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住院医师规范化培训 人际沟通和医患沟通 临床思维 南京医科大学医政学院刘虹 2 一 人际沟通和医患沟通 3 一 人际沟通1 人际沟通的性质和内涵人际沟通是人们进行信息传递 思想和情况交流 彼此取得了解 信任和建立良好人际关系的重要手段 人际沟通是人间交往的起点 也是建立人际关系的基础 4 做做看 人际沟通是 A 人们进行信息传递 思想和情况交流的重要手段B 人们彼此取得了解 信任和建立良好人际关系的重要手段C 人际交往的起点D 建立人际关系的基础E 以上均正确答案 E 5 单项沟通如作报告 发指示 作演讲 开医嘱等是双向沟通如会谈 协商等 上行沟通是指下属的意见 信息向上级反映 下行沟通是上层领导按组织程序向下传达指示或要求等 平行沟通是指各平行部门或人员尖的信息交流 正式沟通如定期或不定期的会议制度 汇报制度等 非正式沟通是正式沟通渠道之外进行的信息传递或交流 如人们私下的议论等 语词性沟通是与话语和文字相关的沟通 非语词性沟通是与表情态度等有观点的沟通 6 做做看 人际沟通的类型包括 A 单项与双向沟通B 上 下行和平行沟通C 正式沟通与非正式沟通D 语词性和非语词性沟通E 以上均正确答案 E 7 8 做做看 影响人际沟通的个人要素包括 A 生理因素B 主观因素C 智力因素D 社会文化因素E 以上均正确答案 E 9 4 人际沟通的原则态度亲切诚恳 体现出平等 诚实 宽容和守信 表达简洁明确 避免措辞不当 思维混乱 重复啰嗦等 描述客观全面 不带有成见和框框 鼓励对方全面客观叙述和描述 渠道便捷畅通 要有必要的信息沟通制度 相关人员应报积极主动的态度 10 二 医患沟通1 医患沟通的性质和内涵医患沟通是医务人员和患者及其家属进行信息传递 思想和情况交流 彼此取得了解 信任和建立良好医患关系的重要手段 对患者的同情 怜悯和关爱之心是良好医患沟通的伦理基础 医患沟通不仅包括临床信息 还包括给病人以安慰和帮助等医学人文关怀的内容 11 美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔 镌刻着西方一位医生特鲁多的铭言 Sometimescure Usuallyhelp Alwayscomfort 这句铭言道出了医患沟通的真谛 医生的职责不仅仅是治疗 治愈 更多的是帮助 安慰 12 做做看 医患沟通是医患双方 的重要手段A 进行信息传递B 进行思想 情况交流C 彼此取得了解 信任D 建立良好医患关系E 以上均正确答案 E 13 14 做做看 良好医患沟通的伦理基础是 A 良好的语言沟通方法B 良好的非语言沟通方法C 对患者的同情 怜悯和关爱之心D 精湛的医疗技术E 以上均正确答案 C 15 做做看 医患沟通的内容包括 A 临床信息B 给病人以安慰C 给病人以帮助D A B CE B C答案 D 16 案例 一名34岁的男患者 患多发性神经痛伴双耳失聪 颈肩部剧烈疼痛 情绪极为烦躁 拒绝治疗 住院医师小吴握着病人的手 写了一张纸条 因病人耳聋听不见 给病人 上面写着 对不起 您受苦了 但我们不能替您疼痛 只有及时用药 才能减轻症状恢复健康 您说呢 点评 住院医师小吴采用文字沟通的方法 包含这对着病人的尊重和关爱 17 2 与患者沟通的常用的技巧善于运用语词性沟通方式 选择患者能够理解的词语和词句 避免不适当地使用医学术语 恰当使用开放式或封闭式的问题 避免语言的暗示作用 避免重复提问 注意倾听方法的运用 恰当使用鼓励性的语言 注意语速 音调和音量的控制 18 案例 住院医师小吴对一老年病人说 您明天就要手术了 今天晚上就不要吃饭了 明天早上 我们要给您洗一下胃 洗干净了不容易造成伤口的污染 您能听明白吗 点评 禁食与进食容易相混淆 语言容易为老年患者理解 19 案例 接诊医师问一名腹泻的患者 您有里急后重之感吗 这种沟通方式有什么不妥之处吗 点评 不适当地使用医学术语 20 做做看 下面对病人的问询中 住院医师运用了什么沟通方法 住院医师 问病人 你觉得今天胃部不适比昨天好些还是差些 或者和昨天一样 没有什么变化 您昨天夜里大约睡了几个小时 A 开放式提问B 封闭式提问C 澄清D 使用鼓励性语言E 转换话题答案 B 21 案例 住院医师小吴查房时和病人的对话 小吴 问病人 周三你就要动手术了 您对这次手术有什么想法 点评 小吴运用了开放式提问的沟通方法 以全面了解患者的情况 22 案例 患者陈某滔滔不绝地向住院医师小吴诉说着自己对于即将进行的手术很担忧 害怕手术不成功 害怕痛苦 害怕后遗症等等 当患者停止述说的时候 小吴却问 你对这次手术有什么顾虑吗 点评 住院医师小吴在上述沟通中没有E注意倾听方法的运用 23 做做看 一脑血管病患者 做肢体功能锻炼 在他艰难的行走中 住院医师对他说 好 很好 不要怕 再往前迈一步 住院医师运用了什么沟通方法 A开放式提问 B 封闭式提问C 澄清D 使用鼓励性语言E 转换话题答案 D 24 分析患者语言的 表面意思 情感流露 和 潜在愿望 是提高医患沟通的有效性专业化要求 25 案例 患者张姓 76岁 