气管插管评分标准.doc

科室 姓名 考官签名 考核日期 分数 项目操作流程和评分细则分值扣分实得分端庄、整洁、大方、得体-1； 戴帽子、口罩、手套-1摆放体位病人体位摆放得当、手法正确：抬颏推额法或双手托下颌法-1；气道开放满意、清除口腔内假牙及异物-1；头充分后仰，使口、咽、喉三点成一线-1；体位保持好、无回位-1。持续面罩给氧，E-C手法，完成两次有效人工呼吸。口述：（打开气道，加压有氧通气）将球囊-面罩交给助手（口述：交给助手，准备用物）。助手继续人工呼吸。准备用物气管导管一条（操作并口述：选择7号导管）型号选择正确。10ml注射器一副（操作并口述）检查充气气囊是否漏气（口述：套囊完好）。导芯置入气管导管（导芯顶端距导管开口1cm），塑形满意（口述：插入导丝，塑性）。充分润滑气管导管（口述：润滑，上下左右斜面）。喉镜一副，镜片选择得当（操作并口述：选择中号喉镜）。检查喉镜灯光(口述：光源良好) -1；关闭灯光备用-1准备牙垫（操作并口述：牙垫）。胶布一卷并剪下2条(每条30cm左右)，（操作并口述：备用胶布）。带听诊器（操作并口述：带听诊器）。准备动作流畅，相关物品放置有序。准备时间不超过2分钟操作物品准备完毕，吩咐助手准备插管（并口述），助手回应（口述：是），放下简易呼吸器，协助开放气道。喉镜使用得当，手柄握位恰当拇指和食指（或中指）交叉拨开双唇，使双唇不受压（口述：开始）。镜片自右侧口角置入移至中间，深度适中。挑起会厌，声门暴露充分。气管导管进入深度适当：导管过声门约1cm时将导芯拔出（口述：拔出导丝）(3分)，再旋转深入成人3-5cm小儿2-3cm左右(5分)。导管准确进入气管(二次机会，一次成功得15分,第二次才成功得5分)。气管套囊充气，注入空气510ml，压力适中(口述：充气)。嘱助手用简易呼吸器通气（口述：呼吸器通气）。听诊：挤压球囊通气（由助手协助），通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，同时听诊确认导管位置正确，至少听诊上腹部及肺尖：胸部上（沿锁骨中线）、肺底：胸部下（沿腋中线）左右共5个点。（口述：听诊，上腹部无气过水声，双肺呼吸音清晰对称）。正确放置牙垫（口述：置牙垫）（双唇不受压）、然后撤出喉镜（口述：退喉镜，头回位，调整牙垫）-1正确固定导管“八字法”（胶布长短合适、粘贴牢固、不可粘住嘴唇）（口述：固定）。插管时间：从开始插管（打开喉镜）至固定导管，全过程要求在60秒内完成。奖励分：插管时间5055秒奖1分，小于50秒奖2分；6170秒扣1分，大于70秒以上扣2分。惩罚分：操作步骤顺序不正确，每处-2，插管后套囊未充气就进行通气-5准备机械通气物品：氧气瓶、流量表、通气连接管道、简易复苏器和模拟肺，用物齐全，检查无误（并口述）。连接流量表，用通气连接管道一次把氧气瓶-简易复苏器-模拟肺连接在一起操作（操作并口述：连接流量表、连接通气管道、连接复苏器、连接模拟肺）。开启氧气瓶气阀，复苏期工作参数设定为10/400模式（口述：氧气充足，选择模式10,400），观察模拟肺膨胀满意度，检查管道连接无漏气（口述：管道连接无漏气，呼吸机运转正常）。共观察两次模拟通气。去掉模拟肺，助手停止呼吸器通气，呼吸机与病人气管导管连接（口述：连接病人）。评估再次判断气管导管插管深度是否有无移位，评估胸廓动度和双肺呼吸音是否对称，必要时监测吸入气氧浓度与呼出气二氧化碳峰值。观察患者生命体征与通气改善情况。（口述：患者通气改善，操作完毕）。注意事项5分使用简易呼吸气囊成人通气量500-600ml/次，呼吸机8-15ml/kg/次，呼吸频率12-16次/分气管导管内如有分泌物及时吸出如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜与导管，不要再盲目地去乱捅，必须马上改为面罩吸氧，1分钟后再尝试问题题号（ ）合计100气管插管操作流程：摆放体位开放气道面罩给氧置入喉镜插入导管置牙垫、撤喉镜确认导管位置固定导管套囊充气吸痰接呼吸机头复位。问题：一、适应症： 1. 呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加压给氧和辅助呼吸者。2. 全身麻醉时便于呼吸道管理和气管内给药。3. 心跳呼吸骤停行心肺脑复苏者。4. 呼吸道分泌物不能自行咳出，需频繁进行气管内吸引者。5. 胃内容物反流误吸入肺内，需气管内吸引者。6. 婴幼儿气管切开前需气管内插管定位者。二、禁忌症：1. 绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿：插管创伤可引起严重出血，当气管插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌症纯在。2. 相对禁忌证：1) 并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。2) 主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。3)鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。 三、如何判断插管后导管的位置正确无论采取何种气管内插管方法，插管完成后，均需确认导管已进入气管内再固定。判断方法有：1. 压胸部时，导管口有气流。2. 人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的呼吸音。3. 如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。4. 病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。5. 如能监测呼气末二氧化碳（P ET CO2）则更易判断，PET CO2图形有显示则可确认无误。四、可能造成的伤害1. 呼吸道损伤喉镜是金属器械，气管内导管属异物，插管时可致牙脱落，或损伤口、鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血和喉头水肿。导管长时间留置甚至会出现喉头肉芽肿。2. 过度应激在麻醉和手术过程中，气管内插管对病人是最强的刺激，浅麻醉下进行气管内插管，可引起剧烈呛咳、憋气或支气管痉挛，有时由于自主神经系统过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停或心动过速、血压升高、室性早搏、心室纤颤。因此，行气管内插管前应达到足够的麻醉深度，可应用肌松弛药，使咽喉部肌完全松弛，减少导管通过声门时对咽喉部的刺激，或行喉头和气管表面麻醉，减少插管的应激反应，这些措施对于高血压和心脏病病人尤为重要。3. 呼吸道梗阻或肺不张导管因压迫、扭折而使导管堵塞，会增加呼吸阻力；呼吸道分泌物较多，未能及时吸出，时间稍长后，分泌物在导管内积聚、变干，使导管内径变窄，甚至堵塞导管，影响病人正常通气，导致二氧化碳潴留。气管内导管插管过深，误入支气管内，一侧肺不通气，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。五、如何进行插管后护理1. 气管导管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防管腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。2. 保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的1/2，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15 s。3. 保持气道内湿润吸氧浓度不可过大，一般以12 L/min为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4 h雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24 h不超过250 ml。4. 随时了解气管导管的位置可通过听诊双肺呼吸音或X线片了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。5. 气囊松紧适宜每4 h放气一次510 min，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72 h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。六、拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可考虑拔出气管导管。七、拔管方法：1. 拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。2. 吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧1 min。3. 解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。八、如何进行拔管后护理1. 观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。2. 床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20 min或静滴地塞米松5 mg仍无缓解者，则立即行气管切开。