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医疗核心制度 陈晋 首诊负责制 1 首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室 接诊医师为首诊医师 须及时对病人进行必要的检查 作出初步诊断与处理 若属危重抢救病人 首诊医师必须及时抢救病人 同时向上级医师汇报 坚决杜绝科室间 医师间推诿病人 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意 首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救 在未明确由哪一科室主管之前 除首诊科室负责诊治外 所有的有关科室须执行危重病人抢救制度 协同抢救 不得推诿 不得擅自离去 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录 首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时 须分别请示本科上级医师 直至本科主任 首诊医师抢救急 危 重症病人 在病人稳定之前不得转院 因医院病床 设备和技术条件所限 须由二线医师亲自察看病情 决定是否可以转院 对需要转院而病情允许转院的病人 须由责任医师 必要时由医疗管理部门或总值班 先与接收医院联系 对病情记录 途中注意事项 护送等均须作好交代和妥善安排 首诊负责制 三级医师查房制度 2 三级医师查房制度 三级医师 副主任以上医师 主治医师 住院医师 三级医师查房制度 住院医师对所管病员每日至少查房二次 内容 住院医师查房 要求先重点巡视重危 疑难 待诊断 新入院 手术后的病员 同时巡视一般病员 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 检查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱 检查病员饮食情况 主动征求病员对医疗 护理 生活等方面的意见 住院医师 主治医师查房每日一次 查房一般在上午进行 内容 主治医生查房 要求对所管病人分组进行系统查房 尤其对新入院 重危 诊断未明 治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论 听取医师和护士的反映 倾听病员的陈述 检查病历并纠正其中错误的记录 了解病员病情变化并征求对饮食 生活的意见 检查医嘱执行情况及治疗效果 决定出 转院问题 主治医师 三级医师查房制度 科主任 主任医师查房每周 次 内容 科主任 主任医师查房 要解决疑难病例 审查对新入院 重危病员的诊断 治疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱 病历 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 科主任 主任医师 三级医师查房制度 分级护理制度 3 一级护理 二级护理 三级护理 特级护理 分级护理制度 由监护护士或特护人员专人护理 病情依据 a 病情危重 随时需要进行抢救的患者b 各种复杂或新开展的大手术后的患者c 严重外伤和大面积烧伤的患者d 某些严重的内科疾患及精神障碍者e 入住各类ICU 重症监护病房 的患者 特级护理 一级护理 分级护理制度 每六十分钟巡视一次 病情依据 a 重症患者 各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者 b 生活一部分可以自理 但病情随时可能发生变化的患者 二级护理 分级护理制度 每两小时巡视一次 病情依据 a 急性症状消失 病情趋于稳定 仍需卧床休息的患者 b 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者 三级护理 分级护理制度 每班至少巡视3 4次 每三小时巡视一次 病情依据 生活完全可以自理的 病情较轻或恢复期的患者 会诊制度 4 科内会诊 会诊分类 院间会诊 院内会诊 科间会诊 会诊制度 由经治医师提出 应邀医师一般要在两天内完成 并写会诊记录 如需专科会诊的轻病员 可到专科检查 急诊会诊 被邀请的人员 必须在10分钟内到达 科内会诊 由经治医师或主治医师提出 科主任召集有关医务人员参加 科间会诊 会诊制度 由科主任提出 经医务科同意 并确定会诊时间 通知有关人员参加 一般由申请科主任主持 必要时医务科要派人参加 院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例 由科主任提出 经医务科同意 并与有关单位联系 确定会诊时间 应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊 会诊由申请科主任主持 必要时 携带病历 陪同病员到院外会诊 也可将病历资料 寄发有关单位 进行书面会诊 院间会诊 会诊制度 病例讨论制度 5 病例讨论制度 危重病例入院3天 普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者 均应进行疑难病例讨论 凡遇疑难病例 由科主任或主任 副主任 医师主持 有关人员参加 认真进行讨论 尽早明确诊断 提出治疗方案 疑难病例讨论 病例讨论制度 病例讨论制度 对重大 疑难及新开展的手术 必须进行术前讨论 由科主任或主任 副主任 医师主持 手术医师 麻醉医师 护士长 护士及有关人员参加 必要时请医疗管理部门人员参加 订出手术方案 术后观察事项 护理要求等 讨论情况记入病历 一般手术 