流行性出血热疫苗接种知情同意书.doc

流行性出血热疫苗接种知情同意书您好！流行性出血热是以发热、休克、充血出血及肾脏损害为主要临床特征的一种自然疫源性疾病。该病流行广泛，病情危急，病死率高，人群普遍易感，一般青壮年发病率较高。接种双价流行性出血热灭活疫苗（简称出血热疫苗）后，可刺激机体产生针对型和型流行性出血热病毒的免疫力，达到预防流行性出血热的目的。出血热疫苗的接种对象为流行性出血热疫区的居民及进入该地区的人员，主要对象为16-60岁的高危人群。共接种3剂次，接种第1剂后14天接种第2剂，接种第2剂后6个月至12个月内接种第3剂。本次接种的出血热疫苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种出血热疫苗：1、孕妇、哺乳期妇女不得接种。2、发热、急性期病人、严重慢性疾病、进行性神经系统疾病、癫痫、脑病患者不得接种。3、过敏体质、患过敏性疾病、对生物制品和卡钠霉素过敏者不得接种。接种出血热疫苗后可能发生的常见不良反应：（1）接种本疫苗后，注射部位可出现局部疼痛、发痒、轻微红肿。（2）全身性反应可有轻度发热反应、不适、疲倦等，一般不需处理可自行消退。接种出血热疫苗应该注意的事项：1、以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。2、注射免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种疫苗，以免影响免疫效果。3、注射后应在现场观察至少30分钟。预防接种前，请如实提供受种者的身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字。受种者姓名： ，监护人姓名： ，日期： 。接种医生意见或建议：医生姓名（签字）： ，日期： ，疫苗生产企业： 。（注：本知情同意书需经受种者或其监护人、接种医生签字，并注明日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存备查。）