因慢性支气管炎发作而致阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 肺功能下降 经常出现呼吸困难 以致有时发生呼吸衰竭 因病情波动和疾病发作时的喘不过气来的濒死感 使患者恐惧 痛苦和无法忍受 救治时呼吸机的持续应用 因血气检测而不断抽血 整天吊针输注抗生素等 使他身心不堪重负 他对治疗逐渐失去信心 情绪非常低落和沮丧 表现消沉 绝望 特别是他很担心医生因嫌弃他而对他的病痛不重视 因此他不敢把自己对医疗的要求和意见告诉医生 有的时候还向住院医师发泄内心的苦恼和怨气 26 下面是他和住院医师小吴的对话 小吴 张老 早上好 今天天气晴朗 气压又高 你气急的情况好些了吧 张老 愤愤地 好什么好 我的病还能好吗 说完闭上了眼睛 小吴 对了 今天是星期天 您的儿子 孙子又会来看您了 张老 来看我有什么用 我的病拖了那么长的时间 真是个累赘 谁还会真心对待我 还不如早点死了呢 唉 请分析患者语言的 表面意思 情感流露 和 潜在愿望 并用文字表达合适的沟通内容 27 案例分析 分析患者语言的 表面意思 情感流露 和 潜在愿望 表面意思 认为自己的病已经不会好了 成为大家的累赘 还不如早点死了呢 情感流露 患者非常不满意自己长期处于病人这一特殊及角色地位 并因此显得非常敏感和多疑 疑心自己成了别人的累赘 遭人嫌弃 希望自己 早点死 其实就是不满情绪和不愿意自己长期拖累别人的真情流露 潜在愿望 患者之所以敢于向住院医师暴露自己的不满情绪 就是一种想得到关心和帮助的信号 患者言词中抱怨 不满的语气 从反面暴露了他想改变这种愿望的强烈愿望 来看我有什么用 正反映了他希望别人采取比这更加积极有效的办法 来帮助自己摆脱困境 因此 患者仍很需要得到同情 希望大家真诚地关心他 帮助他 并不是真的想一死了之 28 小吴端了一张凳子坐在患者身边 小吴 亲切地 张老 您又在为您的病焦心了 也真难为您能承受这么大的痛苦 真不容易 轻轻抚摸患者的手背 不过 张老 您不要灰心 情况并不象您所想象的那么糟糕 任何疾病的恢复都需要有一个过程 您以前几次发病不都是安然度过了吗 请相信我们这次也会象以前一样帮助您化险为夷的 患者 但愿如此吧 小吴 今天您儿子休息 他就要带着你您的孙子看您来了吧 您的小孙子很爱 跟您很亲热 您家人都比较关心您 都希望您能很快康复 张老 情绪有所缓和 他们平时都忙 不能经常来照顾我 老是麻烦你们医生护士 也过意不去 小吴 这您不用担心 照顾病人是我们的责任 您有什么需要尽管对我们说 我们会尽力帮您解决的 最要紧的是你您的心情好些 乐观 坦然地对待疾病比吃药更重要 更有效 悲伤 担忧不能解决任何问题 只能使病情加重 您说对吗 29 重视非语词性沟通方式的作用 在沟通信息的总效果中 语词占7 音调占38 面部表情和身体动作占55 因此 应十分重视非语词沟通技巧 目光接触是非语词沟通重要的信息渠道 可以表达和传递难用语言表达的感情 医生要善于发现目光接触中所提示的信息 善于用目光接触传递对患者的关爱或询问等信息 面部表情是人的情绪和情感的外在表现 医生要善于识别和解释病人的面部表情 善于控制自己的面部表情 握身体姿势 副语言和相隔距离等非语词沟通技巧在医患沟通中也十分重要 30 案例 某知名医院被病人投书于媒体 说医师对病人不负责 十分冷漠 院方在处理此问题的过程中发现 病人的投诉中反复强调 在整个接诊的过程中 医生都没有抬头看过我一眼 居然把处方开出来了 院方查看病历 发现医师记录了病人的主诉要点 用药非常对症 从诊断病情到处方都是正确的 这说明医师是认真负责的 该医师不解 难道看一眼就那么重要吗 请从医患沟通方法的角度分析病人要投诉的原因 31 案例分析 在医患沟通的总效果中 语言占7 音调占38 面部表情和身体动作占55 有93 的信息是通过非语言沟通的方式进行的 目光接触是最重要的体势语言 是非语词沟通中方最主要的信息渠道 可以表达用语词难以表达的信息 目光接触的次数多少 时间长短及目光转移等 都能反应会谈者的兴趣 关系 情绪等许多方面的问题 对医务人员来说 一方面要善于发现目光接触中所提示的信息 另一方面要善于运用目光作用于患者 使其感受人文关怀的信息 32 33 3 与一般患者的沟通营造宽松气氛 医生以整洁的仪表和亲切 热忱与稳重的态度迎接病人 面带微笑招呼患者并请其坐下或握手 寒暄等 都有助于消除患者的紧张与不安 保持注意集中 会谈的时候务必注意倾听病人的谈话 对病人诉说的内容和表达方式要保持敏锐的观察力 交谈时与病人保持目光接触 对病人的谈话要作出适当的反应 引导谈话方向 医生要善于引导会谈的方向 在仔细倾听的基础上 提出适当的问题或适当地转换话题 控制会谈进程 及时澄清问题 医生在会谈时要善于把握重点 深入探寻 有疑问时要及时加以澄清 34 案例 住院医师和患者的对话患者 我从去年到现在有过几次胸痛 很难受 住院医师 哦 对不起 打断您一下 您说有过几次胸痛 请您举个例子 说明一下您胸痛时候的具体感受 好吗 患者 就说最近一次 开始的时候突然觉得胸部很不舒服 气闷 接着胸骨象受到重压一样 胸骨下面有一种特别的痛 我一动都不敢动 大约持续了一分多钟 点评 在上述对话中 住院医师运用了 澄清 沟通方法 有利于掌握患者胸痛的性质 35 4 