【口腔医学总结】(洗手、穿衣、戴手套、器械辨认)

成 都 医 学 院 教 案联 授课教师罗 健职 称讲 师授课时间（次数）第3次课 课程名称外科手术基本操作授课专业临床医学教学层次专科教材名称外科手术基本操作 陈孝平 主编出 版 社人民卫生出版社章节名称外科手术基本功练习（洗手、穿衣、戴手套、器械辨认）课 型实 验教学时数5课时教学要求1、树立严格的无菌观念，掌握正确的无菌操作技术2、掌握手术人员手的消毒法3、掌握穿无菌手术衣，戴无菌手套法4、掌握常用器械的名称、握持及传递方法、用途。旧课复习外科缝合新课过渡 外科手术基本功练习（消毒、铺巾）教学主要内容教学方法时间分配第一章 手术人员的手术前准备参加手术的人员在进行手术之前，要作好准备工作，包括洗手前准备、洗手（手臂消毒）和穿手术衣、戴手套共三个步骤。 一、洗手前准备 手术人员在洗手前必须更换手术室专用衣、裤、鞋、戴好消毒口罩、帽子。口罩必须遮住口与鼻孔，帽子完全遮住头发。修剪指甲、倒刺，除去甲缘下积垢。将双侧衣袖卷至上臂上1/3处。上衣的下摆塞在裤腰内。然后进入洗手间。如遇冬寒季节，戴眼镜者为了防止呼吸时的水蒸气使镜片模糊，可在镜片上徐少许肥皂液，然后用布擦干，或用宽胶布将口罩之上缘粘于面部皮肤，效果良好。 二、具体洗手方法（手臂消毒）洗手的目的是消灭手及臂部皮肤表层与深层细菌。手臂消毒方法很多，今介绍六种方法供手术人员选择应用。（一）肥皂洗刷酒精浸泡法（soap-scrubbing method）：机械除菌法刷手是利用机械刷洗，通过皂化作用，使皮肤浅表细菌的数量大为减少；刷手后再浸泡化学消毒剂消灭深层细菌。1将双手双臂部先用肥皂及清水按普通洗手法清洗一遍（图41）。2取消毒毛刷沾肥皂水，按顺序交替刷洗双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部及肘部以上10cm。刷洗时应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皮肤皱褶处。刷洗动作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自来水冲洗干净。在刷洗和冲洗的过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部（图42）。 图41普通洗手3另换一个毛刷，按上法再刷洗两遍即前后共刷洗三遍，刷洗三遍时间共计10分钟。 4用无菌毛巾自手指向上臂方向依次拭干己刷洗过的部位。 5将手和臂部浸泡于70酒精中5分钟，浸泡范围到肘上6cm。 6在刷洗过程中，如不慎污染了已刷洗的部位，则必须重新刷洗。如经消毒液浸泡处理后不慎被污染，必须重新刷洗5分钟，拭干，并再在70酒精中浸泡5分钟。浸泡手臂时，手在酒精中手指要张开，悬空，并时时移动。7浸泡5分钟毕，悬空举起双手前臂，使手上酒精沿肘流入浸手桶中，双手上举胸前呈拱手姿势，手要远离胸部30cm以外，向上不能高于下颌，向下不能低于剑突（图43），进入手术间。穿手术衣、戴手套。担任对病人皮肤消毒者，应在消毒皮肤后再在酒精桶里浸泡13分钟后，穿手术衣、戴手套。（二）氨水洗手法（ammoniawashing method）：氨水能大量溶解皮脂，帮助酒精（或其他消毒液）深入皮肤深层，加强消毒效能， 图43悬空手臂预防皮肤深层细菌在手术过程中移向表面污染伤口。氨水温度在3039为最好，温度过高则氨分解快，过低则离子活动差，本法缺点是氨水具有轻度刺激性，尤其对眼睛有刺激。氨水的配制方法:取消毒盆两个,各盛热水2000ml,每盆中加入10%的氨水10ml,配成0.05%的氨水，每盆内放入消毒小毛巾两块，可供两人使用，但两人必须同洗第一盆后再同洗第二盆，不得各洗一盆后再交叉洗。1将双手及臂部先用普通肥皂擦洗一遍后，用自来水冲洗干净。2在第一盆氨水中，用小毛巾顺序、交替揉擦双侧指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部、肘上10cm处。