急性肠梗阻病人麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肠梗阻病人麻醉,芦滨,2016年6月14日,拖延症患者！,病理过程,梗阻肠段解剖和功能改变,体液电解质丢失,肠壁循环障碍、坏死和继发感染,毒血症、休克、死亡,病理过程,梗阻肠段解剖和功能改变, 非手术治疗,体液电解质丢失,肠壁循环障碍、坏死和继发感染, 手术治疗,毒血症、休克、死亡,临床症状,腹痛：阵发性剧烈绞痛,呕吐：早期出现，频率视梗阻部位而定,腹胀：出现较晚,停止排便排气：,分类,发病原因,机械性肠梗阻：肠壁病变,肠管受压,肠腔堵塞,动力性肠梗阻：麻痹性,痉挛性,血运行肠梗阻：,分类,有无血运障碍 阻塞程度,单纯性肠梗阻 部分性,绞窄性肠梗阻 完全性,梗阻部位 发病缓急,高位小肠梗阻 慢性,低位小肠梗阻 急性,结肠梗阻,二、肠梗阻的病理生理变化,、局部变化 停止肛门排气，排便,塌陷、变细、少量积粪,梗阻以下肠管,梗阻,梗阻以上肠管,蠕动 肠液积聚,疼痛吸收障碍,呕吐 食管上段括约肌反射性松弛,水、碱性电解质吞下空气,脱水、血液浓缩 肠管膨胀 急性梗阻肠壁变薄,尿少、肾排酸障碍肠腔内压力慢性梗阻肠壁肥厚,肠壁郁血、水肿高度腹胀,高血钾、代谢性酸中毒 肠壁缺氧横膈下腔静脉受压,肠坏死肠壁及毛细血管通透性 呼吸障碍、循环障碍穿孔细菌、水、血浆、红血球渗入腹腔 缺氧加重,腹膜炎低血容量休克,中毒性休克,、全身变化,1.水、电解质和酸碱失衡,高位肠梗阻出现的大量呕吐丢失大量胃酸、氯离子代谢性碱中毒,低位小肠梗阻丢失大量碱性消化液酸性代谢物剧增代谢性酸中毒,2.血容量下降,肠膨胀影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔内血浆蛋白减少血容量下降,3.休克,严重的缺水、血液浓缩，血容量减少，电解质紊乱，酸碱平衡失调，细菌感染、中毒低血容量休克中毒性休克,4.呼吸和心脏功能障碍,病生变化,局部病生变化 全身病生变化,肠壁变化 水电解质，酸碱平衡失调,肠腔压力变化 呼吸，循环功能障碍,肠腔积气积液 全身炎症反应,肠腔内细菌 和毒素吸收 多器官功能障碍,病生变化,局部病生变化肠壁变化,肠壁黏膜的屏障功能破坏,肠道平滑肌的肌力动力学异常,肠壁血运，酶学，代谢异常,肠壁超微结构异常,病生变化,局部病生变化肠腔压力变化,正常小肠内压力：24,肠梗阻小肠内压力：1014,强烈蠕动：3060,30时，毛细淋巴管和小血管循环淤滞,50时，静脉回流受阻,70时，动脉供血障碍,120230时，小肠破裂,病生变化,局部病生变化肠腔压力变化,结肠 5070时，回盲瓣失去关闭作用，内容物可以逆流,7080时，结肠破裂,随着压力增大，肠壁的血供随之递减，小肠比大肠改变更明显。,病生变化,局部病生变化肠腔压力变化,1 肠梗阻时肠道内压力会是正常的15倍,2 小肠比大肠更容易发生坏死,3 结肠梗阻也能发生反流误吸,病生变化,局部病生变化肠腔积气积液,正常肠道内有约100气体，主要在结肠内，小肠内几乎无气体，肠梗阻后小肠大肠内均能有气体。,消化道24小时产生810L消化液，正常情况下大部分被小肠吸收，0.5L被结肠吸收，梗阻后消化液吸收减少，分泌增加。,病生变化,局部病生变化肠腔内细菌和毒素吸收,菌群移位,菌株变化,病生变化,局部病生变化 全身病生变化,肠壁变化 水电解质，酸碱平衡失调,肠腔压力变化 呼吸，循环功能障碍,肠腔积气积液 全身炎症反应,肠腔内细菌 和毒素吸收 多器官功能障碍,病生变化,局部病生变化 全身病生变化,肠壁变化 水电解质，酸碱平衡失调,肠腔压力变化 呼吸，循环功能障碍,肠腔积气积液 全身炎症反应,肠腔内细菌 和毒素吸收 多器官功能障碍,病生变化,局部病生变化 全身病生变化,肠壁变化 水电解质，酸碱平衡失调,肠腔压力变化 呼吸，循环功能障碍,肠腔积气积液 全身炎症反应,肠腔内细菌 和毒素吸收 多器官功能障碍,麻醉注意,麻醉术前特点,发病急，病情重，准确评估困难，饱胃比例大，感染休克多，术前准备时间有限，,麻醉注意,麻醉评估,1 神智，生命体征，检查结果：,2 既往史，用药史及过敏史,3 重点了解肠梗阻有无血运障碍及手术方式,麻醉注意,术前准备,1 纠正水电解质和酸碱失衡,2 胃肠减压,3 防治感染和毒血症,4 可以适当给予术前药,麻醉注意,麻醉选择,1 硬膜外麻醉,2 全身麻醉,麻醉注意,全麻,诱导原则：维持血流动力学稳定，用药酌情减少，,诱导注意：预防反流误吸,插管后套囊务必充气良好,避免使用氧化亚氮,不应使用琥珀胆碱,麻醉注意,麻醉维持,静脉复合麻醉较合适，呕吐发生率较低,常不能耐受深麻醉，全麻药物应适当减少，但肌松药应足量，保证手术顺利进行，可加用米达唑仑预防术中知晓,麻醉注意,麻醉管理要点,维持有效循环血容量,计算失液量，补充血容量，以维持生命体征平稳为目标,采取晶胶结合，维持生命需要的血红蛋白和血细胞比容,维护心，肺，脑，肾功能基本正常，预防和心衰，肾衰,麻醉注意,麻醉管理要点,纠正电解质和酸碱失衡,高位肠梗阻常伴有低氯性碱中毒，应补充盐水和,低位肠梗阻常伴有代谢性酸中毒，应补充平衡盐液,根据血气结果补充碳酸氢钠和必要的离子,麻醉注意,麻醉管理要点,血管活性药物,在补充血容量的基础上仍不能纠正血流动力学紊乱时使用,麻醉注意,麻醉管理要点,呼吸管理,潮气量为78，频率为1416次,根据血气分析结果调整参数,术中肠减压宜缓慢,插管，拔管都要预防反流误吸,