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健康管理与健康风险评估 李明中华预防医学会健康风险评估与控制专业委员会mli hrachina org 多元化的健康需求及健康管理 人群健康管理 现代社会的 病人 在哪里 关键问题 1 坚定信念 认识问题 2 掌握方法 适宜技术 3 科学实施 量化管理 大部分有健康问题的人都没做他们应该做的事情 我非常忙 我不知道怎么办 我很害怕 我无所谓 我不明白是怎么回事 我没钱支付 对不起 我忘记了 中美两国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的比较 美国资料为18 74岁人群 中国资料为15岁以上人群 资料来源 JNCVI JAMA 2010 303 20 2043 2050 陶寿淇等 中国高血压杂志1995 应用阿司匹林在预防医学措施中排第一位 AmJPrevMed 2006 31 1 52 61 5 2 3 肥胖筛查 7 2 5 胆固醇筛查和治疗 男 35岁 女 45岁 7 3 4 宫颈癌筛选 2 1 1 成人糖尿病筛查 8 4 4 流感疫苗 50岁 8 3 5 10 5 5 戒烟 10 5 5 儿童时期免疫 10 5 5 应用阿司匹林预防 男 40岁 女 50岁 经济效益评分 健康获益评分 临床预防措施 筛选高血压 18岁 总分 注 健康获益评分和经济效益评分满分为5分 VictoriaDeclaration维多利亚宣言开出的处方 心脏健康的 四大基石 health promotingdietaryhabits 合理饮食 atobacco freelifestyle 戒烟限酒 regularphysicalactivity and适量运动 asupportivepsycho social心理平衡environment 我的盘子 美国2010膳食指南 应该多吃点食物 水果 蔬菜应占一半谷类食物中应有50 全谷尽可能使用低脂或脱脂奶应该少吃的食物高盐食物含糖饮料 健康相关的数据和信息 期望寿命与婴儿死亡率1990 2011 Datasource MOHannualhealthstatisticsreports Cancer癌症 CHD冠心病 Stroke中风 Resp 呼吸 Injury Poison Other创伤 中毒 Endo Nutrition metabolic内分泌 营养及代谢 Digestivesystem OtherDiseases Urine reproductive NerveSystem InfectiousDis excludingTB 162 87 125 15 129 19 68 32 38 09 18 13 16 96 9 58 7 20 5 84 4 44 2011中国卫生统计年鉴 2010年中国城市居民死亡率位次 2020 3 31 TopKiller UrbanvsRural城市与农村死因比较MajorCausesofDeathin2000and2009inUrbanandRuralChina 农村 城市 2000 2009 Datasource MOHannualhealthstatisticsreports MortalityRates死亡率 InternationalComparisons国际比较 Source DataandStatistics WorldHealthOrganization 2004 Note Standardizedaccordingtoworld spopulationagestructurein2000 中国美国日本英国法国澳中 癌症呼吸中风心脏病中风 心血管 高血压发病变化 高血压发病变化 2型糖尿病 超重及肥胖 CAGR compoundannualgrowthrate MinistryofHealth NomuraResearch 卫生经费支出 CAGR10 4 CAGR19 8 CAGR23 3 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 RMBbn 2000 2001 2002 2003 2004 2006 2005 2007 2008 2009 心血管疾病的经济负担 1993to2003增长率 心血管病支出 卫生经费 城市居民的慢病经济负担 2005 Patients 1753 male 634 37 慢性病的经济负担 2005年 940万死亡 其中750万患有慢性病用于高血压 糖尿病 冠心病 中风以及癌症的直接费用为1200亿人民币 是整个卫生支出的18 4 ChinaHealthEconomics Vol27 3 2008 山东与宁夏的5种慢病负担的比较 2003 18 44岁45 59岁 2002 