新型农村合作医疗监督管理活动实施方案.doc

新型农村合作医疗监督管理年活动实施方案为进一步规范新农合服务行为，加强新农合定点医疗机构监管，有效控制医药费用不合理增长，保障新农合基金安全，杜绝违规违纪现象发生，确保参合群众得实惠，根据省卫生厅xxxx省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（皖卫农200977号）、xxxx省新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法（皖卫农201111号）和太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（xxxx版）（太政办发201120号）等文件精神，结合我县实际，特制定本方案。一、指导思想以科学发展观为指导，深入贯彻落实国家和省市有关新农合政策规定，以规范新农合定点医疗机构准入、加强监管为主题，以提高医疗质量、规范医疗服务行为、降低医药费用为主线，以为广大参合群众提供安全、便捷、价廉的服务为目标，确保新农合工作健康持续开展。二、活动目标通过开展监督管理年活动，着力取得五个方面成效：一是建立一支高素质的监管队伍；二是打造一个高效的民主监督平台；三是健全各级定点医疗机构长效管理机制；四是完善一套保障基金安全的有效办法；五是建立一套落实监管工作的责任体系。三、时间安排及范围活动时间为xxxx年3月-xxxx年12月，实施范围为县合管中心、各乡镇合管办及县乡村各级定点医疗机构。四、组织保障（一）成立县新农合监督管理年活动领导小组（见附件），负责全县新农合监督管理年活动的组织领导和监督检查工作。领导小组由县监察、审计、财政、物价、卫生、食药监等部门负责人组成。领导小组办公室设在县合管中心，负责综合协调、组织督查、信息统计、工作交流等工作。县卫生局承担全县新农合监督管理年活动的具体实施。（二）各乡镇政府及县乡定点医疗机构也要成立新农合监督管理年活动工作小组，负责本乡镇及本单位监督管理年活动的具体实施。五、活动内容（一）加强新农合经办能力建设。各乡镇政府要配齐配强乡镇经办人员，确保乡镇合管办人员相对稳定。县合管中心要进一步健全各项规章制度，细化职责分工，加强经办人员的培训考核。（二）加强新农合定点医疗机构准入管理。县卫生局要加强新农合定点医疗机构资格审查，完善定点医疗机构准入和退出机制，对不具备条件的不予准入。对已取得定点医疗机构资格的，县卫生局要根据省卫生厅xxxx省新型农村合作医疗定点医疗机构校验办法（皖卫农201045号），做好年度校验工作。县合管中心与定点医疗机构签订服务协议，加强监管，定期考评，实行动态管理。对不按协议规定落实的要按协议处理，对造成群众利益受损，发生严重违规违纪问题的县内医疗机构，按照相关规定取消新农合定点医疗机构资格。（三）加强新农合服务管理。县乡新农合经办机构要在确保基金安全的基础上，尽量简化手续，方便群众，提高工作效率。定点医疗机构要成立新农合管理组织，提供办公场所，配备办公设备，确定工作人员，为参合农民提供政策咨询、就诊引导、身份核查、补偿结算、补偿公示等服务。要按照新农合制度要求，规范医疗服务行为。要加强新农合政策和业务知识培训，教育广大医护人员自觉遵守新农合政策规定，为参合农民就医、补偿提供方便。要对药品价格、收费项目、收费标准、补偿比例、结算办法等进行公示，确保群众知情权。（四）加强医疗质量管理。定点医疗机构要严格执行入、出院标准，合理收治病人；严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费；严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写规范真实；严格执行xxxx省新型农村合作医疗报销药品目录（2010年版）和xxxx省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行），目录外用药控制在省卫生厅规定范围内。（五）加强收费管理。定点医疗机构要严格执行财政、物价、卫生等部门规定的药品价格、收费项目和标准，杜绝乱收费行为；严格收费票据使用管理，使用财政部门统一监制的医疗收费票据，确保票据的真实性和唯一性。门诊统筹补偿时，发票附件须附有完整医药费用明细，且门诊登记、处方、发票附件和系统上传信息相一致，发票经患者知情签字。（六）加强信息管理。定点医疗机构要规范内部诊疗、用药、收费、结算的HIS系统管理。乡镇卫生院要指导村级卫生室做好新农合结报系统的维护和使用，特别是建立基本药物进销存管理系统，实现网上实时结报，实时监督。具备条件的医疗机构，要建立新农合信息查询系统，让参合农民随时查询药品价格、收费项目、补偿结果等信息。（七）加强费用控制管理。要采取切实有效措施控制医药费用不合理增长。建立检验、医学影像检查结果互认机制；完善单病种付费管理，规范单病种补偿，并逐年增加单病种付费病种数，启动住院总额预算管理试点。严格医疗机构门诊人次、次均门诊费用、次均住院费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率等管理。（八）加强新农合筹资、基金补偿发放管理。