常用抗高血压药物的不良反应及处理.doc

常用抗高血压药物的不良反应及处理高血压为临床上常见的严重危害着人类健康的病症，将高血压患者的血压控制在正常或理想水平，可以减少并发症的发生，提高患者的生活质量。目前推荐用于降血压的一线药物有：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及1受体阻滞剂。本文收集了这6类降血压药物的常见不良反应及处理方法，供临床参考。 1利尿剂利尿剂应用于治疗高血压已有30余年历史，由于其作用温和、价廉，目前仍广泛应用于临床，尤其是老年患者，其肾素活性低，血浆容量相对较多，因此对老年患者比年轻患者更为有效。国内常用的药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺、螺内酯、氨苯蝶啶。其常见的不良反应及处理如下：1.1低钾血症氢氯噻嗪、吲哒帕胺常见的不良反应为低钾血症，且氢氯噻嗪比吲哒帕胺发生率更高。国内报道此副作用发生率门诊患者为28.1%，住院患者为15.7%。老年患者的此种不良反应更为明显。处理：减少剂量、进食含有充足钾的食物、常规补钾或改用其他降压药，或与保钾降血压药物合用可减少此种不良反应。还有学者比较了吲哒帕胺小剂量（1.25mg）与常规剂量（2.5mg）对老年高血压的疗效，发现降压作用相同，而不良反应小剂量组比常规剂量组更少、更轻微。李丽等应用咪哒普利与氢氯噻嗪合用治疗高血压，可相互预防单用两药时所发生的电解质紊乱，咪达普利的干咳副作用无加重迹象。另有报道应用吲哒帕胺与苯那普利联合治疗高血压心功能不全患者21例，仅1例出现低血钾。结果表明，联合用药可使各药的剂量减小，低血钾副作用明显减少。1.2血尿酸增高噻嗪类利尿剂及吲哒帕胺在使用中可发生血尿酸升高，由于它们与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少尿酸排泄，故可引起血尿酸升高。有报道应用吲哒帕胺治疗182例高血压，观察发现有引起血尿酸升高的现象，同时伴有血肌酐升高，当血肌酐达250mol-1时，停服吲哒帕胺12月后血肌酐及尿酸均下降，说明此现象是可逆的，当血肌酐升高250mol-1时则较难逆转。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可增加尿酸的排泄，因此，排钾利尿剂与ACEI合用可降低血尿酸、肌酐，并预防低血钾的发生，是一种合理的药物组合。另外有资料观察氯沙坦有明显的降低尿酸的作用。1.3勃起功能障碍（ED）及性欲减退高血压患者中ED常见，利尿剂可引起或加重ED，常发生于应用螺内酯及氢氯噻嗪时，有报道以卡托普利或（和）硝苯地平缓释片（得高宁）为基础，配用螺内酯或氢氯噻嗪治疗高血压患者284例，螺内酯组146例，12例出现性欲减退占12.3%。氢氯噻嗪组138例，其中76例出现性欲减退，占55%。Grimn等学者报道氢氯噻嗪12.5 mg即可引起勃起功能障碍。处理：ACEI类及钙离子拮抗剂可改善XX动脉血液供应，使海绵体的血流量增加，从而改善勃起功能障碍，据报道西拉普利治疗伴有勃起功能障碍的高血压者，以氨氯地平（络活喜）作为对照，结果发现两种药物均能改善ED症状，一平苏优于络活喜，认为与ACEI类药物可改善血管重塑有关。近年来有一些初步研究显示，某些血管紧张素转换酶抑制剂可改善ED，5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非是治疗ED的有效药物，但必须强调西地那非禁忌与任何剂型的硝酸酯类药物合用，以免发生严重低血压。此外，利尿剂尚可致血糖、血脂代谢紊乱，特别是在应用较大剂量时更易出现，应用小剂量利尿剂后此种副作用已较少发生。用药过程中发生的恶心、乏力等不适时无需停药。2钙离子拮抗剂非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力、负性频率及负性传导作用，很少被用于降血压。二氢吡啶类钙离子拮抗剂舒张血管平滑肌，降压作用显著，过去短效硝苯地平较常用，但血压控制常有波动。有报道长期服用短效硝苯地平致急性心肌梗死的发生率和死亡率随其剂量的增加而增加，因此不能作为首选。目前常用的药物为氨氯地平、硝苯地平控释制剂、非洛地平、拉西地平、尼群地平。常见副作用及处理如下：2.1水肿水肿为钙离子拮抗剂的常见副作用，多发生于踝部。处理方法：减少剂量、停用药物或联合应用其他药物。