压疮风险评估与报告制度.doc

压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步， 对病人发生压疮的危险因素作定性、 定量的综合分析， 预测压疮风险； 入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后 每 4 8 h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的 患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周评估 1 次，之后每月 评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估 2、 压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人， 要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告； 并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （2） 认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、 健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施； 2、 制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定 相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用 具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。对高危病人实行重点 预防。 3、 压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病 区或科内组织护理查房， 必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边 指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效 果的跟踪。 （3） 有压疮诊疗与护理规范实施措施1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士 的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、 患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、 压疮会诊制度的建立与落实 造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊： 对压疮上报患者必要时 由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导， 制定个体化的预防和治疗 措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。 不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发 生院内压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊，对其压疮发生进行定 性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据 伤口清况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细 菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估 相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、 基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 5、 正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合 的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。 压疮预报流程科室对护理成功/失败病例进行分析,总结经验 如发生压疮,按压疮报告会诊流程处理未达到分值者,科室仍应做好防护措施,继续观察,如分值增高可再次填表预报 未达到分值者,科室仍应做好防护措施,继续观察如分值增高可再次填表预报 达到难免压疮的,报压疮专科小组,同时做好预防措压疮专科小组24小时内到科室进行评估,给予确认签名收治有压疮风险的病按 Braden量表 评估表评分,分值达到18分,填压疮风险预 压疮诊疗与护理规范1、压疮定义： 机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部 组织的溃疡。2、压疮的好发部位: 骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨 粗隆、膝关节内外侧、 、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处3 、压疮的临床表现： （1）可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比 较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、 发热或冰冷。 （2） 压疮 I 期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深 色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部 有红、肿、痛、麻木感； （3）压疮 II 期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺 失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表 浅的溃疡。 （4） 压疮 III 期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处， 可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜 行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； （5） 压疮 IV 期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散， 可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 （6） 不可分期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐烂（黄色、 黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。4、压疮的处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力， 防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床 休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。 一期压疮：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发 压疮 展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部 血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强 交接班。 二期压疮：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破 压疮 的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径5mm）可 在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷 料覆盖。 三期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理 三期压疮 疮面。 对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创， 并结合外科清创， 创面新鲜后处理同二期压疮。 四期压疮：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形 成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生 肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条， 渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。 感染创面可酌情用银离子敷料抗 感染。 可疑深部组织损伤和不可分期压疮： 先进行清创， 然后根据各期特点采取 可疑深部组织损伤和不可分期压疮： 相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。 健康教育： 5 健康教育： 向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮预防、发生、发展 及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强 营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。 