也要进行相应讨论 术前病例讨论 病例讨论制度 凡死亡病例 一般应在患者死后一周内召开 特殊病例应及时讨论 尸检病例 待病理报告做出后一周进行 5 2由科主任主持 医护和有关人员参加 必要时请医疗管理部门人员参加 5 3讨论目的1 是分析死亡原因 2 吸取诊疗过程中的经验与教训 5 4要有完整的讨论记录 由科主任 上级医师签字确认后纳入病历 死亡病例讨论 危重患者抢救制度 6 危重患者抢救制度 病情突变需要抢救的危重患者 经治医师应及时告知上级医师 上级医师应及时诊视患者 指导抢救工作 遇到疑难问题 要及时组织会诊 一切急救物品 器材及药品必须随时处于应急状态 并有明显标记 不准任意挪动或外借 3 抢救患者时可下达口头医嘱 要求药名 剂量 给药途径准确 清楚 护士复述执行 4 医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录 一切抢救工作均要做好记录 要求及时 准确 完整 并注明执行时间 5 及时与患者家属或单位联系 及时通报病情变化 危重患者抢救制度 手术分级制度 7 手术分级制度 依据技术难度 复杂程度和风险度 将手术分为四级 一级手术 是指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 二级手术 是指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 三级手术 是指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 四级手术 是指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 一 手术分级 手术分级制度 一 住院医师低年资住院医师 从事住院医师岗位工作3年以内 或获得临床硕士学位 并曾从事住院医师岗位工作2年以内者 高年资住院医师 从事住院医师岗位工作3年以上 或获得临床硕士学位 并曾从事住院医师岗位工作2年以上者 二 手术医师分级 二 主治医师低年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年以内 或获得临床博士学位 并曾从事主治医师岗位工作2年以内者 高年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年以上 或获得临床博士学位 并曾从事主治医师岗位工作2年以上者 二 手术医师分级 手术分级制度 三 副主任医师低年资副主任医师 从事副主任医师岗位工作3年以内 高年资副主任医师 从事副主任医师岗位工作3年以上 四 主任医师受聘主任医师岗位工作者 二 手术医师分级 手术分级制度 低年资住院医师 在上级医师指导下 可主持一级手术 高年资住院医师 在熟练掌握一级手术的基础上 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术 低年资主治医师 可主持二级手术 在上级医师临场指导下 逐步开展三级手术 高年资主治医师 在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术 三 各级医师手术权限 手术分级制度 低年资副主任医师 可主持三级手术 在上级医师临场指导下 逐步开展四级手术 高年资副主任医师 可主持四级手术 在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术 新项目手术及科研项目手术 主任医师 可主持四级手术以及新技术 新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术 三 各级医师手术权限 手术分级制度 在需紧急抢救生命的情况下 在上级医生暂时不能到场主持手术期间 任何级别的值班医生在上级医师同意后 在不违背上级医生口头指示的前提下 有权 也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术 不得延误抢救时机 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时 应立即口头上报请示 并在医疗文书上详细记录 四 急诊手术处理 手术分级制度 值班 交接班制度 8 值班 交接班制度 值班医师每日在下班前至科室 接受各级医师交办的医疗工作 交接班时 应巡视病室 了解危重病员情况 并做好床前交接 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿 并做好交班工作 值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录 并扼要记入值班日志 值班医师遇有疑难问题时 应请经治医师或上级医师处理 值班 交接班制度 值班医师夜间必须在值班室留宿 不得擅自离开 护理人员邀请时应立即前往视诊 如有事离开时 必须向值班护士说明去向 每日晨 值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告 并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作 临床用血审核制度 9 临床用血审核制度 严格掌握输血适应症 合理用血 积极开展自体输血 杜绝不必要的输血 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的 可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险 签署 输血知情同意书 后方可申请输血 经治医师应认真填写 