环肺静脉消融术中肺静脉电位延迟时间与补点位置间的关系.doc

环肺静脉消融术中肺静脉电位延迟时间与补点位置间的关系作者：真亚， 张国辉， 刘少稳， 陈松文， 陈岗 作者单位：江苏大学附属人民医院心内科， 江苏 镇江 212002;上海交通大学附属第一人民医院心内科， 上海 200080 【摘要】目的： 探讨心房颤动环肺静脉消融术中肺静脉电隔离补充消融位置与肺静脉电位延迟程度之间的关系。方法： 57例在三维标测系统指导下导管射频消融治疗的房颤患者，行环同侧肺静脉的线性消融和残余传导补充消融以达肺静脉电隔离。收集两侧环线左右各6个补充消融部位窦性心律下肺静脉电位延迟时间，比较其差别。结果： 肺静脉电位延迟时间在右侧补充消融6个部位间无明显差异;左侧补充消融6个部位：左上肺静脉前交叉与后上、前上、前壁之间(P=0.000, 0.034,0.004)，后上与前上之间(P=0.032),左下肺静脉前壁与左上肺静脉后上、前壁之间差异有统计学意义(P=0.007，0.026)。延迟时间大于150 ms补充消融位置大多在左侧前交叉至左下肺静脉前下壁。结论: 测量肺静脉电位延迟程度，可用来快速寻找左侧环肺静脉线残余传导裂隙指导补充消融。 【关键词】 环肺静脉消融; 心房颤动; 肺静脉电位 Relationship between the location of gap ablation withthe delay time of pulmonary vein potential in procedure of circumferential pulmonary vein isolation ZHEN Ya, ZHANG Guohui, LIU Shaowen, CHEN Songwen, CHEN Gang (Department of Cardiology, the Affiliated Peoples Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang Jiangsu 212002; Department of Cardiology, the Affiliated First Peoples Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200080, China) AbstractObjective: To evaluate the relationship between the location of gap ablation with the delay time of pulmonary vein potential in procedure of circumferential pulmonary vein ablation in cases with atrial fibrillation.Methods： All of 57 cases with atrial fibrillation who underwent circumferential pulmonary vein ablation and gap ablation by threedimensional electroanatomic mapping system achieved the endpoint of pulmonary vein isolation. To collect about the six gaps with pulmonary vein potential delay time on both sides of ablation site in sinus rhythm and compare their differences. Results: The pulmonary vein potential delay within 6 areas of gaps in the right side had no significant difference. Six areas of gaps in the left side: comparing the anterior crossover with the superiorposterior wall，the superioranterior wall，the anterior wall(P=0.000, 0.034,0.004), comparing the superiorposterior wall with the superioranterior wall in left superior pulmonary vein(P=0.032), and comparing the anterior wall of left inferior pulmonary vein with the superiorposterior wall and the anterior wall of left superior pulmonary vein, differences were significant(P=0.007,0.026). The common position located between the anterior crossover with the anterior inferior wall of left inferior pulmonary vein in the left side gap ablation when delay time more than 150 ms. Conclusion: The measurement of pulmonary vein potential delay time can be used to quickly find gaps of the left pulmonary vein conduction and supplementary guide ablation. Key wordscircumferential pulmonary vein ablation; atrial fibrillation; pulmonary vein potential 心房颤动(房颤)的导管射频消融治疗作为重要治疗方法1,2，已经被ESC/AHA/ACC 2006年房颤治疗指南确认为 a类适应证广泛开展。