与特殊患者的沟通与儿童患者的沟通 交流环境的布置语言的选择应注意儿童生理特点 多使用鼓励性的语言 与青少年患者的沟通 注意青少年自主性 独立性强的特点采用成人对成人的言谈方式 避免长篇大论式的说教注意保护青少年的隐私问题 采用恰当方式与其交流 36 做做看 下列与青少年患者沟通时不合适的做法是 A 要注意青少年自主性 独立性强的特点B 采用成人对成人的言谈方式C 采用成人对孩子的言谈方式D 避免长篇大论式的说教E 注意保护青少年的隐私问题 采用恰当方式与其交流 答案 C 37 与老年患者的沟通 老年患者家庭关系 人际关系比较复杂心理问题比较多认知能力和感官能力下降 倾听要格外有耐心 交流的时候要注意条理化 发问和处置要简明扼要 38 做做看 与老年患者沟通时应注意其特点 下列不符合这些特点的是 A 家庭关系 人际关系比较复杂B 家庭关系 人际关系比较简单C 心理问题比较多D 认知能力下降E 感官能力下降答案 B 39 与老年患者的沟通应该注意 A 倾听要格外有耐心B 交流的时候要注意条理化C 发问和处置要简明扼要D 其自主性 独立性强的特点E A B C答案 E 40 与问题患者沟通 对有疑病症倾向的病人 要认真排除生理方面是否有疾病 并给予适度的支持和关心 对多重抱怨的病人 应注意其生活压力事件所导致的调适不良结果 并多作心理疏导工作 对于充满愤怒的病人 医生应以坦诚的态度 表达积极协助的意愿 通过沟通找到压力源并加以疏解 对依赖性强的病人 医生应鼓励他们主动地解决自己的问题 并协助其利用各种有效的资源 以减少对医师的依赖程度 对于自大的病人 在沟通时 医生应避免争吵 将其自大的态度向适当的方向引导 41 与预后不良或临终患者的沟通 减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持 找到激发病人积极振奋的精神状态是十分重要的 不应给予患者不实的保证 以免患者以后因失望而更绝望 不宜抑制患者悲哀的心情 在每一个阶段都给予心理上的支撑 42 做做看 与预后不良或临终患者的沟通医生要做的是 减轻患者身体的痛苦以及给予心理上的支持 激发病人积极振奋的精神状态 不应给予患者不实的保证 应给予患者确实的保证 不宜抑制患者悲哀的心情A B C D E 答案 D 43 5 医患沟通的管理医患沟通管理的基本环节是 明确沟通目的 做好沟通计划 注意重点对象 分层次 多角度与患者沟通 沟通效果评估 44 做做看 医患沟通管理的基本环节是 A 明确沟通目的 做好沟通计划 注意重点对象 分层次 多角度与患者沟通 沟通效果评估A B C D E 答案 A 45 评估与患者沟通效果的目的 是为了了解沟通现状减少沟通障碍改进不良沟通提高沟通满意度 46 做做看 评估与患者沟通效果的目的 是为了 了解沟通现状 减少沟通障碍 改进不良沟通 提高沟通满意度 使所有患者都满意A B C D E 答案 E 47 沟通效果的评估医患沟通的效果可以分为六个层次 A沟通效果很差 患者很不满意 B沟通效果较差 患者不满意 C沟通效果一般 患者没有不满意 D沟通效果较好 患者满意 E沟通效果很好 患者感动 48 案例 一位老大爷来到医院想探访一位病人 在内一科病房的走廊上遇到了住院医生小吴 老大爷向小吴问询他要找的病人在哪里 小吴非常认真 在询问了病人的姓名及所患疾病后 仔细查阅了病人出入院登记表 然后回答道 我们科室没有这样一位病人 请您评估小吴这样的沟通效果 如果希望达到使得这位老大爷很满意甚至感动的沟通效果 你认为确实可行的方法是什么 49 二 临床思维 一 临床思维的一般特点 50 51 做做看 临床思维对象的特殊性和复杂性决定了思维过程的复杂性 临床思维过程中 需要考虑的问题有 A 患者的生物属性B 患者的心理属性C 患者的社会属性D 经济 伦理 法律问题E 以上均正确答案 E 52 做做看 临床思维对象的特殊性和复杂性决定了思维过程的复杂性 临床思维过程中 需要注意的因素有 A 患者的生物属性B 患者的心理 社会属性C 科学的 逻辑的因素D 情感的 价值的因素E 以上均正确答案 E 53 做做看 在诊断思维中 患者的主体性表现在 A 在临床思维中其主导作用B 主诉可以为临床思维提供素材 引导方向C 在治疗中与医方的合作D B CE A B C答案 D 54 做做看 在临床思维过程中 必须同时注意 A 病人的客体性B 病人的主体性C 疾病的客观表现D 病人主观能动性E 以上均正确答案 E 55 做做看 疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程 而临床医生不能等待这一自然历程的充分展开 因此 临床思维具有 的特点 A 医生的主导性B 患者的能动性C 时问的紧迫性和资料的不完备性D 动态性E 或然性答案 C 56 做做看 临床思维的认识对象是活的病人 是正在不断发展变化着的疾病 这就要求医生的认识具有明显的 A 医生的主导性B 患者的能动性C 时问的紧迫性和资料的不完备性D 动态性E 或然性答案 D 57 做做看 由于认识对象的复杂多变和时间性强等等原因 使得临床思维表现出 A 医生的主导性B 患者的能动性C 时问的紧迫性和资料的不完备性D 动态性E 或然性答案 E 58 