输血申请单 要求项目准确 完整 病历书写规范 病历书写规范 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成 对病危患者每天至少记录一次病程记录 对病重患者至少二天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少三天记录一次病程记录 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 时限要求 主治医师应当于患者入院48小时内完成 病危患者每天 病重病人至少三天内 病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录 手术记录应于术后二十四小时内完成 术后首次病程记录要及时完成 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成 时限要求 病历书写规范 病历书写规范 客观 准确 及时 完整 入院记录现病史 主要症状交代不详 外院检查内容篇幅太长 常有复制病历未修改的错误内容 四史 记录内容真实性差 矛盾百出 入院查体 内容多为复制 有漏项 与专科查体前后矛盾 诊断 遗漏次要诊断 如 高血压 胆囊结石 肺部感染 常见缺陷 病历书写规范 一票否决为 丙级病历 的项目 主要疾病漏诊缺麻醉记录单缺手术记录缺主要项目造成病历不完整 入院记录 病程记录 出院小结等 归档病案缺病历 一票否决为 乙级病历 的项目 传染病漏报抢救病历无抢救记录无转出 转入记录 出院 死亡 记录缺死亡讨论记录择期手术缺术前小结病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录缺手术同意书或缺患者 近亲属 签名体格检查遗漏系统或主要阳性体征缺必要的专科或重点检查缺与主要诊断相关的辅助检查报告单缺整页病历记录造成病历不完整 查对制度 临床科室 1 开医嘱 处方或进行治疗时 应查对患者姓名 性别 床号 住院号 门诊号 2 执行医嘱及各项处置时要做到 三查 七对 三查 操作前 操作中 操作后查对 七对 对床号 姓名 药名 剂量 时间 用法 浓度 3 清点药品时和使用药品前 要检查质量 标签 失效期和批号 如不符合要求 不得使用 4 给药前 注意询问有无过敏史 使用剧 毒 麻 限药时要经过反复核对 静脉给药要注意有无变质 瓶口有无松动 裂缝 给多种药物时 要注意配伍禁忌 5 输血时要严格三查八对制度 三查 血的有效期 血的质量及输血装置是否完好 八对 姓名 床号 住院号 瓶 袋 号 血型 交叉配血试验结果 血液种类及剂量 医疗技术准入制度 一 新技术应按照国家有关规定办理相关手续后方可实施 二 实施者提出书面申请 填写 开展新业务 新技术申请表 提供理论依据和具体实施细则 结果及风险预测及对策 科主任审阅并签字同意后报医务部门 三 医务部门组织学术委员会专家进行论证 提出意见 报主管院长批准后方可开展实施 四 新业务 新技术的实施须同患者签署相应协议书 并应履行相应的告知义务 五 新业务 新技术实施过程中由医务部门负责组织专家进行阶段性监控 及时组织会诊和学术讨论 解决实施过程中发现的一些关键的技术问题 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成 六 新业务 新技术完成一定例数后 科室负责及时总结 并向医务部门提交总结报告 医务部门召开学术委员会会议 讨论决定新业务 新技术是否在临床全面开展 七 科室主任应直接参与新业务 新技术的开展 并做好科室新业务 新技术开展的组织实施工作 密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况 积极妥善处理 做好记录 医患沟通制度 医患沟通时间 1 院前沟通 门诊医师在接诊患者时 应根据患者的既往史 现病史 体检 辅助检查等对疾病作出初步诊断 并征求患者的意见 争取患者对各种医疗处置的理解 必要时 应将沟通内容记录在门诊病至上 2 入院时沟通 病房接诊医师在接诊患者入院时 应根据疾病严重程度 综合客观检查对疾病作出诊断 在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通 3 入院后沟通 医护人员在患者入院2天内必须与患者进行沟通 医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断 治疗措施以及下一步诊疗方案等 4 住院期间沟通 内容包括患者病情变化时的随时沟通 有创检查及有风险处置前的沟通 变更治疗方案时的沟通 贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通 发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等 5 出院时沟通 患者出院时 医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况 出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容 医患沟通内容 一 诊疗方案的沟通 1 既往史 现病史 2 体格检查 3 辅助检查 4 初步诊断 确定诊断 5 诊断依据 6 鉴别诊断 7 拟行治疗方案 可提供2种以上治疗方案 并说明利弊以供选择 8 初期预后判断等 二 诊疗过程的沟通 医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况 主要治疗措施 检查的目的及结果 患者的病情及预后 某些治疗可能引起的严重后果 药物不良反应 