肺静脉肌袖和前庭区域的电活动触发和维持房颤机制已由多个研究证实3,4。广泛开展的各种术式均以环肺静脉线性消融肺静脉为基础。三维标测系统(CARTO)提示环肺静脉消融术(CPVA)中达到消融线的完整后，大多未能达到电隔离肺静脉，仍需通过环状电极于肺静脉内标测，指导补充消融1,5。本研究探讨了肺静脉电位延迟时间与补点消融位置间的关系。 1 对象与方法 1.1 研究对象 2008年8月至2009年7月行导管环肺静脉消融术治疗的房颤患者纳入本研究共57例，其中男24例，女33例，年龄(58.29.3)岁，其中阵发性房颤49例，病程(66.959.7)个月。持续性房颤8例，病程(25.632.2)个月，左房内径(40.84.1)mm。6例左侧肺静脉共干，肺静脉总数222根。研究病例根据补充消融部位不同采用完全随机设计。 1.2 术前准备 所有患者术前行经胸超声心动图检查并测量左房内径。行经食道超声心动图检查排除左房内血栓。已服用华法林者术前停用5天至国际标准化比率(INR)恢复正常并用低分子肝素替代至术前1天。术前行左房肺静脉CT成像检查，并通过三维重建左房和肺静脉了解心房和肺静脉解剖特点，是否肺静脉共干。 1.3 手术过程 经左锁骨下静脉穿刺放置冠状静脉窦电极导管后，经右股静脉穿刺2次行房间隔穿刺，依次将两根8F,8.5F SL1型Swartz鞘管(St.Jude Medical,Inc)送入左心房，首剂给予普通肝素体质量(kg)10 IU,以后每小时补加肝素1 000 IU。分别在LAO45,RAO30行左房肺静脉造影明确肺静脉前庭解剖及肺静脉大小。先沿一根鞘管送入3.5 mm专用标测消融导管(NaviStar Thermocool, Biosenes Webster,USA)，在三维标测系统(CARTOXP，Biosenes Webster)指导下取点重建左房，在CARTOMerge指导下，于肺静脉前庭与左房交界区转折处依次行两侧环同侧肺静脉前庭线性消融，消融功率3035 W,预设上限温度43，盐水流速17 ml/min，放电间歇2 ml/min。每点放电3040 s使局部双极心内膜电压降低80%以上。所有病例均为先行右侧环肺静脉隔离，后行左侧环肺静脉隔离。完成消融线后，经另一根鞘送入10极环状标测电极(Lasso，Biosenes Webster)至肺静脉口内标测肺静脉电位(PVP)，如未达电隔离，则在Lasso指导下在消融线上至线内4 mm(CARTO上一个大头的距离)范围内补充消融达到肺静脉电隔离。窦性心律下测量每根肺静脉内最早肺静脉电位到体表心电图(图1)肢体导联或V1导联P波起始时限，补点消融中发现肺静脉电位延迟或者脱落为有效位置。记录每个有效补充消融点位置和相应肺静脉电位延迟时限。观察30 min后肺静脉电位如有复燃，再次补点消融后达到肺静脉电隔离，窦性心律者结束消融。部分仍为房颤者继续行CFAE电位消融，加左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线等消融，直至转为窦性心律或电复律后转为窦性心律后再补充消融，观察和记录方式同前所述。部分病例因房颤发作时补充消融达电隔离，未能测量而放弃;另有3例在完成顶部线消融后激动顺序变化，后壁激动显著延迟(213235 ms)，亦未纳入本文统计。 1.4 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件，所有计量资料以均数标准差表示，不同部位肺静脉电位延迟时间计量资料采用单因素方差分析和LSDt检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 肺静脉电隔离一般结果 所有222根肺静脉经环肺静脉消融，直达电隔离共59根肺静脉，需补充消融共163根肺静脉，其中右侧环肺静脉消融线纳入6个部位40个肺静脉延迟时间，左侧环肺静脉消融线纳入6个部位76个肺静脉延迟时间。 2.2 右侧补点部位与肺静脉电位延迟关系 补点消融位置人为定义：CARTO上右侧位时，右侧消融环线右上肺静脉12点-3点为右上肺静脉前上部位(RS前上)5例，右上肺静脉9点-12点为右上肺静脉后上部位(RS后上)6例，右上肺静脉5点-右下肺静脉2点为右肺静脉前交叉部位(RS前交叉)11例，右上肺静脉8点-右下肺静脉10点为右肺静脉后交叉部位(RS后交叉)9例，右下肺静脉2点-5点为右下肺静脉前壁部位(RI前)6例，右下肺静脉5点-7点为右下肺静脉前下部位(RI前下)3例，所有记录补充消融点位置均在此6个部位范围内。见表1。经方差分析右侧各部位间差异无统计学意义(F=2.039,P=0.098)。