做做看 临床思维的非逻辑因素表现 A 医生的直觉B 不能用明确的概念表达出来的 个体经验 C 客体具有社会心理性D A BE A B C答案 E 59 做做看 医生有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是否同客观实际相符 这是临床思维的 特点 A 医生的主导性和患者的能动性B 周期短 重复多C 时问的紧迫性和资料的不完备性D 动态性E 或然性答案 B 60 二 临床思维的认识范畴1 正常与异常在生物 心理 社会医学模式看来 正常和异常的医学界定包括三个方面 即躯体的正常和异常 心理的正常和异常和社会适应的正常和异常 对躯体正常和异常的认识是生物医学的主要内容 躯体正常和异常的标准有卫生统计学标准 医学价值标准和文化价值标准 心理的正常和异常 人的正常心理是人对环境应答的能力 表现为10个方面如适应能力 了解自己的能力 设置切合实际的生活目标的能力等等 异常心理是与某个确定的常模 文化常模或某种行为准则的偏离 判断正常心理与异常心理的标准有四种 即 个人经验标准 统计学标准 医学标准和社会适应标准 社会适应的正常或异常表现在 人际关系协调 人际关系恶劣 有社会责任心 无社会责任心 社会角色扮演尽职 社会角色扮演失败 行为合乎社会规范 行为与社会规范相背 61 做做看 躯体正常和异常的标准除了卫生统计学标准和医学价值标准 还有 A 个人经验标准B 社会适应标准C 文化价值标准D 主观标准E 客观标准答案 C 62 做做看 判断正常心理与异常心理的标准除了统计学标准 医学标准和社会适应标准 还有 A 个人经验标准B 社会适应标准C 文化价值标准D 主观标准E 客观标准答案 A 63 2 整体与局部人的生命体是整体与局部的统一 人的生命体不论是整体还是部分 都必然包括机体在空间上的延伸和时间上的持续 人的整体是指 由人生命体内诸多在一定空间 时间中相互联系 相互作用的要素有机结合而成的动态统一体 过程集合体 即人从生到死纵横双向的历史全过程 人体的局部则是指 生命有机体在空间不同层次上的要素 部分 以及在时间上生命发展全过程中的各个时期 阶段 从空间结构上看 人体可分为分子 细胞 组织 器官 系统 生理 心理等若干不同层次的局部 不同的局部具有不同的结构和功能 从时间结构上看 人体又可区分为婴幼儿期 青少年期 中年期 老年期等不同发展阶段的局部 人体在不同的时间段有不同的生理 心理特点和需求 64 人生命有机体的整体与局部是对立统一的关系 整体与局部相互联系 不可分割 整体在结构上离不开局部 由局部组成 整体的性质 功能需通过各局部功能的协作才能实现 整体与局部之间相互作用 生命有机整体与各个局部之间的联系 通过皮层中枢支配下的神经 体液及经络调节系统协调统一起来 并形成动态的相互作用 整体对局部的决定作用 整体居于矛盾的主导地位 整体高于局部 对局部起着统帅 决定的作用 整体与局部之间相互渗透 二者在联系中常常可以相互转化 65 做做看 人生命有机体整体与局部的对立统一关系表现在 A 整体与局部相互联系 不可分割B 整体与局部之间相互作用C 整体对局部的决定作用D 整体与局部之间相互渗透E 以上均正确答案 E 66 案例分析 黑格尔说 不应把动物的四肢和各种器官只看作动物的各个部分 因为四肢和各种器官只有在它们的统一体中才是四肢和各种器官 它们绝不是和它们的统一体毫无关系的四肢和各种器官 四肢和各种器官只有通过解剖学家的手才变成单纯的部分 但这个解剖学家这时所碰到的已不是活的躯体 而是死尸 说明符合上述文字的临床思维方法是什么及其对临床实践的指导意义 67 3 典型与非典型在医学的概念中 典型与非典型具有层次性特点 一般具体化为典型症状 非典型症状 典型体征 非典型体征 典型疾病 非典型疾病 典型病例 非典型病例等等 在临床实践中 人们把在一定条件下表现比较普遍 特征比较明显的症状加以集中和概括 称之为典型症状 典型症状是疾病症状一般的表现形式 人们把在一定条件下那些不具有常模表现 不反映疾病鲜明 具有代表性特征的症状可称之为非典型症状 非典型症状是疾病症状特殊的表现形式 68 典型疾病通常是指人们对其病因 病理 传播途径 症状表现 发病机制 治疗手段以及预后等因素的认识比较明确 并得到临床实践验证的一组疾病 非典型疾病是指人们对病因 病理 传播途径 症状表现 发病机制 治疗手段以及预后等因素认识还不明确 临床诊治困难比较大的一组疾病 典型病例与非典型病例往往和具体病人相联系 包括病因 发病机制 病理解剖 病理生理 症状体征 诊断依据和治疗方案 疗效和预后 流行病学特点如性别差异 好发年龄 地理特征等等方面 与该疾病现有医学理论的吻合度高 这样的病人称为该疾病的典型病例 狭义的典型病例也可特指 具有该疾病比较明显的几个特征的病例 是符合该疾病现有医学理论的典型病例 相应地 疾病特征与现有医学理论吻合度低的病人称为非典型病例 69 典型体现疾病的共性和一般 是医学经验和医学理论的最初来源 因此 医学经验和医学理论总是首先和必须与典型相吻合相一致 非典型体现疾病的个别与特殊 因此 往往是在与原有医学经验和医学理论的比较中被发现 在与原有医学经验和医学理论的比较中而存在 典型与非典型并非绝对对立 