国内学者应用非洛地平治疗64例老年高血压患者，出现不良反应者均可耐受，不必停药。血管紧张素转换酶抑制剂有扩张静脉作用，与其联合应用可拮抗二氢吡啶类的踝部水肿作用，降压效果亦增强，据报道166例常用钙离子拮抗剂的不良反应中出现局部水肿者占10.84%，给予利尿剂治疗可减轻。2.2反射性心动过速二氢吡啶类钙离子拮抗剂可引起交感神经活性上升，导致心动过速，ACEI类药物对交感神经的抑制效应有助于减低二氢吡啶类对交感神经的激活作用，合用不会导致直立性低血压。受体阻滞剂可防止二氢吡啶类钙离子拮抗剂引起的心动过速和交感神经活化，美托洛尔可拮抗硝苯地平引起的心率加快，使心率维持在正常范围。新一代钙离子拮抗剂拉西地平、氨氯地平，具有持久的降压作用，而不引起交感神经活性上升，因而不诱发心动过速并提高高血压患者对药物的耐受性，有助于降低与高血压相关心血管意外的罹患率与死亡率。2.3神经系统副作用神经系统的常见副作用为头痛、头晕。有学者应用受体阻滞剂美托洛尔对抗硝苯地平引起的头痛、头晕取得良好效果。陆振兴应用非洛地平（波依定）治疗高血压患者35例，仅2例患者出现头胀、面部潮红，继续用药均可自行缓解。还有学者应用尼卡地平静滴治疗高血压急症患者11例，仅有1例出现面部潮红，观察几分钟后症状自然消失。3受体阻滞剂受体阻滞剂的主要作用是降低心脏排血量与抑制交感神经活性，常用的药物是阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。常见不良反应可分为两类：一类与药理作用有关，因剂量太大而出现的反应，如心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓，另一类与受体阻滞无关。3.1支气管痉挛所有的受体阻滞剂对支气管哮喘者甚至支气管炎患者，可诱发其支气管痉挛，即使具有内在拟交感活性或选择性1受体阻滞剂如吲哚洛尔或美托洛尔也应慎用。当服用选择性1受体阻滞剂而发生支气管痉挛时，给予2受体激动剂沙丁胺醇，支气管很易扩张，而服用普萘洛尔的患者却无此效果。有报道1例服用普萘洛尔致支气管痉挛，虽经肾上腺受体激动剂治疗，最终死亡。3.2心动过缓及传导阻滞受体阻滞剂可降低休息时的心率，对不完全或完全性房室传导阻滞患者应用受体阻滞剂可导致严重的心动过缓，具有内源性拟交感活性的受体阻滞剂减慢房室传导的作用较轻。刘国树等应用比索洛尔治疗228例原发性高血压患者，其中出现窦性心动过缓11例，完全性右束支传导阻滞1例，短P-R间期1例，副作用多数相对较轻，仅4例因严重窦缓需停药，停药后心率迅速恢复正常。3.3心功能不全临床上使用受体阻滞剂而出现心力衰竭者比较少见。在某些情况下，如治疗前患者的心脏处于心衰状态时使用受体阻滞剂，会加重心衰，心衰的加重大多发生在治疗的早期，具有内在拟交感活性的受体阻滞剂抑制心肌收缩力作用较轻，心衰少见。有报道认为，受体阻滞剂使用早期致心功能下降并非受体阻滞剂的负性肌力作用，而是由于肾血流量下降的影响，导致水肿加重，应使用利尿剂进行治疗。3.4肢端循环障碍由于受体阻滞剂可使心输出量减少和外周血管痉挛，在某些患者中可引起肢体温度降低、脉搏消失、甚至发生紫绀和肢体坏疽，以普萘洛尔的发生率最高，该药不可用于有血管性疾病的患者。受体阻滞剂如拉贝洛尔、卡维地洛此种不良反应轻。3.5中枢神经系统反应受体阻滞剂在治疗中可出现多梦、幻觉、失眠以及抑郁等症，特别是脂溶性强的药物如普萘洛尔、阿替洛尔此种不良反应多见，有报道阿替洛尔可引起多梦、失眠，与卡托普利或尼群地平联合应用可减轻，且能使心率更加稳定。其产生的头痛、头晕等副作用，症状持续13周后可自行缓解，大部分病例不必停药。此外，受体阻滞剂尚有勃起功能障碍（较利尿剂少见）、低血糖、高甘油三脂、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白的不良反应，小剂量时此类不良反应少见，并可进行对症治疗。有学者报道1例比索洛尔致中毒性耳聋，给予停药，应用itB12耳穴（听宫、翳风）封闭治疗，双耳同时交替进行，效果不佳。 4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI类药物能安全有效地降低血压，且对心脏、肾脏具有保护作用，临床应用广泛。常用的药物为卡托普利、依那普利、福辛普利、苯那普利、西拉普利、培哚普利及赖诺普利、群多普利等，副作用最多者为卡托普利，非特异性的副作用如恶心、呕吐等消化道反应和头痛、头晕等神经系统副作用发生率不高，且均能耐受。