2010成人超重比例 来源 中国居民营养与健康状况调查2002综合报告中国慢性病及其危险因素监测报告2010 60岁 2002 2010成人肥胖比例 来源 中国居民营养与健康状况调查2002综合报告中国慢性病及其危险因素监测报告2010 18 44岁45 59岁 60岁 2004 2007 2010超重比例变化 来源 2004 2007和2010年慢性病及行为危险因素监测 AgeinYears 1994 2004年成人不同性别的食物消费变化 12组可比人群资料 牛奶肉禽鱼 牛奶肉禽鱼 谷物 谷物 慢病防控是雷声 也是号角 同时又是是鼓声 早在1998年卫生部就明确提出要更新观念 调整措施 积极促进慢性病防治工作实现 六个转变 2001 022001年 卫生部提出慢性病防治 十个转移 建立慢病示范点2003 2005SAAS2006 以慢病管理激活社区卫生服务2007 健康促进和健康管理是与民生相关的服务2008 2010国务院新医改方案卫生部疾控局颁布以慢病为核心的公共卫生服务规范2011 上海市闵行区卫生局等提出给居民建立电子健康档案意味着一种新的医疗管理模式和健康管理时代的到来 通过社区医生工作平台来开展慢病的跟踪随访等工作 联合国召开首次慢病防控大会2012 15部委发布2012 2015慢病防控规划 我国政府慢病防控的一些基本要点 一 3 3 3 策略 面向3个人群 一般人群 高危人群 患病人群 关注3个环节 控制危险因素 早诊早治 规范性治疗 运用3种手段 健康促进 健康管理 疾病管理 二 1 2 3 目标 1升 提升居民健康行为水平2早 早诊断 早治疗3降 降低发病 降低病死 降低病残三 4 4 4 防治重点 4种慢性病 心脑血管病 糖尿病 恶性肿瘤 慢性呼吸系统疾病4种主要生物指标 血压升高 血糖升高 血脂异常 超重和肥胖4种主要危险行为 烟草使用 不合理膳食 身体活动不足 过量饮酒 联大慢性病峰会 18 19 9 2011 达成的共识 会议共识 非传染病对于发达国家和发展中国家均构成现实挑战 给公共健康 经济发展乃至社会稳定带来现实影响 并关系到千年发展目标能否如期实现 非传染病的风险因素涉及生活环境 食品供应 城市规划等诸方面 需各部门协同努力 调动社会共同参与 会议成果 通过 预防与控制非传染性疾病政治宣言 后续行动 2012年底前向第67届会议提交加强多部门行动的措施向第68届大会提交进展报告2014年全面审查和评估进展情况 中国慢性病防治工作规划 2012 2015 政府机关 企业事业单位积极推行健康体检制度 将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目 建立动态管理档案 加强指导管理 有条件的机关 单位建立健康指标自助检测点 提供体格测量简易设备 基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群 进行定期监测与随访 实施有针对性的干预 有效降低发病风险 健康管理 健康管理的核心 找出影响健康的危险因素 危险因素 控制影响健康的危险因素 健康管理的定义 健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程 其宗旨是调动个人及集体的积极性 有效地利用有限的资源来达到最大健康效果 PersonalHealthManagement Acomprehensiveriskmanagementapproachthatencouragesindividualstotakeactiontoimprovehealthandorganizationstosupportpositivehealthpractices BernardSullivan WashingtonBusinessJournal Aug 29 1997 健康管理服务的要素 1 核心理念 管理健康 目标 流程 结果2 核心模式 三部曲 健康评估 健康计划 健康改善 健康监测 健康干预 健康维护 预防性健康体检与客户化健康监测 动态健康数据库管理 健康评估及风险分组 确定个人健康管理目标 就医指导 医疗需求的帮助 用药管理 安全用药管理 康复管理 院外管理 疾病管理 慢性病管理 保健服务 调理与保健 治疗性生活方式改变 膳食干预 运动干预 药物干预 健康教育干预 3 核心业务 监测 维护 干预 健康管理的一般流程 内容和过程的一体化 健康风险及需求评价 选定目标人群 实施干预 效果的测量 随访跟踪 系统化干预 互联网式管理激励机制自我监测 慢病管理 依从性疾病管理临床监督 多元化重大疾病管理 专项干预专项筛查个案管理 中等健康风险者 常规健康服务医疗服务管理 低健康风险者 日常维护自我保健个人健康消费 慢性病人 糖尿病CHD孕产期 严重预后者 伤残癌症事故缺勤 健康管理服务的分类 