注意擦洗指甲缘、指蹼、掌纹和腕部的皮肤皱褶处，避免遗漏，总共擦洗三分钟。3第二盆氨水中，按上方法重复擦洗一边，时间也为三分钟。4擦洗完毕，拧干盆内毛巾，从手向上臂方向依次拭干已洗过的部位。5将手及臂部浸泡于70%酒精（或其他消毒液）中浸泡5分钟，浸泡范围到肘上6cm处。6其他步骤同肥皂洗刷酒精浸泡法。（三）超声波新洁尔灭溶液洗手法：用肥皂洗净双手和臂部之后，用无菌巾擦干，在盛有1：1000新洁尔灭溶液的超声波灭菌器内浸泡一分钟即可。其灭菌效果与肥皂洗刷酒精浸泡法相似，而所需的时间大为缩短，对于紧急手术的手臂消毒有明显的优点。（四）新洁尔灭洗手法：新洁尔灭为阳离子表面活性消毒剂。一般情况下细菌表面带阴电荷，新洁尔灭的阳离子部分和细菌的细胞膜溶合，改变其通透性，使菌体内酶、辅酶、代谢中间产物逸出而死亡。杀毒力强、性能稳定，但对芽胞作用甚弱。新洁尔灭遇肥皂可减弱灭菌效果，因肥皂中硬脂酸为阴离子表面活性剂，与新洁尔灭的阳性离子结合，使新洁尔灭无法再与细菌结合。先用肥皂水和灭菌毛刷洗刷手、前臂和肘上10cm处，约12分钟，用自来水冲洗干净，用无菌巾擦干。在1:1000新洁尔灭溶液中浸泡5分钟，然后，悬空举起双手待其自干，再穿手术衣、戴手套。注意事项1泡手前，肥皂必须冲洗干净。2泡手桶内不可放入小毛巾或纱布，以免吸附阳离子而减弱新洁尔灭消毒功能。3浸泡毕举起手臂，要任其自干，不必用毛巾擦干，以免影响新洁尔灭在皮肤表面上所形成的药膜。4每桶新洁尔灭只能浸泡40人次，否则无效。（五）连续手术洗手法：如有几个手术连续进行，手套与手术衣更换以及泡手的方法如下：手术后洗净手套上的血渍，先脱手术衣，后脱手套。脱手术衣时，可将手术衣自背部向前反折脱去，此时，手套的腕部就随着翻转于手上。先用仍戴手套的右手脱去左手手套，不触及左手的皮肤；后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各手指协助提起右手手套的翻转部，将右手手套脱下。总的要求是使手部皮肤不与手套外部接触。在70酒精（或其他消毒液）内浸泡5分钟后，悬空举起双手前臂，待干并穿手术衣、戴手套。进行第一个手术时，如双手已被污染（脱去手套时发现手上有血迹），则在做第二个手术之前，必须重新洗手，消毒手臂。（六）急诊手术洗手法：在病情十分紧急的的情况下，来不及做常规准备，偶可按下列步骤于23分钟内即可参加手术。1换手术衣、裤、鞋，戴好手术帽及口罩。2用肥皂洗手臂，只要求一般清洁，也不用酒精灭菌。3戴干手套，将手套上端翻转部展平盖于腕部，然后穿手术衣，将衣袖留在手套腕部外面，由手术护士用无菌纱布将衣袖扎紧。除上述方法外，也有在紧急情况下用2.53碘酒涂擦手及前臂一次，再用70酒精擦净碘酒，接着戴手套和穿手术衣如上法，但不用纱布扎紧衣袖，最后在戴第二副手套，把套口翻拆部翻转并包盖于手术衣的的袖口上。采取这些方法，注意手套必须完整。除非病情十分紧急，以不用为宜。三、穿无菌手术衣、戴无菌手套任何一种洗手的方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌（常住菌），这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣、戴上无菌手套，方可进行手术，以减少伤口污染。（一）穿无菌手术衣的方法：从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术室内找一较空的地方，先认出衣领，双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己。看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧领带，双手即可伸出袖口，然后双手在前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带，并协助系好腰带和后面的衣带（图44）。有时由于手术衣宽大、袖长，穿衣时双手不能伸出袖口，避免用手去拉，可用左、右前臂尺侧交替往上搓，使手完全伸出袖口。