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2016年骨一科五月份护理查房 2015年5月 病例介绍 姓名 张秀荣性别 女年龄 52岁入院 4 18日诊断 1 创伤性休克2 全身多处脱套伤 左上臂碾压毁损伤左肩关节脱套伤左小腿及左足脱套伤伴异物残留左臀部脱套伤伴皮下血肿3 全身多发骨折左肱骨髁上骨折左外踝骨折左跟骨骨折左眼眶内侧壁骨折左跗跖关节脱位 4 重型颅脑损伤 弥漫性轴索损伤脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血5 双侧创伤性胸腔积液6 两肺挫伤7 鼻下及左上眼睑皮肤挫裂伤患者因车祸致左上肢 左足 左小腿 左臀部 面部受伤入院 入院时T36 P116次 分R22次 分BP70 45mmHg 鼻下见一长约5 挫裂伤 口 深达上牙槽 出血不止 左上眼睑见长约2 伤口深达皮下 不规则 左面颊肿胀明显 左肘部 左外踝 左足跟畸形 肿胀明显 可触及骨擦感 左肩关节背部见长约30 挫裂伤口 边缘不规则 皮下脱套至左前臂中段 左肘关节挫伤严重 可见车轮印 左上肢末梢血运差 皮肤感觉消失 左臀部见约30 10 皮下血肿 可及波动感 左小腿以远内侧直至左踇趾皮肤挫裂 皮肤与肌肉分离 左足少许砂石存留 伤口内污染严重 X线 左肱骨远端骨折 左外踝 左跟骨骨折 于4月18日在全麻下行左上臂截肢 左小指截趾 左小腿反削植皮 左跟骨 外踝骨折复位内固定 左跗跖关节复位内固定 清创缝合术 术后转入ICU于4月26日生命体征平稳转入我科 于5月16日在全麻下行扩创 VSD覆盖 左足第3 4足趾截除术 5月22日在局麻下行扩创术 护理诊断 1 生命体征改变的可能2 舒适的改变3 焦虑 恐惧4 自理能力下降5 知识缺乏6 皮肤完整性受损7 管道堵塞8 营养失调9 潜在并发症 下肢深静脉血栓形成的可能 肺部 泌尿系感染 感染 关节僵硬 1 生命体征改变的可能 1 危重病人应尽快转送ICU病房 如果条件不具备 亦应动用各类监护设备 严密观察病情变化及生命体征的改变 2 熟悉各种严重创伤 创伤并发症的病理变化及临床表现 一日发现异常能早期做出正确判断 及时提出相应的治疗护理措施 3 制定严密的观察计划及护理方案 严格履行交接班制度 4 建立有效静脉通道 以保证输血输液及抢救用药 6 认真做好观察记录 记录病人神志 呼吸 脉搏 体温 血压 贫血征象 尿量 尿质等发现异常及时汇报 2 舒适的改变 1 评估患者舒适改变的程度 2 保持病室安静 温度湿度适宜 3 保持床铺清洁干燥 保持皮肤清洁 4 教会患者缓解疼痛的方法 必要是遵医嘱使用止痛药 3 焦虑 恐惧1 评估患者焦虑的程度 鼓励其表白情感2 鼓励病人家属支持关心3 讲解同种疾病治愈情况 树立病人信心4 必要时使用药物 4 自理能力下降1 评估患者自理能力下降的程度2 做好基础护理及生活护理3 满足患者住院期间显性和隐性需求4 把呼叫器放在病人可及处5 鼓励患者做力所能及的事 督促其进行功能锻炼 5 知识缺乏 1 病人入院时仔细介绍医院及病区环境 主管的医护人员 2 解释所采取的治疗方法 强调积极正面的效果 3 在对病人的护理过程中 允许其保留一些属于他自己的常规习惯 4 针对病人疾病给予相关指导 使病员了解自身疾病的发病原理 主要症状 药物使用以及自我护理 6 皮肤完整性受损 1 每2 3小时协助翻身一次 避免骶尾部继续受压 2 保持床铺干净 整齐 防止皮肤受摩擦 3 保持会阴及骶尾部清洁干燥 7 管道堵塞 1 严密观察负压吸引的效果 2 VSD材料干结变硬 前48小时变硬 可以从引流管中向VSD敷料缓慢注入生理盐水 浸泡变软 然后再次接通负压 并检查密闭效果 48小时后变硬 可不作处理 3 引流管堵塞 向引流管逆行缓慢注入生理盐水浸泡10 15分钟待堵塞的引流物变软后 重新接通负压源 必要时多次操作 甚至更换敷料 4 VSD敷料鼓起 不见管型 常见原因除了引流物堵塞外 还应考虑负压源异常 如吸引器损坏所致负压不够 中心负压停止 引流管道漏气接头处不紧密 管道受压 折叠 电源短路 停电等 寻找原因并处理 5 每周更换2次引流管装置 按负压吸引装置更换流程护理 8 营养失调 1 指导进食高热量 高蛋白 高维生素 易消化饮食 2 必要时遵医嘱输血 蛋白等 9 潜在并发症 1 定时更换体位 避免膝下垫枕过度屈髋 2 卧床期间定时进行下肢肢体主动和被动活动 3 导进食清淡易消化食物 保持大便通畅 4 遵医嘱使用预防血栓的药物 5 定时监测体温 及时发现体温变化 给予物理降温 6 保持呼吸道通畅 加强肺部护理 7 加强会阴护理 每日碘伏消毒会阴两次 8 体温居高不降时 遵医嘱定时检测痰培养 尿培养及血培养 以辅助用药 9 按深静脉置管护理常规护理