目标风险人群 健康风险评估 HRA 自我风险管理 指导激励机制跟踪随访 高健康风险者 多个健康危险因素 高健康风险干预 个性化管理激励机制跟踪随访 疾病现患者 健康状态疾病症状 现患疾病的控制与干预 指导激励机制跟踪随访 个性化的健康管理服务 生活方式管理疾病管理自我管理需求管理个案 重大疾病 管理伤残管理 健康生活方式管理 疾病管理 健康评价健康教育体重管理缓解压力戒烟健康维护 糖尿病管理心脏病管理高血压管理中老年妇女健康管理老年痴呆管理其他疾病 健康状况等 两类主要的健康管理服务 健康风险评估 一 健康危险因素的概念 危险因素 是指一些环境 行为或生物学方面的被证实能增加疾病发病概率的因素 健康危险因素 可改变的危险因素不可改变的危险因素 一 基本概念 二 慢病的共同的危险因素 3 健康监测 AddYourText 三 危险因素信息的来源 2 问卷与量表 健康风险评估 健康风险评估 是一个如何抓重点的问题 即使一个35岁 不吸烟的男性 也可能会被建议做几十种检查 各种套餐 繁杂的基因检测等等 体检以后的情况 健康风险评估的基本概念 1 看起 健康且没有病状的人 也可能具有未 发病或导致死亡的潜在风险 2 通过评估够找出可能导致风险的因素 3 控制危险因素可以预防或 低致病或死亡的可能性 达到预防或延迟发病的效果 健康风险评估是什么 定义 健康风险评估是通过个人化的信息采集与分析来鉴别健康危险因素和判断健康风险的大小 并通过与干预措施的衔接来达到维护健康和预防疾病的效果 它是量化管理的重要手段 本质 一种方法或工具 用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性 目的 估计特定事件发生的可能性 而不在于作出明确诊断 健康风险评估的发展 Dr LewisC Robbins美国公共卫生服务系统癌症控制中心主任40年代开始宫颈癌和心脏病预防简单的 健康危害表 利用风险评估作为健康检查 体检 的一个更为前瞻性的导向 到70年代 随着保险公司的介入 人寿保险为主 已经发展成为了比较综合性的评估模式 包括对死亡率影响因素的判断 后来逐步发展为一个比较固定的模式 Questionnaire问卷riskcomputations风险的计算feedbackstrategy结果反馈起源于医生 早期也没有受到医生的重视 但目前已经广泛用于各种情景 健康管理项目 健康促进活动 工作场所 保险公司大学 军队等职业人群 健康风险评估的发展 健康风险评估的一般原理 健康风险评估原理 疾病史生活方式信息医学指标 危险因素重点提示膳食处方运动处方 群体汇总分析群体单因素分析群体多因素分析群体健康趋势分析 健康风险评估结果的表述 中等风险 低风险 极低风险 高风险 极高风险 人群风险 个人发病风险 可降低风险 2 5 1 5 健康风险表示方法 如何识别健康风险 正确解读报告 1 识别风险大小 如何识别健康风险 正确解读报告 2 识别危险因素 2 危险因素状况 下表中列出了与糖尿病发病相关的危险因素 如何识别健康风险 正确解读报告 3 识别可改变的危险因素 降低疾病风险 如何指导健康行动 正确解读指导报告 危险因素重点提示膳食处方 糖尿病 高血压 血脂异常 高血压 糖尿病前期 肥胖 运动处方 冠心病 血脂异常 糖尿病 肥胖 缺血性心血管糖尿病高血压肺癌 可改善的危险因素列表各危险因素对降低各疾病发病的贡献 危险因素重点提示有何意义 有助于确定个人健康改善目标 基本信息疾病史体格信息医学指标 特定的疾病 危险因素描述及提示语特定的能量级别及食谱食物交换份 何谓个性化膳食处方 基本信息疾病史体格信息医学指标体力活动水平 特定的疾病 危险因素描述及提示语特定的一周运动锻炼计划有氧 力量 柔韧练习的运动方式 强度 频率 目标共12个阶段性运动处方 何谓个性化运动处方 评估与人群分流 健康评估结果 健康监测结果 健康管理分级及人群分流 低危险性 中危险性 高危险性 健康教育及健康维护 健康及生活方式管理 疾病管理 人群健康管理 患病人群 疾病管理 高危 无症状人群 生活方式管理 无确定风险人群 健康维护 水面 风险线 对未来疾病风险的预期和自然科学领域里对天气 地震等自然现象的预测颇为相似 疾病的预测就是一个 健康天气预报 对于不同的疾病的预测 其准确性或吻合率与对不同自然现象的预测一样 会有较大的差别 疾病的预测模型中比较成熟 准确的是对常见慢性病的预测 如缺血性心脏病 糖尿病和中风的预测等 就像大气预报中对气温和降雨的预测一样 有很大的参考价值 对癌症发生的预测就像对地震的预测一样准确性差 因为肿瘤发病率低 发病机制有许多尚未明白的部分 因此 在健康管理实践中开展肿瘤发病的定量预测使用意义不大 但针对肿瘤的危险因素进行定性的健康教育仍然有很大的预防价值 健康风险评估的补充说明 国外健康管理案例 