而是相比较而存在 并在相应的具体要素基础上划分 典型与非典型的区分是相对的 并在一定条件下发生转化 典型病例 典型症状的典型性正在不断弱化 典型症状的相对性 还表现在典型症状的出现受到相应条件的制约 典型症状 疾病和病例在的条件性 典型要素的不完全具备性 典型要素现的过程性 典型概念的变动以及受生态环境的制约 70 案例分析 由CarlWernicke于1887年报导的 多由酒精中毒引起的Wernick脑病的典型症状为精神或意识障碍 眼球运动障碍和共济失调三联症 但临床上只有少部分病例具有典型的三联症 Riggs曾尸检Wernick脑病42例 生前无一例有三联症表现 婴儿肠套叠的典型症状为阵发性腹痛 呕吐 便血 腹部包块四联症 有文献报导11例肠套叠误诊的病例中 阵发性腹痛9例 呕吐6例 便血6例 腹部包块1例 无一例同时具有四联症 阐述上述文字中所包含的临床思维认识范畴的内容及其临床意义 71 4 患者个体差异患者个体差异的含义 有广义和狭义之分 广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各种区别和差异 不一定具有临床意义 如正常的生理差异 狭义的病人个体差异一般是指有一定临床意义的各种区别和差异 两千多年来 医学在不同层次上不断实证患者人个体差异的存在及其本质 希波克拉底文集 中记载了当时的医学对病人个体差异的认识 病人的体质 生活习惯 年龄 人种等等因素对疾病的发展都发生作用 黄帝内经 研究了个体在解剖 体质 耐药性 心理 生活方式等方面的差异对疾病的意义 72 2000年人类基因组计划首次破解人类基因密码 绘制出人类约3万个基因30亿个碱基图谱 通过比较个体之间DNA 字母 即单个核苷变体之间的差异 科研人员得出人类99 9 的基因都是彼此相同的 个体的遗传差异为0 1 的结论 0 1 的差异意味每个个体身上30亿个碱基对中包含有大约300万个差异 2006年 科学家已成功绘制基因复制过程中出现不同突变的复制变异 CNV 图 补充了先前得到的人类基因图谱 基因密码的差异不是1 而是10 甚至12 复制变异 还有不少内容有待研究 但有一点是清楚的 人类的个体差异比我们预料的更深刻更广博 73 个体差异的生物制约因子集 年龄差异因子 大部分疾病好发于某个年龄段 不同年龄的病人对不同疾病的罹患率有显著差异 性别差异因子 种族差异因子 解剖差异因子 生理差异因子 生化差异因子 个体免疫差异因子 个体病史差异因子 不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异 如男性乳腺癌罹患率远远低于女性 而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性 属于不同人种和民族的个体 即使是对于同一种疾病 在罹患率 易感性 感染后的反应等等方面都有明显区别 正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们的意料 个体和个体之间在生理上的差异是十分普遍的 临床上常用的生理正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果 个体蛋白质的构象 酶的活性和缺陷 个体物质代谢的水平等等生化现象与个体差异的普遍存在有内在联系 免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性 病史作为一种临床意义十分明显的个体的独特经历 影响着病人的个体差异 74 个体差异的心理学制约因子集 个体个性差异因子每个人都有特定的性格 不同的性格 不但关系到本人的生活 工作 学习的质量 而且往往还与许多心身疾病的发病率有着密切的关系 如 型性格 个体心理差异因子心理活动的本质是个体对客观外界的反映 不同个体的不同生活经历和不同环境 使每个个体带有独特的心理特征 病人的心理特征能影响免疫系统的敏感性而导致疾病 病人心理差异的一般机制在相同的应激状态下 有些病人产生了严重后果 有些病人却没有问题 有的病人出现了抑郁症 有些病人突发中风 这些病人心理差异的一般机制 可以从变动性 强度差和生物学脆弱性等方面获得解释 所谓生物学脆弱性 是指患者的体质 容易发生功能改变的器官系统 遗传因素 营养状态 年龄的增加 健康状态等危险因子的总和 病人能否较快的修复由于心理应激所造成的心理创伤或者是否提高了患病的危险度 往往受到病人患者生物学脆弱性的制约 75 个体差异的社会制约因子集 个体地区差异因子不同个体来自不同地区 病患带有不同地区的特点 个体职业差异因子从事不同职业的个体因工作环境和工作性质的不同 在疾病的发生 发展等方面存在着显著差异 个体行为差异因子行为差异因子包括个体的行为方式 生活方式和风俗习惯 这些差异制约着个体疾病的性质和过程 个体文化素质差异因子不同文化层次的个体 其有认知方式明显区别 个体的认知方式是影响个体身心健康的重要因素 认知方式缺陷与许多心身疾病过程关系密切 社会生活差异因子每个个体都是社会人 生活在不同的社会背景中 76 患者个体差异具有绝对性 病人个体差异是临床实践的基本问题病人个体差异是临床实践的核心问题病人个体差异是临床思维的重点问题病人个体差异是临床思维的难点问题 