医院压疮的预防和护理措施1 预防压疮 1. 预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备， 是防止局部组织受压 的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压 部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左 侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成 30角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、 利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。 不易翻身 者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬 高不应超过 30。 2. 避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于 45角， 以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整， 无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防 止产生摩擦。 3. 避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、 干净， 保持床上平整、 干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观 察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用 油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门 23cm，每 两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排 便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体 各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1） 定时温水擦浴，以促进血液循 环， 改善局部皮肤的营养状况。 按摩用 50%的乙醇或红花酒， （2） 用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次 3分钟， 红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各 10g，侵入 500ml60% 的乙醇中配置而成，45 天后即可使用。5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响 压疮的愈合。 蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必 需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针 对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加 机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进 压疮的愈合。对度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及 抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血 浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环，不能进食者采用完全为胃 肠外营养(TPN)治疗，保证每日各种营养物质的供给以满足机体 代谢需要，增强患者几天的抵抗力和免疫力，促进压疮愈合。 2 压疮的防护措施 1. 1 期压疮 1 期压疮的处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不 主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。改变体位，避 免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措 施。避免摩擦力和剪切力。采用红外线、紫外线或烤灯照射 的物理疗法，以促进局部血液循环，加强全身营养。 2.2 期压疮 2 期压疮除避免局部组织受到压力、 摩擦力和剪切力的损伤、 物理疗法及加强全身营养同 1 期压疮处理外，2 期压疮的处理原 则为保护创面和预防创面感染。水泡的处理，未破溃的小水泡 应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条 件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。破溃创 面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染， 选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏、多爱夫， 康惠尔溃疡贴等外敷，但不主张用甲紫，一面促使感染像深部组 织发展。 3.3 期和 4 期压疮3 期压疮的处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽 组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加 强全身营养仍然是 3、4 期压疮处理的前提。基本措施是清创、 外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除 压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面， 以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，种类很多， 发展亦很快，可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。如湿润 烧伤膏、长皮膏、生肌散、多爱夫等、可根据压疮的深浅，有无 分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。 理想外敷药物的主要标准为：a 能保持创面适度湿润，有利 于创面上皮细胞形成。促进肉芽组织成长，加速愈合；b 有利于 坏死组织分解脱落，保持基地清洁，减少感染的危险；c 有利于 引流和控制感染，d 有利于肉芽形成、外壳皮瓣移植。附：压疮的预防（背部按摩）护理参考项目（一）用物： 用物： 毛巾、浴巾、50%乙醇、脸盆（内盛 5052 度的温水） 、床刷及 床套、屏风。 （2） 操作步骤 操作前：站直说:各位评委老师上（ XXX， 操 作前：站直说:各位评委老师上（下）午好，我是护士 XXX， 午好， 我要操作的项目是压疮的预防，我已经准备好了， 我要操作的项目 是压疮的预防，我已经准备好了， 可以开始了 吗？ 操作开始： 1.沟通：轻叩门三下，进病房与患者沟通，看下床 头卡，您好， 请问您叫什么名字？（哦您叫李立呀！ ）我是您的责 任护士 XXX， 为了使您的皮肤在长期受压的情况下不形成压疮， 我 给您做背部 按摩，请您配合好吗？那好，一会儿见。 2. 口述：调节室温 24 度以上，关闭门窗，遮挡屏风。3.回处置室，洗手、戴口罩。 4. （叩门三下） 携物品至患者旁， 核对床号、 姓名 （202-1 XX） 。 口述：您好 XX，准备好了吗?(好了)那好，我们现在就开始吧！ 口 述：您好李立，准备好了吗?(好了)那好，我们现在就开始吧！ 5. 移开床旁桌椅， 将盛有温水的脸盆放在床旁桌上， 毛巾置于盆 内， 口述：盆内盛 5052 摄氏度温水） （口述： 50 摄氏度温 水） ，松开盖被。协助患者 ， 取俯卧位或侧卧位，背向护士。 6. 暴露后背，检查皮肤受压情况，盖好盖被。浴巾铺于背部下 面。 7. 用毛巾擦洗患者的颈部、肩部、背部和臀部。从上向下有颈及 臀擦洗三次， 然后毛巾放回水盆， 拧干再次擦洗， 边擦洗边按摩。 8. 两手掌蘸少许 50%乙醇， 用手掌的大小鱼际作按摩， 再用拇指 按摩脊柱旁，再轻叩背部。 口述：每次按摩至少 分钟，轻叩背部至 少 分钟。 口述：每次按摩至少 5 分钟，轻叩背部至少 3 分钟。 9. 用浴巾擦患者背部，协助穿衣服，整理床单元。 10. 用床刷湿拭扫床（扫三下） .用床刷湿拭扫床（扫三下） 。 口述：用同样的方法扫对侧。 口述：用同样的方法扫对侧。 11. 协助患者取舒适体位。整理用物，移回床旁桌椅。 口述： 您感觉怎样?舒服了吧！那好，您好好休息吧！ 口述：您感觉怎样? 舒服了吧！那好，您好好休息吧！ （1） 压疮预防操作的注意事项：压疮预防操作的注意事项：. 操作过程中，注意监测患者的心率、血压及呼吸情况，如有 操作过 程中，注意监测患者的心率、血压及呼吸情况， 异常立即停止操作。 异常立即停止操作。 .护士在操作时，应符合人体力学原则，注意 节时省力。 护士在操作时，应符合人体力学原则，注意节时省力。 （2） 压疮预防的健康教育内容：压疮预防的健康教育内容：. 向患者及家属介绍背部按摩对预防压疮的重要性。 向患者及家属介绍背部按摩对预防压疮的重要性。 .教育患者经常自行检查皮肤， 在卧位或坐位时应采用 教育患者经常自行检查皮肤，在卧位或坐位 时应采用 减轻压力的方法，并经常对受压处皮肤进行按摩。 减轻压 力的方法，并经常对受压处皮肤进行按摩。 .教育患者保持皮肤及 床褥的清洁卫生，使患者及家属能积极 教育患者保持皮肤及床褥的 清洁卫生,参与自我护理。 12.洗手，记录，开窗通风。 窗体顶端