可将导管拔出，此时须限制病人双上肢活动;病人剧烈咳嗽、呕吐时，引流管在胃肠道强烈蠕动的情况下易滑出胆管，此时病人须卧床，同时采取措施减轻或制止呕吐。本组资料表明，ENBD能迅速解除胆道梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速消除急重症胆管炎症状;能在内镜取石后冲洗碎石，防止取石不净引起的结石嵌顿和造影后感染7;ENBD有利于胰液引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生;ENBD可重复胆道造影，进一步明确胆道有无残余结石;ENBD可取胆汁作细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药同，有利于每天观察胆汁引流量和颜色，同时作胆汁常规检查，寻找脱落细胞以协助病因诊断。【参考文献】1Lai ECS ,Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis-the high-risk patientsJ. Ann Surg, 1900(1):55-65.2周平红，姚礼庆，张轶群，等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究J.中国现代医学杂志，2001(4)：40.3Michael GT, Rarity MB, Margaret F, et al . Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management updateJ. World J Surg, 1998(11):1155-1162.4秦桂跃.腹腔镜胆总管切开取石后一期缝合治疗胆总管结石的临床研究J.实用临床医药杂志，2009(21)：44-45.5高卫东，姚礼庆，周平红，等.胆总管结石继发梗阻性化脓性胆管炎的急诊内镜治疗J.中国内镜杂志，2001(2)：47-48.6惠晨驰，王敏，缪林，等.治疗性ERCD在胆囊切除术后综合症中的临床应用价值J.实用临床医药杂志，2009(15)：33-34.7周平红，姚礼庆，高卫东，等.胆囊切除术后综合征的内镜诊断和治疗J.中华消化内镜杂志，2001(12)：335-337.经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸临床体会来源：医学论文发表创新医学网http:/www.yixue360.com/ 作者：董重谋，孙青龙，吴丽娟 作者单位：157011 黑龙江牡丹江，牡丹江林业中心医院放射线科【摘要】 目的 探讨经皮肝穿刺胆道内外引流术(PTCD)+化疗栓塞术(TALE)在恶性梗阻性黄疸姑息性治疗中的疗效。方法 采用经皮肝穿刺技术胆道内外引流管植入及Seldinger穿刺技术行肿瘤动脉造影灌注化疗栓塞相结合的双介入治疗方法。结果 全部患者经皮经肝穿刺胆道内外引流手术成功，留置内外引流管13例，外引流管16例，双侧引流外引流和内外引流2例，31例患者均行动脉灌注化疗术，9例患者行动脉灌注化疗栓塞术，治疗后总胆红素明显下降。结论 经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术在恶性梗阻性黄疸临床治疗中是比较理想的姑息性治疗方法。能明显提高生活质量，延长患者的生存期。【关键词】 梗阻性黄疸;经皮肝穿刺胆道内外引流术;化疗栓塞术恶性梗阻性黄疸是好发于高龄病人，发病率与病人年龄呈正相关，也是常见恶性肿瘤并发症之一。而且恶性梗阻性黄疸在发现时常已到晚期而不能做外科根治术，姑息性外科旁路分流手术的术后并发症及死亡率又相当高。采用经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术不仅能缓解黄疸，改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状，改善肝功能，而且能提高患者的生存质量，为进一步治疗创造条件。我院于2002年6月2007年1月共收治31例恶性胆道梗阻的患者，对每位患者进行了B超、CT、MRI等影像学检查、临床化验检查、肿瘤标志物及部分病理学检查，诊断为恶性梗阻性黄疸住院患者，经院内会诊筛选，认为无法手术后均行经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术。现对其方法及疗效作如下总结。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者31例，男18例，女13例，年龄3679岁，平均58岁。其中胆管癌9例，原发性肝癌11例，胰头癌8例，肝门淋巴结转移压迫胆管3例。31例患者的主要临床表现为阵发性或持续性腹痛，乏力、厌油、食欲不振、右上腹胀痛，不同程度的全身瘙痒，尿深黄如浓茶或酱油色，白陶土样粪便，体重减轻及皮肤、巩膜重度黄染，血清胆红素在80 mmol/L以上，经B超、CT、MRI均已明确胆道扩张程度、梗阻部位及梗阻范围。1.2 方法1.2.1 胆道内外引流术方法 患者平卧在X线检查床上，常规消毒铺无菌洞巾，以深吸气时右侧肋膈角下12肋间腋中线为穿刺点，相当于79肋间隙，用2%利多卡因做局部麻醉。在皮肤上作一小切口，嘱患者屏气，将22 G千叶针从肋骨上缘水平向T10、T11椎体穿刺至椎旁2 cm左右，拔出针芯，缓慢退针，接上注射器边退边抽。