县政府将新农合筹资工作纳入乡镇年度目标考核内容，各乡镇政府要切实加强新农合政策宣传和年度筹资工作，乡镇合管办、财政所要按照各自业务分工，做好筹资信息收集、整理、录入以及参合资金的收缴工作，严防参合缴费与参合人员身份信息不一致的现象发生。要做好新农合补偿资金发放工作，健全补偿手续，定期公示，确保补偿资金及时足额兑付，做到公开透明，取信于民。要实行新农合补偿资金专项管理，单独建账，专款专用，账目齐全，随时接受检查监督。（九）加强新农合举报投诉管理。县合管中心、乡镇合管办及定点医疗机构要在单位醒目位置公布举报投诉电话，广泛接受群众监督。县卫生局、县合管中心要认真做好来信、来访等举报事项的办理工作，广泛发动和正确引导群众参与，动员全社会力量共同监督，要明确专人负责，建立工作台帐，做到发现一起，处理一起，决不包庇袒护，决不姑息迁就。设立有奖举报制度，对举报调查属实的，给予举报人一定奖励。（十）加强新农合定点医疗机构黄色预警管理。县合管中心要充分利用新农合信息网络，认真分析新农合信息系统各项数据，对新农合定点医疗机构的住院率、次均费用、住院实际补偿比及门诊人次等重点指标出现异常的，要进行事前预警，把问题暴露在初始阶段。要在重点医疗机构设立新农合信息监测点，定期监测运行状况，加强对新农合定点医疗机构的事前、事中监督。六、实施步骤（一）宣传发动阶段（xxxx年3月1日-3月31日）1、成立县新农合监督管理年活动领导小组，各乡镇和有关单位成立监管年活动工作小组，建立健全工作机制。2、印发太湖县新型农村合作医疗监督管理年活动实施方案。充分利用报刊、电视、网络、墙报等大力宣传开展新农合监督管理年活动的目的和意义，及时报道活动进展和主要成果。3、召开县新型农村合作医疗监督管理年活动动员大会，加强各级定点医疗机构对xxxx省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法、xxxx省新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法和太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（xxxx版）等相关文件及新农合政策培训学习。（二）自查自纠阶段（xxxx年4月1日-4月30日）1、各乡镇及各有关单位根据活动实施方案要求，制定本乡镇及本单位活动实施安排。2、各定点医疗机构要按照活动总体要求，结合本单位实际，突出重点，认真查找和梳理2011年以来新农合工作中存在的主要问题，及时进行纠正。并在4月底前将自查情况以书面形式报县新农合监督管理年活动领导小组办公室（县合管中心）。（三）督查整改阶段(xxxx年5月-10月)1、5月上旬，由县卫生局牵头，组织物价、食药监、医政、卫生监督、新农合等单位，结合基层医改工作对乡村医疗机构开展专项督查，重点督查基本药物制度执行、一般诊疗费补偿、新农合住院及门诊统筹情况。2、6月及10月上旬，由县卫生局牵头组织新农合专家、技术指导组专家对定点医疗机构进行督查，对现场检查和病历抽查情况进行专家点评。3、9月下旬，由县监察局牵头，组织审计、财政、物价等部门对乡镇新农合筹资、使用及管理情况进行督查，不定期开展随机抽查和明察暗访。4、县卫生局、县合管中心随时配合有关部门查处违规违纪案件，对定点医疗机构进行年度目标责任考评。参合农民、社会各界、新闻媒体依照政策法规随时予以监督。5、县合管中心结合乡镇监审组责任区域，分三片进行全面检查，利用6个月时间，每所医疗机构至少督查2次以上，发现一起、查处一起。对举报投诉多、群众反映强烈的定点医疗机构进行重点检查，必要时对单位负责人进行约谈，限期整改。不定期通过电视、新农合网站和其他形式公示县内医疗机构门诊人次、次均住院费用、平均住院日、日均住院费用、目录外药品比例、实际补偿比等医疗服务信息。（四）总结规范阶段(xxxx年11月12月)按照活动方案要求，对监督管理年活动进行全面总结，在总结的基础上进行回头看，检查突出问题的整改、落实情况。活动结束后，县卫生局组织召开全县新农合定点医疗机构监督管理年活动总结大会，总结成绩，表彰先进，完善新农合各项规章制度及措施，探索建立长效的定点医疗机构监管机制，实现新农合工作制度化、规范化管理。七、工作要求（一）提高认识，加强领导。各乡镇和各有关单位要充分认识开展新农合监督管理年活动的重要意义，将其列入重要日程，摆上突出位置。要成立活动领导小组，制定活动整治方案，明确专人负责，强化工作责任，确保各项工作落到实处。（二）强化措施，依法监管。各乡镇各有关单位要落实措施，依法监管。对各级定点医疗机构在新农合实施过程中的违法违规行为，要依法依规严肃查处，绝不姑息迁就。要加强医务人员新农合政策培训学习，完善制度，强化管理，把集中整治与日常监管有机结合，不断探索建立对定点医疗机构监管的长效机制。（三）加强宣传，接受监督。要充分发挥舆论监督、群众监督作用，运用各种形式宣传新农合政策和新农合监督管理年活动的目的、意义，及时向社会通报监管成果，曝光一批违法违规案件。要设立公开举报投诉电话，对举报线索认真调查，一经查实依法处理。（四）注重沟通，及时反馈。各有关单位要及时了解掌握工作动态，注意总结好的经验和做法。要明确一名信息员，定期上报活动进展情况。活动办公室定期编发工作简报，以推动监管年活动扎实有效开展。