对比剂肾病的诊断和治疗.ppt

对比剂肾病 Contrast InducedNephropathy CIN 的诊断和治疗 刘健北京大学人民医院心脏中心 TheFirstX RayWithContrastMedium Circa1910 NewAdvanceinCardiology CardiacCTAngiography Source AMR2007 Arlington VA 2001 2006 每次检查平均用药量 9 导管室 对比剂的用量在增加 对比剂肾病 CIN 的历史和流行病学 首例CIN报道 BartelsED etal 1954医源性急性肾功能衰竭原因 手术 低血压 CIN 占医源性急性肾功能衰竭发病率的10 对比剂肾病 CIN 的发生率 一般人群CIN的发生率约为0 6 2 3 进行PCI的患者CIN的发生率约为1 5 13 高危人群CIN的发生率可高达40 50 如 CKD病史 糖尿病 CIN的发生率 与PCI相关 PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高 J AmCollCardiol200279 168 173 N 8 268consecutivepatientswhounderwentPCIfrom1994 1999 CIN 住院期死亡率升高 McCulloughPAetal AmJMed1997 103 368 375 出现急性肾衰 ARF 的患者中 特别是有糖尿病 DM 的患者中 住院期死亡率大大升高 PCI术后CIN患者的长期死亡率高 Circulation2002 69 238 245 美国MAYOCLINICAL长达4年的研究经验 N 7 586patientsexperiencesatMayoclinicfromJan96toMay00 McCulloughPA JAmCollCardiol2008 51 1419 28 ContrastInducedAcuteKidneyInjury CI AKI 对比剂诱发的急性肾损伤或者Contrast InducedNephropathy CIN 对比剂诱发的肾病 McCulloughPA JAmCollCardiol2008 51 1419 28 CIN和AKI的定义 定义在没有其它原因的情况下 对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重升高 25 或绝对值 0 5mg dL 44 2 mol L 与基线SCr的变化相比 MorcosSK ClinRadiol 2004 59 381 389 McCulloughPA JACC 2007inpress 使用对比剂后24 48小时发生 3 5天后血清肌酐达峰值 大多数病例7 10天恢复正常 绝对值 0 3mg dL 26 5 mol L 伴少尿 对比剂肾病 CIN AKI AKI的分类 分期系统 MehtaRLetal CriticalCare2007 11 R31 临床表现 可表现为一过性尿检异常 轻度蛋白尿 颗粒管型 肾小管上皮细胞管型等 及尿酶升高 尿渗透压降低 尿糖阳性 尿钠排泄增加等多表现为非少尿型急性肾功能衰竭 多因造影后2 5天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊多数肾功能可于7 10天恢复 部分需短暂透析维持 其发生率不超过2 6 其中 25 30 可留有肾功能损害后遗症 10 需长期透析治疗 CIN的危险因素 CIN的患者相关因素 既往的肾功能障碍 CIN的最关键的独立预测因子发生率 14 8 55 与患者的血清肌酐水平呈正相关 1 2mg dl CIN风险为2 1 4 1 9mg dl CIN风险为10 4 2mg dl CIN风险为62 糖尿病 合并肾功能障碍时CIN的独立预测因子发生率 无肾功能障碍时CIN的发生率与非糖尿病患者相同具有肾功能障碍时 肌酐水平2 0 4 0mg dl CIN发生率为27 肌酐水平 4mg dl CIN发生率为81 CIN的患者相关因素 糖尿病肾病患者更易患CIN KidneyInt 1995 47 254 261 患有糖尿病肾病的患者发生急性肾功能衰竭的风险很大RI 肾功能不全 DM 糖尿病 CIN的患者相关因素 高龄 年龄 75岁 血管内有效血容量减少 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征等 肾毒性药物 环胞霉素A 氨基苷类 两性霉素 顺氯氨铂 非甾体类抗炎药 多发骨髓瘤 低血压 高血压 贫血 血管紧张素转换酶抑制剂 CIN的患者相关因素 Mehranetal JACC2004 44 1393 1399 Hypotension IABP CHF Age 75years Anemia Diabetes Contrastmediavolume RiskFactors 5 5 5 4 3 3 IntegerScore 1foreach100cc3 CIN危险积分 Serumcreatinine 1 5mg dl 4 eGFR 60ml min 1 73m2 2for40 604for20 406for 20 eGFR 60ml min 1 73m2 186x SCr 1 154x Age 0 203X 0 742iffemale x 1 210ifAfricanAmerican Calculate OR 该患者PCI术后的CIN风险有多大 MehranRetal JAmCollCardiol 2004 44 1393 1399 