胆汁流出时进行造影，了解肝内外胆管扩张及阻塞情况。然后经千叶针导入0.018 in导丝深入胆道内，交换0.035 in导丝通过狭窄段进入十二指肠，再交换5F超硬导丝进入十二指肠，将选定的内外引流管通过输送器植入，撤出引流管输送器。1.2.2 超选择动脉内化疗药物灌注或栓塞 采用Seldinger技术行股动脉穿刺，由导引导丝引入血管鞘后，插入RH肝动脉导管或cobra导管，将导管插入腹腔动脉主干及肠系膜上动脉等肿瘤邻近动脉血管，分别行血管造影观察肿瘤供血情况，明确肿瘤异常血管分支，灌注化疗药物或栓塞。常用灌注化疗药物吉西他滨12001600 mg、吡柔比星4050 mg、羟基喜树碱1214 mg、5-FU 5001000 mg或顺铂100200 mg三种药物联合用药，栓塞剂为超液化碘油、明胶海绵等。2 结果全部患者经皮经肝穿刺胆道内外引流手术成功，留置内引流管13例，外引流管16例，双侧引流外引流和内外引流2例，31例患者均行动脉灌注化疗术，9例患者行动脉灌注化疗栓塞术。治疗后总胆红素明显下降，黄疸消退，肝功能明显改善后，根据其肿瘤类型、来源、大小、位置进行动脉灌注化疗栓塞方案，可以显著提高疗效，延长生存期。其结果，见表1、表2、表3。表1 黄疸下降效果分析表2 肝功能改善情况分析 表3 手术方式与生存时间分析3 讨论恶性梗阻性黄疸是临床常见恶性肿瘤并发症之一。引起恶性梗阻性黄疸的常见病因有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、胆囊癌肝门淋巴结转移、胆囊癌直接胆管侵犯、肝癌肝门淋巴结转移或直接压迫、胃癌肝十二指肠韧带转移和肠管肿瘤肝十二指肠韧带转移等1。因其恶性程度高，发病隐匿，一旦出现症状大多已属于晚期，失去手术切除的机会，其自然生存平均仅6个月2，3，1974年Molnar和Stocknm首先采用PTCD技术，使恶性梗阻性黄疸患者的临床症状得到缓解，获得了进一步治疗的机会。20世纪80年代PTCD技术被引进国内，才在临床上得到广泛的应用。近10年来临床应用的报道越来越多，但是综合国内外文献，疗效的差异比较大。究其原因该方法是让病人无黄疸生存，从而提高生活质量，一定程度地延长患者生命。而对其恶性原发病却没有进行有效治疗，影响了疗效的进一步提高。经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术在恶性梗阻性黄疸临床治疗中是比较理想的姑息性治疗方法。可有效改善由于梗阻性黄疸引起的各种症状，提高患者的生存质量，为肿瘤局部的治疗提供了途径和机会。肿瘤局部治疗可明显延长生存期，并延长引流通畅时间。肝脏肿瘤疗效较差，应根据患者条件选用合适的引流方法。选择性动脉灌注和栓塞术，采用局部动脉灌注化疗极大提高肿瘤区抗癌药物浓度，从而使化疗有效。为了发挥抗癌药物的最大疗效，既保证局部有效抗癌药物高浓度同时，又维持有效浓度更长时间(2472 h)，即持续性动脉灌注化疗。后者是近年来兴起、用于治疗低敏感性肿瘤、并已显示出明显效果的局部化疗新技术。经皮肝穿刺胆道内外引流术配合局部动脉持续灌注化疗治疗胆管癌等恶性阻塞性黄疸，引流管维持时间达到310个月，明显高于单纯经皮肝穿刺胆道内外引流术。动脉内局部灌注使肿瘤组织内局部药物浓度增高，由于药物浓度与杀伤癌细胞的数目呈正相关，因而被杀伤的癌细胞数目增多，加上动脉栓塞后使肿瘤组织血供明显减少或缺乏，癌组织坏死4，5。对引起胆道梗阻的原发性或继发性肿瘤可起到一定的治疗作用。本组4例因胆道闭塞首次引流时未能通过闭塞段，而先行外引流，经12次动脉内灌注化疗后，肿瘤缩小，PTC造影后闭塞的胆道导丝可通过行内外引流术获得成功。综上所述，笔者认为经皮肝穿刺胆道内外引流术+化疗栓塞术在恶性梗阻性黄疸治疗中收到了满意的效果。通过动脉内灌注化疗栓塞使肿瘤缩小，防止肿瘤进一步向管腔内生长，使患者在植入内外引流管后保持长期通畅的有效保证，明显减轻患者临床症状，使患者生存期明显延长，提高了患者的生活质量。【参考文献】1 张孟增(主编),张金山(主审).介入放射学基础与临床.北京：中国科学技术出版社，2001,5.2 钟守先.积极开展胰头癌根治术为提高五年生存率而努力.中华肝胆外科杂志,1998,4:267.3 倪泉兴,张群华,傅德良.中晚期胰头癌的外科治疗.中华外科杂志,2001,39(7):508-510.4 Bertelli E，Di Gregorio F，Mosca S,et al.The arterial blood suppy of the pancreas:a review.V.the dorsal pancreatic artery.an anatomic review and a radiologic study.Sury Radiol Anat,1998,20：445-452.5 Kommanm M,Butzer U,Blatter,et al.Pre-clinical evaluation of the activity of gemcitabine as a basis for regional chemotherapy of pancreatic and colorectal cancer.Eur J Surg Oncol,2000,26：583-587.
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