注意事项1穿衣必须在手术室比较宽、空的地方进行。一旦接触未灭菌的物件，立即更换。2若发现手术衣有破洞，应立即更换。3穿衣后如手术不能立即开始，应将双手以无菌巾包盖置于胸前特制的衣袋中，并选择手术室较宽、空处站立等待手术。4若估计手术进行时手术者的背部会触及参加手术的器械护士、助手或器械台等，则应加穿一件特制的无菌背心，或用一块消毒无菌巾固定于手术者的背部。（二）戴无菌手套的方法：戴干手套法和戴湿手套的两种办法（图45）。1戴干手套法：穿好无菌手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纱包，将滑石粉涂在手心，然后均匀地涂抹在手指、手掌、手背上，再从手套包（或盒）内取出手套。取手套时只能捏住手套套口翻折部，不能用手接触手套外面，戴手套时先对好手套使双侧拇指对向前方并靠拢，右手提起手套，左手插入手套内并使各手指插入手套相应的指筒末端。再将以戴手套的左手手指插入右侧手套套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转并包盖于手术衣的袖口上。用消毒生理盐水洗净手套外面的的滑石粉，以免刺激组织，产生异物反应。 带干无菌手套与带湿无菌手套2戴湿手套的方法：要点是双手经灭菌后即乘湿戴手套。先戴手套，后穿手术衣。方法是先自盛手套盆中取出手套一副，用右手提起两只手套的翻转部的内面，先戴左手手套。继用已戴手套的左手自右手手套的翻转部之下提起，戴右手手套。最后，挤出手套内的水，举起双手使水由前臂沿肘流下。手套戴好后，穿手术衣。戴手套注意事项 手套有各种不同的号码，常用的有6码、6.5码、7码、7.5码和8码,手术人员应根据自己手的大小选择合适的手套。一定要掌握戴手套的原则，即未戴手套的手，只允许接触手套向外翻折的部分，不可触及手套的外面，已戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。手套破损须更换时，应以手套完整的手脱去应更换的手套，但勿触及该手的皮肤。第二章常用手术器械及使用方法 手术器械是外科手术操作的必备物品，手术器械的种类和名称虽然很多，其中一些是各种手术都必须使用的基本器械。正确掌握各种手术器械的结构特点和使用方法，并能熟练运用是外科手术的基本要求和保证，也是外科手术学的基本功。常用的基本器械有手术刀、手术剪、手术镊、血管钳、持针钳、牵开器、缝合针和缝合线等。第一节 手术刀手术刀（scalpel，surgical blade）由刀柄和可装卸的刀片两部分组成。刀柄一般根据其长短及大小来分型（图21），刀柄可以安装不同型号的刀片。刀片的种类较多，按其形态可分为圆刀、弯刀及三角刀等；按其大小可分为大刀片、中刀片和小刀片（图22）。手术时根据实际需要，选择合适的刀柄和刀片。刀柄通常与刀片分开存放和消毒。刀片应用持针器夹持安装，切不可徒手操作，以防割伤手指。装载刀片时，用持针器夹持刀片前端背部，使刀片的缺口对准刀柄前部的槽缝推进即可装上。取下时，用持针器夹持刀片后端背部，稍用力抬起刀片向前推即可卸下（图23）。手术刀主要用于切开或解剖组织，刀柄还可做钝性分离组织。图 图2-2 各种手术刀片 图2-3 装卸刀片一、执刀姿势一般有四种（如插图24）（一）执弓式（指压式） 是最常用的一种执刀方式，动作范围广而灵活，用力涉及整个上肢，主要在腕部。用于较长的皮肤切口和腹直肌前鞘的切开等。（二）执笔式 用力轻柔，操作灵活准确，其动作和力量主要在手指。用于短小切口及精细手术，如解剖血管神经及切开腹膜等。（三）握持式 全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄刻痕处。此法控刀比较稳定。操作的主要活动力点是肩关节。用于切割范围广、组织坚厚、用力较大的切开，如截肢、肌腱切开、较长的皮肤切口等。（四）反挑式 是执笔式的一种转换形式，刀刃向上挑开，以免损伤深部组织。操作时先刺入，动点在手指。用于切开脓肿、血管。气管、胆总管或输尿管等空腔脏器。