77 诊断个体化诊断是整个临床实践活动的起点和关键环节 个体差异因子的相互作用决定了每个个体的病因 病症 病情 病程都必然带有个体的特征 治疗个体化第一 药物治疗个体化第二 手术治疗个体化 第三 心理治疗个体化 预防个体化无论是病因预防 临床前期预防还是临床预防 同样必须针对个体差异如年龄 性别 地区 疾病种类 临床表现等来开展预防工作 78 案例分析 材料一 美国疾病控制中心报告的50岁以上的患者占患军团菌患者的65 肠结核是消化道常见病之一 发病年龄以中年居多 有资料报告 20 40岁的患者占该病者的60 70 材料二 血栓闭塞性脉管炎绝大多数是男性 国内有人统计786例病例 其中男性733例 占95 4 来自日本的115例报道中女性只占两例 1 8 材料三 干燥综合征是一种全球性疾病 国外资料表明 本病90 以上的患者为女性 从临床思维角度对上述材料进行分析 79 做做看 病人个体差异是复杂的生命现象 受到生物因子集 心理因子集和社会因子集的制约 美国黑人的爱滋病 结核 梅毒和脑血管的发病率和死亡率高于白人 而白人的动脉硬化性心脏病 白血病 乳腺癌 的死亡率的高于黑人 这一现象说明的是病人具有 A 年龄差异B 性别差异C 种族差异D 行为差异E 生理差异答案 C 80 不论是器质性疾病还是功能性疾病 都有必要在基因水平上去探究病因 因此 在基因组学层面上分析个体差异 不仅是分子生物学的重大研究课题 也是临床决策的重要内容和发展方向 81 三 临床思维的一般方法1 建立拟诊临床医生在各种检查 如问诊 体格检查 化验和各种特殊检查的基础上提出一个或几个 初步诊断 即拟诊 严格来讲 拟诊属于一种假定性判断 从方法论的角度可以视之为假说 82 第一 必要征必要征对于诊断某种疾病来说是无之必不然 有之未必然的症征 又称恒见征 即要诊断该病 此征是不可缺少的 缺其诊断则不能成立 如血压下降对于休克的诊断 血糖增高对于糖尿病的诊断 但是 要诊断这些疾病 这些症征虽然是必要的 但未必是其充分的 因为这些症状还有可能出现于其它疾病 83 第二 充分征 充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然 有之必然的症征 即要诊断该病 有此征就可以 一锤定音 确定诊断 黄疸是黄疸性肝炎的必要征 但不是充分征 就是说黄疸性肝炎必有黄疸 没有黄疸者必不是黄疸肝炎 但有黄疸并不一定是黄疸性肝炎 充分征可分为特异性的充分征 有之必然 无之必不然 和非特异的特异性组合的充分征 特异性的充分征亦称充要征 如末梢血液中疟原虫的被查出对于疟疾的诊断 狂犬病毒的检出和恐水等症状的出现对于狂犬病的诊断等等 非特异的特异性组合 是指就每一个症征来说 对该病并非特异征 但当它们同时出现形成的组合 则对诊断具有特异性 如消化道症状 肝大 黄疸 GPT增高 HBSAg阳性等征的组合对于乙型肝炎的诊断具有特异性 事实上 很多疾病的诊断标准 就是非特异性的特异性组合 仅靠特异的充分征来确立诊断的情况相对较少 84 第三 可能征 可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征 这是临床上最常见的情况 也是临床诊断复杂性和概然性的一个重要来源 事实上 临床医生不得不从很多可能征来作出临床诊断 把可能征误认为充分征是导致误诊的一个重要原因 根据可能性的大小可能征又分为高度可能征 常见征 中度可能征 可见征 和低度可能征 偶见征 85 第四 否定征 否定征是决不会出现于某病的症征 若此征出现则可 一票否定 排除该病的可能 如低血糖为糖尿病高渗性昏迷的否定征 血压80 50mmHg是高血压脑病的否定征 因为某一 组 征症可能为多种疾病所共有 因此通过寻找和确定否定征的存在 就可以帮助我们迅速否定某一疾病 而加速其他疾病假说的建立 如临床上对骨髓炎和骨肿瘤的鉴别困难的病例 如果在读片中发现大块死骨 那么我们也可以立刻否定骨肿瘤的拟诊 临床上许多征症都是相对存在的 既可以作为充分征 必要征或可能征而出现 也可以以否定征的面目出现 只是它所面对的疾病不同而已 可以这样说 对于甲病的诊断是充分征的一类征症 对于其他疾病可以是否定征 86 鉴于以上的分析 拟诊依据的逻辑评价公式可以表述为 充分征 必要征 否定征 确定诊断 可能征 必要征 否定征 可能诊断 否定征 必要征 除外诊断 87 在运用以上逻辑评价公式时有以下四点应予以注意 首先 显然 在拟诊思维过程中 寻找充分征和否定征具有十分重要的意义 因为前者 一锤定音 用以确定诊断 后者 一票否决 用以排除拟诊 其次 目前医学对 四征 表现尚未彻底认识的疾病 运用上述评价公式有困难 再次 四征 中的 无之 有之 是相辅相成的两个方面 不可割裂开来 最后 以上逻辑评价公式中的 四征 一般是指临床表现较典型的疾病而言 88 做做看 对于诊断某种疾病来说有此征就可以 一锤定音 确定诊断 A必要征B 充足征C 可能征D 否定征E 以上均正确答案 B 89 做做看 分别标出下列5种常见病临床表现的充分征 必要征 可能征和否定征 早孕 B超显示宫内有胚胎组织 充分征 尿TT 必要征 胃肠道反应 