医疗药费情况等 并听取患者或家属的意见 回答问题 在增强患者和家属对疾病治疗信心的同时 使患者及家属能够对病情有比较客观全面的了解 并能客观的对待疾病的预后和转归 三 机体状态综合评估 根据患者的性别 年龄 病史 遗传因素 所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况 对患者机体状态进行综合评估 推断疾病转归及预后 沟通方式及地点 患者住院期间 责任医师和分管护士必须对患者的诊断 治疗 检查目的及结果 某些治疗可能引起的严重后果 药物不良反应 医疗费用等情况进行经常性沟通 并将沟通内容记载在病程记录 护理记录上 1 床边沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后 及时将病情 初步诊断 治疗方案 进一步检查方案等与患者或家属进行沟通交流 并将沟通情况记录在首次病程录上 护士在患者入院2小时内 向患者介绍医院及科室情况和住院须知 并记录在护理记录上 2 分级沟通 沟通时根据患者病情的轻重 复杂程度以及预后的好差 由不同级别的医护人员沟通 如已经发生或发生纠纷的苗头 要重点沟通 对于普通疾病患者 应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通 对于疑难 危重患者 由科主任 主治医师 住院医师 护士共同与家属进行沟通 对治疗风险较大 治疗效果不佳及考虑预后不良的患者 应由科主任提出 组织全院会诊后 由科主任共同与患者沟通 并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明 征得患者或家属同意 在沟通记录中请患者或家属签字确认 在必要时可将患者病情报医务部门 组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证 签订医疗协议书 3 集中沟通 对带有共性的常见病 多发病 季节性疾病等 由科主任 护士长 住院医师 护士等共同召集患者及家属 集中进行沟通 介绍该病发生 发展 疗程 预后 预防及诊治过程中可能出现的情况等 回答患者及家属的提问 4 出院访视沟通 对已出院的患者 医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通 了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药 休息等情况的康复指导 延伸关怀服务 医患沟通方法 预防为主的沟通 在医疗活动过程中 如发生可能出现问题苗头的病人 应立即将其作为重点沟通对象 在交班时将可能出现问题的患者和时间作为重要内容进行交班 使下一班医护交换沟通 如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时 应另换上级医师或科主任与其沟通 书面沟通 对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者 患者或家属不配合或不理解医疗行为的或一些特殊的患者 应采用书面形式进行沟通 集体沟通 当下级医师对某种疾病的解释不肯定时 应当先请示上级医师或与上级医师统一集体沟通 协调统一后沟通 诊断不明或疾病病情恶化时 在沟通前 医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释 避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理 实物对照讲解沟通 利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解 增加患者或家属感官认识 每次沟通都应在病历中有详细的记录 沟通记录在查房记录或病程记录后 内容有时间 地点 参加的医护人员及患者或家属姓名 以及实际内容 结果 在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名 最后由参加沟通的医护人员签名 每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录 沟通记录格式及要求 医患沟通制度 一 医院因限于技术和设备条件 对不能诊治的患者 由科室讨论或由科主任提出 经医务部门批准 并征得患方及转入医院同意 方可转院 二 患者转院 如估计途中可能加重病情或死亡者 应留院处置 待病情稳定后危险过后 再行转院 较重病人转院时应派医护人员护送 病员转院时 应将病情摘要随病员转去 三 患者转科须科主任批准并请转入科向值班人员交代有关情况 转出科写转出记录 转入科写转入记录 四 转院转科记录 具体要求 转科内容应包括 1 一般项目 转科日期 姓名 年龄 入院日期和诊断 2 本科诊疗简要情况 3 转科理由 包括新情况的发生和发展 会诊意见 转出理由以及提请转入科注意的事项等 4 转科诊断及医师签名 手术风险评估制度 一 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 麻醉医师和手术室护士三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和病人离开手术室前 同时对病人身份和手术部位等内容进行核查的工作 本制度所指的手术医师是指术者 特殊情况下可由第一助手代替 二 本制度适用于各级各类手术 其他又创操作应参照执行 三 手术病人均应配戴标示由病人身份识别信息的标识以便核查 四 手术安全核查由麻醉医师主持并填写 手术安全核查表 归入病案中保管 如无麻醉医师参加的手术 则由术者主持并填写表格 ThankYou