二、手术刀的传递传递手术刀时，传递者应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄尾端送至术者的手里，不可将刀刃指着术者传递以免造成损伤（图25）三、其他的刀类截肢刀、骨刀、轴式取皮刀、鼓式取皮刀等。此外，还有各种电刀、氮气刀、超声刀和激光刀等，通过特定的装置来达到切割组织同时止血的目的。下面简单介绍高频电刀（high frequency electrocautery and electrotome knife）。目前高频电刀在外科领域中使用很广泛，其工作原理是高频电流对组织细胞能产生电解、电热和电刺激效应。在医学应用中，主要利用其电热效应来进行组织切割、解剖、间接或直接电凝，使手术出血量减少到最低程度。高频电刀类型很多，使用前必须了解其性能及使用方法。手控开关的高频电刀具有切割和电凝两个按钮。使用高频电刀有一定的危险性，为预防意外，使用时应注意：事先检查电器元件有无故障；移去手术室内易燃物质；安置好病人身体的负极板，应尽量靠近手术部位，以便使电流通过最短的途径安全地返回电凝器；注意不要弄湿负极板，防止烧伤；电凝器的功率不应超过250W，电灼前用纱布吸去创面的积血；作一般切割分离时不要使用单纯电凝；电器元件未与组织完全接触前不能通电；通电时电刀头和导电的血管钳不应接触出血点以外的其他组织或其他金属器械，尽量减少组织烧伤；随时剔除电刀头末端的血痴、焦痴，使之导电不受障碍；重要组织器官的附近慎用或禁用电刀。第二节 手术剪手术剪（scissors）分为组织剪和线剪两大类。组织剪刀薄、锐利，有直、弯两型，大小长短不一（图26），主要用于分离、解剖和剪开组织，通常浅部手术操作用直组织剪，深部手术操作一般使用中号或长号弯组织剪。线剪多为直剪，又分剪线剪和拆线剪。组织剪的刃较薄，线剪的刃较钝厚，使用时不能用组织剪代替线剪，以免损坏刀刃，缩短剪刀的使用寿命。拆线剪的结构特点是一页钝凹，一页尖而直。正确的执剪姿势为拇指和无名指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在无名指的剪刀柄上，示指压在轴节处起稳定和导向作用。初学者执剪常犯错误是将中指扣人柄环，而这种错误的执剪方法不具有良好的三角形稳定作用，从而直接影响动作的稳定性。剪割组织时，一般采用正剪法，也可采用反剪法，有时为了增加稳定性，还可采用扶剪法（图27）。第三节 手术镊手术镊（forceps） 用以夹持或提取组织，便于分离、剪开和缝合。也可用来夹持缝针或敷料等。其种类较多，有不同的长度，镊的尖端分为有齿和无齿（平镊），还有为专科设计的特殊手术镊。一、有齿镊（teeth forceps） 前端有齿，齿分为粗齿与细齿，粗齿镊用于提起皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧组织，细齿镊用于肌腱缝合、整形等精细手术，夹持牢固，但对组织有一定的损伤作用。二、无齿镊（smooth forceps） 前端平，其尖端无钩齿，分尖头和平头两种，用于夹持组织脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊。无齿镊对组织的损伤较轻，用于脆弱组织、脏器的夹持。尖头平镊用于神经、血管等精细组织的夹持。正确的持摄姿势是拇指对示指与中指，把持镊的中部，稳而适度地夹住组织。操作方便而灵活，错误持镊既影响操作，又不易控制夹持力度的大小（图28）。第四节 血管钳血管钳（hemostat） 是主要用于止血的器械，故也称止血钳，此外，还可用于分离、解剖、夹持组织；也可用于牵引缝线，拔出缝针或代镊使用。代镊使用时不宜夹持皮肤、脏器及较脆弱的组织，切不可扣紧钳柄上的轮齿，以免损伤组织。临床上血管钳种类很多，其结构特点是前端平滑，依齿槽床的不同可分为弯、直、直角、弧形、有齿、无齿等。钳柄处均有扣锁钳的齿槽。临床上常用的有以下几种：一、蚊式血管钳（mosquito clamp） 有弯、直两种，为细小精巧的血管钳，可作微细解剖或钳夹小血管，不宜用于大块组织的钳夹。