风险评分 4 对比剂种类 CIN的造影剂相关因素 渗透压和粘滞度影响CIN的发生 AmericanCollegeofRadiology ManualonContrastMedia version5 0 2004 SCr serumcreatinine 对比剂的剂量同样是危险因素 CIN的发病机理 肾小管内的渗透压升高 对比剂的高渗性 SolomonR KidneyInt 1998 53 230 242 停用肾毒性药物 风险升高NSAIDs COX 1和COX 2抑制剂 氨基糖苷类环孢霉素他克莫司 FK 506 二性霉素B 风险不确定ACEI和ARB长期利尿剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素受体阻滞剂 有CIN风险 eGFR 60mL min 的患者应该在对比剂给药前 24小时停用潜在的肾毒性药物 StaculFetal AmJCardiol 2006 98 suppl 59K 77K AlamartineEetal EurJIntMed 2003 14 426 431 EvenepoelP BestPractResClinAnaesthesiol 2004 18 37 52 GleesonTGetal AJRAmJRoentgenol 2004 183 1673 1689 HeymanSNetal InvestRadiol 1999 34 685 691 随机临床试验中预防CIN的治疗措施 positiveeffect noeffect conflictingdata 预防CIN的治疗 多巴胺Dopamine1甘露醇Mannitol2呋塞米Furosemide2Atrialnatriureticpeptide1混合的内皮缩血管肽Mixedendothelinantagonists3钙拮抗剂Calciumchannelblockers4 盐水Saline2低离子对比剂Low ioniccontrastmedia5碳酸氢钠Sodiumbicarbonate乙酰半胱氨酸NAC 1WeisbergLS KurnikPB KurnikBR KidneyInt1994 45 1 259 65 2SolomonR WernerC MannD D EliaJ SilvaP NEnglJMed1994 331 21 1416 20 3WangA BashoreT HolcslawT etal AmericanSocietyofNephrology Philadelphia PA 1998 137A 4CarraroM ManciniW ArteroM StaculF GrottoM CovaM etal NephrolDialTransplant1996 11 3 444 8 5MooreRD SteinbergEP PoweNR BrinkerJA FishmanEK GrazianoS etal Radiology1992 182 3 649 55 无效或者有害 有效 CIN的预防 水化 碳酸氢钠 机制 增加肾血流量降低肾素血管紧张素系统的活性降低与对比剂相关的血液粘滞度和渗透性等渗性生理盐水可扩充血管内容积碳酸氢钠通过肾小管使小管内液体碱性化 可降低肾小管损害 CIN的预防 水化 碳酸氢钠 推荐在对比剂注射前6 12小时以1ml kg h注射0 9 的盐水或154mEq L的碳酸氢钠提倡联合应用静脉与口服补液以提高预防CIN的效果高危病人可以联合应用双倍剂量乙酰半胱氨酸与静脉补液 对比剂应用后静脉补液 仔细监控液体超负荷 静脉输入0 9 盐水1ml kg h 持续6 12h静脉注射5 的葡萄糖加碳酸氢钠154mEq L 1ml kg h 维持6h 并仔细监控代谢物碱化 CIN的预防 水化 碳酸氢钠 作用机制 可能是通过清除氧自由基或加强NO的扩血管效应多中心分析的结果支持NAC能够预防CIN 其抗氧化作用具有剂量依赖性 高剂量NAC要较低剂量能更好地预防CIN部分试验疗效不十分肯定 CIN的预防 乙酰半胱氨酸 NAC 如果具有危险因素患者必须进行造影检查 对比剂应用前 后各口服乙酰半胱氨酸 NAC 600 1200mg 每日2次 CIN的预防 乙酰半胱氨酸 NAC 推荐在高危病人使用NAC预防CIN ACC AHA SCAI2005PCI指南更新的2007重点更新和ACC AHA2007UA NSTEMI患者处理指南 KingSBetal Circulation 2008 117 1 35 AndersonJLetal JAmCollCardiol 2007 50 e1 e157 I类 利益 风险 且手术 治疗是必须实施 给予的 证据水平A 评价了多个 3 5 人口分层 效果的方向和数量通常一致 1类推荐 在接受血管造影的CKD患者中 适用等滲对比剂 而且是首选 证据水平A 36 学会推荐 用于高危患者的CM种类 针对CIN或AKI的推荐意见 在应用对比剂前仔细询问病史 了解患者有无肾功能障碍 糖尿病等危险因素在注射对比剂前应对所有患者进行适当的水化治疗 急诊患者应在注射对比剂后补液或同时给予乙酰半胱氨酸口服或静脉注射应提前停止肾毒性药物的使用尽可能地使用最低剂量的低或等渗性对比剂 尽量避免在72h内重复多次注射对比剂 总结 CIN是一种常见的急性肾功能不全的原因 将会增加死亡率 伴随医疗费用的增加具有易患因素的患者发病率更高注射对比剂前 后均需要采取措施仔细地管理患者 如 推荐在术前 12小时 进行水化 停用肾毒性药物 NSAIDS 抗生素等 等等尽量减少对比剂的用量尽量使用非离子型的低渗或者等渗造影剂 谢谢