与药理作用有关的常见不良反应及处理如下： 4.1首剂低血压常见于口服吸收快、生物利用度高的药物，以卡托普利常见，赖诺普利少见，多发生于使用利尿剂、限钠等存在低血容量者，首次使用ACEI类药物时应避免应用于低血容量患者。张少华等总结了卡托普利的特殊不良反应，其中首剂低血压占2%，血压可由170/110100/70mmHg下降至70/5060/30mmHg，应用多巴胺治疗1012 h后血压恢复正常。4.2咳嗽咳嗽为ACEI类药物常见副作用，发生率为3%22%。咳嗽发生的机制为ACEI类药物抑制了激肽酶活性，减少缓激肽的降解，从而使支气管上皮内缓激肽、P物质、前列腺素增加，从而诱发咳嗽。与咳嗽发生率相关的因素有：药物的剂量（剂量大者发生率高）、性别（女性患者发生率高）以及是否吸烟（吸烟者发生率高）。咳嗽出现的时间为服药后36周，以卡托普利、苯那普利多见，而群多普利、福辛普利的发生率及其严重程度均低。咳嗽表现为干咳，夜间重，咳嗽不重者可继续服药，咳嗽持续、剧烈者需停药，可改用血管紧张素II受体拮抗剂。还有学者应用三拗汤合并止咳散治疗ACEI药物导致的咳嗽45例，效果良好，咳嗽完全消失最快3天，最长7天，平均5.5天。4.3肾功能恶化在ACEI类药物使用初期，血肌酐可轻度升高，升高幅度30%，肾小球滤过率轻度降低。应用西拉普利（抑平舒）治疗慢性肾功能不全患者87例，治疗后第2周血肌酐升高，肾小球滤过率下降，后血肌酐逐渐下降，肾小球滤过率逐渐升高，1月后趋于稳定。ACEI类药物在肾脏功能正常或轻度损害时有保护肾脏的作用，在肾功能已有损伤时使用，可加重肾损害。目前公认的使用原则为血肌酐265.2mol-1时可以应用，当血肌酐265.2mol-1时，是否仍可用ACEI目前存在争议，如果应用需高度警惕高钾血症。4.4高血钾ACEI类药物具有潴钾作用，有报道应用西拉普利治疗慢性肾衰患者87例，有4例出现高血钾，为避免此类副作用，在使用时应给予低钾饮食或利尿剂，同时监测血钾，以防高钾血症。在血钾5.5mol-1时，停用ACEI类药物。4.5血管性水肿此不良反应较为罕见，发生率1%，常见于首次用药或治疗最初24h以内者，以卡托普利多见。曾有报道出现声带水肿1例，危险性大，一旦疑为药物致血管性水肿，应终生避免应用所有的ACEI类药物。4.6致畸动物实验显示，ACEI对胎仔发育有很大影响，在孕期第二、三个月应用ACEI与胎仔骨骼发育异常和新生胎仔肾衰和死亡相关。提倡怀孕后即应停用ACEI，或判断应用的益处大于风险时才用。此外ACEI类药物尚有许多少见的副作用，如血白细胞减少、皮疹、味觉障碍、虚弱、疲劳以及嗜睡、口干等均见报道，严重者需停药。5血管紧张素II受体拮抗剂血管紧张素II受体拮抗剂直接阻断ATII受体，更具特异性，适应证与ACEI类药物类似，同时亦具有心脏、肾脏的保护作用，而咳嗽副作用较ACEI类药物明显减少，常用的药物为氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦，此类药物耐受性好，不良反应少见。有人应用氯沙坦治疗高血压患者76例，发生不良反应3例，1例皮疹，1例轻微头痛，1例胃肠不适，经减量或对症处理后症状均消失。还有学者应用氯沙坦治疗151例患者出现头晕（7.9%）、乏力、疲劳（3.8%），随着治疗时间的推移，头晕症状似乎有缓解趋势，无首剂低血压及咳嗽发生。另有报道应用缬沙坦治疗高血压患者60例，有3例出现头痛、6例头晕、3例干咳，但随着治疗时间的继续，这些症状也随之减轻或消失。61受体阻滞剂常用的药物分两类：喹唑啉类：哌唑嗪、特拉唑嗪、曲马唑嗪、多沙唑嗪；尿嘧啶类：乌拉地尔、酮色林、吲哚拉明。其中乌拉地尔常用于高血压急症。常见不良反应及处理如下：6.1首剂现象首剂现象为第1次用药后3090min出现严重的体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等现象，为1受体阻滞剂的常见副作用，低盐饮食、合用利尿剂、受体阻滞剂可加重这种不良反应，此副作用的出现与用药的剂量及方法有关，第1次用药给予小剂量在睡前服用可减轻或避免之。何福根等应用特拉唑嗪治疗60例高血压患者，为避免体位性低血压的发生，剂量采用递增法，取得良好效果。一旦出现血压过低，可加用多巴胺予以纠正。6.2快速耐药持久应用1受体阻滞剂可致快速耐药，增加剂量或停药数天耐药情况可消除。此外，喹唑啉类药物及乌拉地尔尚有恶心、呕吐、头痛、心悸、心动过速等副作用，但均能耐