用于脏器、面部及整形等手术的止血。二、直血管钳（straight elamp） 用以夹持皮下及浅层组织出血，协助拔针等。三、弯血管钳（kelly clamp） 用以夹持深部组织或内脏血管出血。有大、中、小三种型号。四、有齿血管钳（Kocher clamp） 用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血。如肌肉、肠系膜、大网膜等。也可用于切除组织的夹持牵引。注意前端钩齿可防止滑脱，对组织的损伤较大，不能用作一般的止血（图29）。血管钳的正确执法基本同手术剪，应避免执钳方法错误。血管钳钳夹组织时，对组织有严重挫伤。因此，使用血管钳时，必须用尖端夹住出血点，尽量少钳夹附近组织，更不能钳夹皮肤，以免影响切口愈合。松开血管钳时，两手操作则不一致。利用右手拇指于无名指套入血管钳环口的拇指与无名指相对挤压，继而旋开的动作即可开放该钳。左手开放时需用拇指和食指持住血管钳一个环口，中指和无名指持住另一环口，将拇指和无名指轻轻用力对顶一下，即可开放。血管钳的传递：术者掌心向上，拇指外展，其余四指并拢伸直，传递者握血管钳前端，以柄环端轻敲术者手掌，传递至术者手中（图2-10）。第五节 持针钳持针钳（needle holder） 又称持针器，主要用于夹持缝合针来缝合组织，有时也用于器械打结，其基本结构与血管钳类似。持针器的钳头较宽短，柄长，钳叶内有交叉齿纹，使夹持缝针稳定，不易滑脱。使用时将持针器的尖端夹住缝针的中、后1/3交界处为宜。一、持针钳的执握方法（一）把抓式也叫掌握法，即用手掌握拿持针钳，钳环紧贴大鱼际肌上，拇指、中指。无名指及小指分别压在钳柄上，示指压在持针钳中部近轴节处。利用拇指及大鱼际肌和掌指关节活动推展、张开持针钳柄环上的齿扣。（二）指扣式为传统执法，用拇指、无名指套人钳环内，以手指活动力量来控制持针钳关闭，并控制其张开与合拢时的动作范围。（三）单扣式也叫掌指法，拇指套人钳环内，示指压在钳的前半部作支撑引导其余三指压钳环固定手掌中，拇指可上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢。二、持针钳的传递传递者握住持针钳中部，将柄端递给术者。在持针器的传递和使用过程中避免刺伤手术人员（图2-11）。第六节 其他常用钳类器械 其他常用钳类（clamp）器械有（图2-12）： 一、布巾钳（towel clips） 简称巾钳，前端弯而尖，似蟹的大爪，能交叉咬合，主要用以夹持固定手术巾单，有时也用于骨及其他坚韧组织的牵引，以防手术中移动或松开。注意使用时勿夹伤正常皮肤组织。 二、组织钳（clamp allis） 又叫鼠齿钳和爱力氏钳，其前端稍宽，有一排细齿似小耙，闭合时互相嵌合，弹性好，对组织的压榨较血管钳轻，创伤小，一般用以夹持组织，不易滑脱，如皮瓣、筋膜或即将被切除的组织，也用于钳夹纱布垫与皮下组织的固定。 三、海绵钳（sponge forceps）也叫持物钳，钳的前部呈环状，分有齿和无齿两种，有齿环钳主要用以夹持、传递已消毒的器械、缝线、缝合针及引流管等，也用于夹持敷料作手术区域皮肤的消毒，或用于手术深处拭血和协助显露、止血；无齿环钳主要用于夹提肠管、阑尾、网膜等脏器组织。夹持组织时，一般不必将钳扣关闭。 四、直角钳用于游离和绕过重要血管及管道等组织的后壁，如胃左动脉、胆道、输尿管等。五、肠钳（intestine clamp） 有直、弯两种，钳叶扁平有弹性，咬合面有细纹，无齿，其臂较薄，轻夹时两钳叶间有一定的空隙，钳夹的损伤作用很小。可用以暂时阻止胃肠壁的血管出血和肠内容物流动，常用于夹持肠管。六、胃钳（stomach clamp） 胃钳有一多关节轴，压榨力强，齿槽为直纹，且较深，夹持组织不易滑脱，常用于钳夹胃或结肠。七、肾蒂钳、脾蒂钳和肺蒂钳分别在术中夹持肾蒂、脾蒂或肺蒂时使用。 第七节 缝合针与手术用线一、缝合针缝合针（needle）简称缝针，是用于各种组织缝合的器械，它由针尖、针体和针尾三部分组成。