表1 右侧各补点部位肺静脉延迟时间表(略) 2.3 左侧补点部位与肺静脉电位延迟关系 CARTO显示左侧位时，左侧消融环线左上肺静脉10点-12点为左上肺静脉前上部位(LS前上)14例，左上肺静脉12点-3点为左上肺静脉后上部位(LS后上)17例，左上肺静脉8点-左下肺静脉10点为左肺静脉前交叉部位(LS前交叉)33例，左上肺静脉8点-10点为左肺静脉前壁部位(LS前壁)5例，左下肺静脉6点-10点为左下肺静脉前壁部位(LI前下)3例，左下肺静脉2点-6点为左下肺静脉前下部位(LI后及下)4例，所有记录补充消融点位置均在此6个部位范围内。见表2。表2 左侧各补点部位肺静脉延迟时间表(略) 经方差分析左侧前述各部位间差异有统计学意义(F=6.227，P=0.000)。经LSDt检验左上肺静脉前交叉与后上、前上、前壁之间肺静脉电位延迟时间差异均有统计学意义(P= 0.000, 0.034,0.004)，后上与前上之间(P=0.032),左下肺静脉前壁与左上肺静脉后上、前壁间延迟时间差异有统计学意义(P=0.007，0.026)。其余两两之间差异均无统计学意义。 3 讨论 窦性心律时激动顺序为右房激动经Bachman束传入左心房,传入处即右上肺静脉前上部位心内膜处为最早激动6，向下、向后传导，同时右房激动经右房冠状静脉窦传入左房前下部即右下肺静脉前下方，向上传导，所以右侧肺静脉被左心房激动时也是相同顺序。从补点消融部位看肺静脉延迟时间由右上肺静脉前上部位最短，至后上再到后交叉逐渐延长，前上部位至前交叉明显延长;右下肺静脉前下至前壁再到前交叉逐渐延长。右侧补点消融部位与肺静脉延迟时间的关系虽未表现统计学差异，可能与样本量较小和部分数据不能在窦性心律下测量被迫放弃有关，存在残余传导裂隙时其延迟程度与左心房激动顺序一致，仍有临床意义。 左侧肺静脉周围心房激动传导也有类似顺序，自心房顶部而下，同时左下后下壁由冠状静脉窦传入激动自下而上。本研究也发现左上肺静脉前交叉部位延迟时间明显长于左上肺静脉其他部位，左下肺静脉前壁处更延迟。由于左上肺静脉方向指向左或左上，而左上肺静脉与左房交界前庭区域即肺静脉口部，消融环线中轴线指向左上后方向。因此当环状标测电极放置进入肺静脉内，环状电极所在平面与消融环线常不能平行，造成各电极记录的激动实际为距肺静脉口不同深度肺静脉电位，只能反映肺静脉内传导大致方向，远场激动顺序不能反映肺静脉口部消融线上与左房的电连接突破点，指导补充消融的作用受限制。本文通过分析体表心电图P波起点与肺静脉最早激动间距离避开这一问题。如果以肺静脉电位延迟时间150 ms为界，可发现大于150 ms者补点消融位置大多在左侧前交叉至左下肺静脉前下壁，指导消融导管在此寻找残余传导裂隙可以简化操作，更快速达到消融终点。补充消融左侧环肺静脉线时，测量肺静脉电位延迟程度，结合环状标测电极反映肺静脉内传导大致方向，明确残余传导来源于上肺静脉还是下肺静脉或上下之间，可用来快速寻找残余传导裂隙指导补充消融达到肺静脉电隔离。 环肺静脉线性消融以肺静脉完全电隔离为消融终点，完全地、彻底地、持久甚至不可逆地隔离肺静脉决定了房颤消融的成功率1,7。在房颤导管射频消融术后多个随访复查研究中，均提示完全持久的肺静脉电隔离使患者无需服药保持窦性心律，部分恢复传导但明显延迟的肺静脉连结使患者得以服药维持窦性心律，而传导功能恢复良好的肺静脉在房颤术后复发中起决定性作用7,8。 CARTO系统显示环肺静脉消融线连续，但环状标测电极标测到肺静脉未隔离，本组为73.4%(163/222)，刘兴鹏等5报道同侧肺静脉未隔离比例为91.7%，说明目前消融方法造成的损伤程度类似。心房肌或肺静脉肌袖组织厚度在环肺静脉径线上各处不一，研究显示肌袖最厚部位位于左上肺静脉前庭部9，下壁最厚平均1.98 mm，上壁最薄0.8 mm。左下肺静脉上壁最厚1.57 mm，下壁最薄。左侧肺静脉最厚处即在上下肺静脉与心耳嵴之间前交叉部位。而且左肺静脉与左心耳之间的嵴部较窄10，平均宽度约(4.82)mm，消融导管易向心耳侧滑动而不能稳定贴靠。本组此处补点33例，占左侧43.4%(33/76)。右上肺静脉顶部最薄0.78 mm，下壁即前交叉处最厚1.65 mm，右下肺静脉顶部即后交叉处最厚1.4 mm，下壁最薄0.57 mm。而且前庭部消融线在上下肺静脉连结处偏心房侧，此处厚度为心房肌的厚度，本组此处补点最多共20例，占右侧50%(20/40)，这与其解剖特点一致。刘兴鹏等5研究发现在原消融线上补点实现肺静脉电隔离和在肺静脉口节段性消融实现肺静脉电隔离相比显著降低术后房颤早期和晚期复发，其意义在于在消融线上造成透壁损伤，使局部左房-肺静脉电连接不可逆。 综上所述，环肺静脉电隔离术中目前的每点放电参数在解剖特点较厚的部位不足以造成不可逆的透壁损伤，在这些部位补充消融是必要的，完成消融径线后未隔离的肺静脉-左房电连接位置优先考虑这些部位，测量肺静脉电位延迟程度，可用来指导在相应部位补充消融达到肺静脉电隔离。 本文的局限之处在于并非所有肺静脉观察时均为窦性心律，而房颤时无法统一测量标准，放弃部分观察部位，从而造成肺静脉补点消融部位与相应延迟时间规律不完整。窦性心律时右房先激动再通过Bachman束传入左房，体表心电图P波起点代表右房激动，测量其至肺静脉电位时间，实际上包括了右房至左房传导时间的延迟和左房至肺静脉电位时间延迟两部分，房内传导阻滞也影响测量结果。部分资料不完整的连续病例被迫放弃，对研究结果有一定影响。 【参考文献】 1Ouyang F,Bansch D,Ernst S,et al.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins:new insights from the doubleLasso technique in paroxysmal atrial fibrillationJ. 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