69 例1 健康轨道 HealthTrack项目美国太平洋联合铁路公司 UNIONPACIFICRAILROAD 自1987年开始为员工提供健康管理服务 覆盖5万人 健康管理服务核心部分称为 健康轨道 该名称使员工很容易将保养铁路的轨道与保护自己的健康联系起来 公司在提供健康管理服务方面也做了很多创新的想法 如将车厢改为流动的健康维护中心 使员工在每个地方都能使用这些设施 这也帮助他们建立了浓厚的企业健康文化 70 健康轨道 项目包括 对员工的健康状况进行评估 对评估结果进行分析并根据健康风险程度进行人群分类 对不同风险程度的目标人群进行不同的健康干预 周期性的随访 71 健康轨道 控制的危险因素 高血压高血脂超重糖尿病疲劳状态缺乏锻炼吸烟哮喘忧郁症及精神压力 72 健康轨道 的收效 员工健康指标有了很大的改善企业经济指标有了很大的改善每年节省4 000万美元 73 健康危险因素控制的费用 效益比 74 例2 美国某金融服务机构健康和生产力评估 72 000员工分布在25个州70 女性 平均年龄38岁主要工作 会计 出纳 财务文件整理 电话和面对面顾客服务 其他银行业务 75 例2 健康风险因素变化和生产效率变化 2002年对员工进行健康风险因素评估吸烟缺乏运动喝酒开 乘车安全带使用用药去放松自己自我感觉 身体 工作 生活 压力 生物指标 血压 胆固醇 身体质量指数 76 例2 健康风险因素变化和生产力变化 2004年再次对员工进行健康风险因素评估2002年 员工完成自我评估表的送一本价值US 16 95的梅奥医学中心自我保健手册2004年 员工完成自我评估表的送一个价值US 12 95的计步器参加评估的员工均提供健康风险因素评估报告告知个人健康风险并提供健康改善建议 77 二次健康风险因素评估的同时使用标准量表评估员工生产效率金融机构的医学部定期地向参与者提供健康教育材料2002年 17685 24 人填写了健康风险评估表和生产效率自评表2004年 20494 29 填写了两表7026人参加了两次评估 例2 健康风险因素变化和生产力变化 78 例2 减少健康风险因素 生产力下降百分比减少 生产力下降百分比变化 健康风险因素变化 79 每个员工身上健康风险因素减少一个 每年可以减少生产效率造成的损失US 960以最少健康风险组为参照 仅仅将员工超出的健康风险因素减少到最少组水平就可以减少990万到1亿8千500万的损失 例2 健康和生产力评价和简单干预的经济效益 80 例3 健康通行证HealthPass 夏威夷医疗保险服务公司 完全由保险计划资金支持服务的对象为自付部分较高的保险项目中年龄在18岁以上的成人 从1990年启动到2001年已有213 590人参加了此计划 计划目标 降低健康风险 改善长期健康状况 减低医疗支出 鼓励健康行为转变 81 例3 健康通行证HealthPass 夏威夷医疗保险服务公司 该健康管理计划包括 每年在计划参加者生日的前一个月 发一封信邀请他 她和家人来参观 健康通行证 项目中心 当用户回复确认后 安排正式访问 在访问前的两到三周 寄去由专业指导人员协助完成的健康风险评估表 在访问时交回 82 例3 健康通行证HealthPass 夏威夷医疗保险服务公司 该健康管理计划包括 访问项目中心 提供一对一的咨询 具体包括以下三部分 1 生物学指标的检查 包括血压 总胆固醇 高密度脂蛋白 血糖 身高 体重 体脂百分比 如果血压 总胆固醇 高密度脂蛋白或血糖较高 则在一个月后复查一次 如果复查结果依然很高 则建议计划参加者马上去看医生 83 例3 健康通行证HealthPass 夏威夷医疗保险服务公司 该健康管理计划包括 2 进行健康风险评估和结果讲解 根据分析结果 为计划参加者提供健康评价报告和个体化的健康通行证报告 由健康专业人员和计划参加者一起审阅健康评估结果 根据个人对健康改善行动的准备程度制定出个性化的健康改善行动计划 3 进行指导和安排第二次检查 84 例3 健康通行证HealthPass 夏威夷医疗保险服务公司 实施健康通行证计划10年 1990年至2000年 获益匪浅 降低了总的医药花费 计划参加者比不参加者平均每年少花费200美元 每年总计节约440万美元 减少了住院时间 在住院病人中 计划参加者平均住院时间比不参加者少2天 参加者的平均住院花费比未参加者平均省509美元 在4年的研究期内 这些病人共节省了146万美元 85 例3 健康通行证HealthPass 夏威夷医疗保险服务公司 实施健康通行证计划10年 1990年至2000年 获益匪浅 在2年内计划参加者的医药花费平均每年要省75美元 计划参加者身上的健康危险因素减少 个人健康自我管理法则 法则一 了解自己的健康 法则二 合理营养 平衡膳食 法则三 天天锻炼 法则四 保障睡眠缓解压力 法则五 戒烟 ThankYou