可能征 月经正常 否定征 心脏瓣膜先天性缺损心音不正常 必要征 呼吸困难 可能征 心音正常 否定征 彩超发现有缺损膜 充分征 肺结核胸片正常 可能征 痰检结核杆菌 充分征 消瘦 咳嗽 可能征 胸片异常 必要征 急性心梗心电图正常 否定征 心前区疼痛 必要征 心电图ST段有弓背样抬高 可能征 胸闷 必要征 视网膜脱落视网膜有漂浮现象 视力下降至视力消失 患者有感光性 视力达1 0 90 2 病因探究 1 简单枚举法 情景教学 有一位奥地利医生 看见儿子睡觉时眼珠在转动 91 由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推出该类事物有此属性的方法 是简单枚举法 其公式是 是 是 所以所有的 都是 简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中事例的数量 且无相反事实 枚举的数量越少 就越容易犯 以偏概全 或 轻率概括 的错误 92 2 穆勒五法包括求同法 求异法 求同求异并用法 共变法 剩余法 93 情景教学 2002年9月14日凌晨 在南京市江宁区汤山镇打工的民工田山 吴明盟在路边饮食摊各买了3个烧饼 一碗豆浆 三下五除二地将其打发下肚后 他俩坐在条凳上说了两三分钟话 然后起身 没走出10米远 两人出现恶心 呕吐 继而倒地四肢抽搐 不省人事而被送往所在地医疗单位 解放军83医院急救 值班医生询问了一个重要细节后 当即报警 94 1 求同法如果某一现象出现在几种不同的场合 而这些场合里只有一个条件是相同的 就可以推断这个相同的条件是产生这一现象的原因 求同法的临床应用及公式 所研究的疾病在不同条件下都具有某种相同的因素 那么 这种因素就可能是病因 例情况结果1ABCDe2ABCe3ABEFe4ADFe 结论 因素A有可能是结果e的原因 95 误用求同法有两种情况 一种是将某种假象特别是多次出现的假象误认为是某些现象的原因 另一种是对多因一果的现象只注意到其中一种原因而贸然得出结论说是唯一原因 96 案例 1960年 英国某农场的十万只火鸡和小鸭 由于吃了发霉的花生 在几个月内得癌症死了 用这些花生喂羊和猫 鸽子等动物 又发生了同样得结果 1963年 有人又用发霉得花生喂大白鼠 鱼 雪貂等 也得到了同样得结果 于是 人们由此推断 吃了发霉得花生是使这些动物致癌的原因 点评 此案运用了求同法 97 案例 1960年 英国某农场的十万只火鸡和小鸭 由于吃了发霉的花生 在几个月内得癌症死了 用这些花生喂羊和猫 鸽子等动物 又发生了同样得结果 1963年 有人又用发霉得花生喂大白鼠 鱼 雪貂等 也得到了同样得结果 于是 人们由此推断 吃了发霉得花生是使这些动物致癌的原因 点评 此案运用了求同法 98 案例 2002年9月的一个上午 南京汤山某医院接连接诊了好几位有中毒症状的患者 接诊医生询问了就诊患者后发现 就诊者都在是在同一个早餐点买的早点 院方当机立断 这是一起集体食物中毒事件并及时向警方报案 为案情的及时侦破创造了极为有利的条件 点评 此案运用了求同法 99 情景教学 100多年前 一艘远洋帆船在旅途中遇到了风暴 船上的水果和蔬菜早已吃完了 水手们患上了严重的坏血病 但是 100 2 求异法如果某种现象在第一个场合出现 在第二个场合不出现 在这两个场合只有某一个条件不同 那么 这个条件就是这种现象的原因 求异法的临床应用及公式 如果两组人群的发病率有明显差异 而两组人群在某种因素上也有差别 那么 这种因素就有可能是病因 例情况结果1ABCe2BC 结论 因素A有可能是结果e的原因在临床医生认识疾病的思维过程中 无论是病因的推断 病机的揣测 病变程度 范围 部位等的诊断 诊断假说的提出等 都离不开求异法的运用 求异法的结论比求同法的结论可靠 因为求同法只考察被研究对象出现的场合 而求异法却把被研究对象出现的场合和不出现的场合结合起来考察 有某种情况就有某种现象 没有某种情况就没有某种现象 这一点恰好反映了客观事物因果联系的特征 因此 结论相对可靠 101 在实际运用中还要注意两点 第一 要弄清楚两个场合的不同情况是否只有一个 如果还有其他情况未被发现 那么 这个不同情况可能就是被研究对象的真正原因 第二 要弄清楚两个场合唯一不同的情况是被研究对象的部分原因还是整个原因 否则 同样会以偏概全 得出不符合实际或者是不确切结论 102 3 求同求异并用法如果在被研究的现象存在的几个场合中 都有一个共同的条件存在 而在被研究的现象不存在的几个场合中 都没有这个共同的条件存在 那么这个条件与被研究的现象之间就有因果联系 求同求异共用法的临床应用及公式 这种方法一般由两组事例构成 其中一组是由被研究现象出现的场合组成 称为正事例组 另一组是由被研究对象不出现的场合组成 称为反事例组 如果正事例组各场合中只有唯一一种共同情况 而这种情况在反事例组各场合中均不存在 那么 这一种情况就有可能是所研究现象的原因 其公式如下 例情况结果1ABCDe2AEFGe正事例组3AHIJe 1BCD 2EFG 反事例组3HIJ 结论 因素A有可能是结果e的原因 103 在实际运用中还要注意两点 第一 考察的正负事例越多 结论的可靠度就越高 这样可以避免偶然性 第二 