护理个案乳腺外科.doc

护理个案姓名：许芳性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族：汉族职业：教师过敏史：未发现籍贯：福建省厦门市住址：福建省厦门市思明区洪文七里七号1702工作单位：厦门大学入院日期：2016-11-11可靠程度：可靠【主诉】右乳无痛性肿块半年。【即往史】半年前无意中发现右乳房中央区1肿块，约3cm，质地硬，边界不清，不以推动，无肿块疼痛无压痛。乳房皮肤无红肿热痛，无橘皮样改变，无乳头内陷等。未治疗，右乳明显增大。【现病史】今入院进一步治疗，门诊以“右乳肿块”收入院，发病以来患者精神尚可，睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。【月经史】初潮14岁，4天30天，末次月经：2016-10-24。月经周期规则。【婚育史】已婚已育。1-0-0-1，孩子及丈夫体健。【家族史】家族中无乳腺癌病史。时间护理诊断护理目标护理措施护理评价签名（术前）2016-11-11 08:47P1疼痛：知识缺乏 缺乏乳腺癌相关知识在护士实施健康教育后，患者能够了解乳腺相关知识。1、向患者解释乳腺癌的病因与年龄、家族史、月经初潮早12岁、绝经迟55岁、未婚未育、未哺乳、患乳腺癌良性疾病未及时诊治、雌激素等有关。以及预防措施，建立良好健康的生活习惯预防肥胖。2定期体检，若 发现肿块异常增生应立即就诊医治。3、避免雌激素的摄入。4、避免酗酒。5、针对病人的病情简明扼要的向患者解释疾病的发生原理，主要症状，药物使用和自我护理，尽量使用通俗易懂的话语，避免医学术语，使患者更容易理解。6,告知患者所使用的治疗手段，病情进展，给予患者正面支持。患者在健康宣教后，对乳腺癌等相关知识有大致了解。陈彤彤2016-11-11 20:00P2焦虑 与患者担心疾病预后有关。患者住院期间对疾病恢复有信心1、注重与患者的沟通与交流，向其讲解疾病相关知识、治疗进展和注意事项，消除患者的紧张焦虑心情，增强生活信心。2、与患者家属最好沟通交流，鼓励家属多陪伴患者，增加探视时间，让患者感受亲情的温暖，改变消极态度，积极配合相关治疗。3、为患者做治疗与检查时，应为患者做好解释沟通，消除紧张不安的感觉，了解检查的目的与注意事项。4、指导患者消除焦虑的方法，如深呼吸，听音乐。5、鼓励安慰患者，给予患者信心，并举例术后恢复良好的案例，协同家属共同给予心理上的安慰鼓励，增强其信心。患者住院期间情绪乐观。陈彤彤（术后）2016-11-14P3疼痛：与手术切口刺激有关患者疼痛减轻不影响睡眠。1、为患者提供安静、舒适、整洁的休息环境。2、保证充足睡眠时间，鼓励患者根据病情和体力，合理安排活动强度。患侧手术手臂不可负重压迫、七日内不上举，10日内不外展。可活动下肢与臀部，以免压疮。3、护理人员应为患者加强基础护理，生活护理，经常巡视病人，解决病人的各种需求。4、遵医嘱使用镇痛泵，并保持管路通畅，防止受压扭曲。5、指导患者深呼吸听音乐，转移注意力以缓解疼痛。患者自述疼痛减轻，夜间睡眠质量好。陈彤彤2016-11-14P4自我形象紊乱 与乳腺癌切除术造成术后瘢痕有关。患者创面愈合良好，上肢肿胀减轻或消失。多了解和关心病人，鼓励病人和家属解释手术的必要性和重要性，请曾接受过类似手术且翼痊愈其树立者现身说法，帮助病人度过心理调适期。告诉患者乳房重建的可能，鼓励其树立战胜疾病的信心，取得丈夫的理解、关心和支持，并能够接受妻子手术后身体形象的改变。患者伤口愈合良好，乳房恢复正常。陈彤彤2016-11-141P6知识缺乏:缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。患者术后指导功能锻炼的方法。乳腺癌术后功能锻炼：1、术后48小时内：肩关节应处于内收位，避免外展上臂，可行伸指、握拳动作。下床活动时应用吊带托扶患肢，他人扶持时只能扶健侧，以免腋窝皮瓣的滑动而影响愈合。2、指导督促患者正确进行功能锻炼。按时、准确进行功能锻炼，是患者上肢功能恢复的重要保证。锻炼中既要防止动作过大、过猛影响伤口愈合，又要注意动作不能过小，以免影响训练效果。最好帮助病人设计一个锻炼计划表，记录每天锻炼情况，逐步增加锻炼动作及活动量。增加动作时不增加量，加量时不加动作，循序渐进，争取患侧上肢功能尽快恢复，最终达到功能锻炼的达标要求，即患侧上肢能绕过头顶摸对侧耳廓。3、护理人员在做好各项基础护理的同时，还应耐心与患者交流沟通，及时了解患者的心理动态，做好患者的心理护理，给患者以心理安慰。4、医务人员要根据每位患者的不同情况制定出院后的功能锻炼计划，嘱咐患者不要在患侧肢体测血压、抽血、静脉注射、提重物等，患肢负重不能超过5kg，以免影响患侧肢体功能的恢复。5、局部按摩：用对侧手掌轻压手术疤痕的上下左右，推动皮肤进行按摩 ，以促进局部血液循环，使紧张的皮肤得以松弛；6、肩部运动：上肢自然下垂，以肩部为中心，上肢做前后左右运动，活动程度及运动量逐渐加大，以局部不产生疼痛为度。7、外展运动：两手握拳，两上肢向外做平举外展运动，重复多次，然后两手手指交叉，置于脑后，两肘努力向后振动，使胸壁皮肤受牵拉，一张一弛；8、摸高运动：面壁而立，尽力用手摸及壁的某一高度，做下标记。这样，可使上肢皮肤因牵拉而变得松弛。在护士的指导下患者掌握了功能锻炼的方法。潜在并发症：感染1、医务人员为患者进行各项操作时应严格遵守无菌操作原则，预防医源性感染。2、定期测量体温，如有异常升高，拆过38.5摄氏度，应提高警惕，报告医生。3、定期测血常规4、定期PICC换药。交代PICC的平时护理的注意事项，做好健康宣教。5、若病情需要做好保护性隔离，避免与感冒或其他传染性患者直接接触。