负事例中的事例与正事例中的事例越相近 结论的可靠性就越大 可信度越高 104 案例 我国古代著名医学家孙思邈发现山区穷苦人易患这样一种怪病 白天视力正常 到了晚上便同麻雀一样什么也看不见了 人们称之为 雀目眼 他想 为何有钱人不得这种怪病呢 这分明是穷人身上缺少什么 他分析可能是穷人少吃荤的缘故 孙思邈用动物肝来治疗 雀目眼 果然有效 现代医学已经证明 雀目眼 是人体内缺少维生素A引起的 而肝脏中含有丰富的维生素A 所以能治这种病 点评 孙思邈在此案中用求同求异并用法 105 情景教学 毕加索的学生愁眉不展地对老师说 这幅版画2004年拍卖118万美圆 创毕加索画价历史新高 106 4 共变法如果每当某一现象发生一定程度的变化时 另一现象也随之发生一定程度的变化 那么 这两个现象之间有共变的因果联系 共变法的临床应用及公式 人群中某种疾病的发病率发生变化 与此相关的环境中的某种因素也在发生变化 那么这种因素就有可能是病因 其公式如下 例情况结果1A1BCe12A2BCe23A3BCe3 结论 因素A有可能是结果e的原因在这里A1 A2 A3与e1 e2 e3表示因素A与结果e在量上的变化 因素A出现的量不同 A1 A2 A3 引起的结果e的严重程度就不同 e1 e2或e3 107 与求同法 求异法 求同求异并用法相比较 共变法有其优点 前三种方法都是从现象出现或不出现来判明因果联系的 共变法却是从现象变化的数量上来判明因果联系的 可以得出一个函数关系 使结论的可靠性程度提高 但是 并不是所有共变现象都存在因果联系 108 5 剩余法已知被研究的某一复杂现象是由复杂原因引起的 如果把各个可能起作用的因素一一加以排除 剩下的可能因素就是该现象的原因 其一般公式是 A B C D是a b c d的原因 其中A是a的原因B是b的原因C是c的原因 所以 D与d之间有因果联系 109 剩余法的临床应用及公式剩余法的临床运用称之为 排除法 或 除外诊断法 排除法不是直接寻找所要肯定的某一疾病的因果联系 而是根据现有诊断资料的存在和缺失 通过否定其它疾病与现有诊断资料之间的因果联系 而间接地肯定某一疾病的存在 临床医生根据病人的临床表现 首先采用 大包围 的方式 提出一组与其表现相似的疾病 接着按照各个疾病的特征 与病人的临床表现逐一进行比较 分析 依次排除其中不具有因果联系的疾病 剩余下的无法排除的疾病即是对该病的初步诊断 其公式为 现象a的可能原因为A B C DA不是a的原因B不是a的原因C不是a的原因 所以 D 剩余的最后一种 是a的原因 110 排除法一般作为某些病因尚不明确 本身又缺乏直接特异性疾病的诊断方法 或病情较复杂 临床表现不典型的疑难病 罕见病的诊断 这种诊断方法的优点是思路宽广 分析问题比较全面系统 有利于对临床资料的收集 发现 但由于这种诊断方法的采用需要一定逻辑学基础 所以这种方法在临床上的实际运用也受到了一定限制 111 3 误诊分析 112 做做看 据学者分析统计 误诊病例有70 以上主要是临床医生思维方法不当造成的 麻风病 它的临床表现和多种疾病相类似 在许多专科门诊都有可能遇到 如果对其认识不足 则内科将瘤型麻风急性麻风反应误诊为败血症 神经科将周围神经损害为主要表现的麻风误诊为多发性神经炎 外科将麻风所致的继发性溃疡误诊为慢性溃疡等 这是由于 导致的误诊 A 主观性思维B 静止性思维C 片面性思维D 表面性思维E 习惯性思维答案 C 113 案例 一位46岁女性 有多年的血管神经性头痛的病史 其夫是位有20年临床经验的医生 病人以往每次头痛发作时常有疲劳和精神因素等诱因 经对症治疗和休息息后则能缓解 一天 病人劳累后又出现头痛 头晕 其夫给测量体温不发热 逐又按以往经验给予对症治疗 并放弃继续观察 5天后病人病情日趋加重 出现恶心 呕吐 逐渐昏迷 入院确诊为结核性脑膜炎 但因确诊时间延搁 治疗不及时而死亡 点评 此案误诊的主观原因是习惯性思维 114 减少和避免误诊 深入临床是减少和避免误诊的首要前提 广积知识是减少和避免误诊的基本途径 善于思考是减少和避免误诊的关键手段 从善如流是减少和避免误诊的重要条件 115 4 治疗的决策 116 做做看 抢救急重病人的决策 是治疗决策中最困难 最有特点的决策 它集中表现了一个医生的知识水平和思维能力 因为急重病的特点是起病急 病情重 进展快 变化多 这就要求医生必须在很短的时间里 能对病人的诊断和治疗作出决策 及时抢救 否则病情会进一步恶化 甚至危及病人生命 这说明在治疗决策中要 A 深究决策依据B 明确治疗目标C 坚持疗效优化D 强调安全第一E 突出救治重点答案 E 117 做做看 治疗决策一方面要考虑哪一个治疗方案能够在同样的约束条件下 以最低代价 最短时间实现既定治疗目标 给病人带来更大效益 另一方面要考虑每一个治疗方案可能给病人带来的不良后果 以及实施该治疗方案所承受的风险大小 治疗决策不能仅仅考虑好的后果 而且要考虑不良后果 只有在权衡得失之后才能正确地判定该治疗方案的优劣 这说明在治疗决策中要 A 深究决策依据B 明确治疗目标C 坚持疗效优化D 减损方案危害E 突出救治重点答案 D 118 推荐书目 医学哲学 刘虹张宗明林辉主编东南大学出版社2004年11月 119 谢谢