针尖形状有圆头、三角头及铲头三种；针体的形状有近圆形、三角形及铲形三种，一般针体前半部分为三角形或圆形，后半部分为扁形，以便于持针钳牢固夹紧；针尾的针眼是供引线所用的孔，分普通孔和弹机孔。目前有许多医院采用针线一体的无损伤缝针，其针尾嵌有与针体粗细相似的线，这种针线对组织所造成的损伤较小，并可防止在缝合时缝线脱针。临床上根据针尖与针尾中间有无弧度，将缝针分为直针、半弯针和弯针；按针尖横断面的形状分为角针和圆针。直针：适合于宽敞或浅部操作时的缝合，如皮肤及胃肠道粘膜的缝合，有时也用于肝脏的缝合。弯针：临床应用最广，适于狭小或深部组织的缝合。根据弧弯度不同分为1/2、3/8弧度等。几乎所有组织和器官均可选用不同大小、弧度的弯针作缝合。圆针：针尖及针体的截面均为圆形，用于缝合一般软组织，如胃肠壁、血管、筋膜、腹膜和神经等。三角针：针尖前面呈三角形（三菱形），能穿透较坚硬的组织，用于缝合皮肤、韧带、软骨和瘢痕组织等，但不宜用于颜面部皮肤缝合。无损伤缝针：主要用于小血管、神经、粘膜等纤细组织的吻合与缝合。直针园针 三角针临床上应根据需要，合理选择缝针，原则上应选用针径较细损伤较小的缝针（图2-13）。二、手术用线手术用线（suture）用于缝合组织和结扎血管。手术所用的线应具有下列条件：有一定的张力，易打结，组织反应小，无毒，不致敏，无致癌性，易灭菌和保存。手术用线分为可吸收线和不吸收线两大类。（一）可吸收缝线（absorbable suture） 主要有肠线（catgut）及合成纤维线。1肠线：由绵羊的小肠粘膜下层制成。因属于异种蛋白，在人体内可引起较明显的组织反应，因此使用过多、过粗的肠线时，创口炎性反应较重。肠线有普通和铬制两种。普通肠线在体内约经一周左右开始吸收，多用于结扎及缝合皮肤。铬制肠线约于23周后开始吸收，用于缝合深部组织。各种组织对肠线的吸收速度不同，腹膜吸收最快，肌肉次之，皮下组织最慢。肠线的粗细通过编号来表示，正号数越大的线越粗,“0”数越多的线越细。一般多用4/02号肠线，直径为0.020.6mm，相邻的编号之间直径多相差0.08mm。肠线可用以缝合不适宜有异物长期存留的组织，以免形成硬结、结石等；也用于感染的深部创口的缝合。临床上肠线主要用于内脏如胃、肠、膀胱、输尿管、胆道等粘膜层缝合，一般用1/04/0的铬制肠线。较粗的（02号）铬制肠线常用于缝合深部组织或感染的腹膜。在感染的创口中使用肠线，可减小由于其他不吸收缝线所造成的难以愈合的窦道。使用肠线时应注意：肠线质地较硬，使用前应用盐水浸泡，待变软后再用，但不可用热水浸泡或浸泡时间过长，以免肠线肿胀易折，影响质量。不能用持针钳或血管钳钳夹肠线，也不可将肠线扭折，以免撕裂易断。肠线一般较硬、较粗、较滑，结扎时需要三重结。剪线时留的线头应长一些，否则线结易松脱。一般多用连续缝合，以免线结太多，致术后异物反应较严重。胰腺手术时，不用肠线结扎或缝合，因肠线可被胰腺消化吸收，从而引起继发出血或吻合口破裂。尽量选用细肠线。肠线价格比丝线价格贵。2合成纤维线：随着科学技术的进步，越来越多的合成纤维线应用于临床。它们均为高分子化合物，其优点有：组织反应轻，抗张力较强，吸收时间长，有抗菌作用。这类线因富有弹性，打结时要求以四重或更多重的打结法作结。常用的有Dexon(PGA，聚羟基乙酸)，外观呈绿白相间，多股紧密编织而成的针线一体线；粗细从6/0到2号，抗张力强度高，不易拉断；柔软平顺，易打结，操作手感好，无毒、无致癌性；水解后产生的羟基乙酸有抑菌作用，6090天完全吸收，3/0线适合于胃肠、泌尿科、眼科及妇产科手术等；1号线适合于缝合腹膜、腱鞘等。Vicryl（polyglactin910、聚乳酸羟基乙酸）有保护薇乔和快薇乔两种，保护薇乔特点是通过水解可在5670天内完全吸收，材质植入很少，缝线周围组织反应极小，无异物残留；体内张力强度高，可支持伤口 2835天；操作和打结方便；涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤很小。快薇乔是吸收最快的人工合成缝线。其特点是术后第14天时张力强度迅速消失，初始强度与丝线和肠线相仿，组织反应极小，合二为一的圆体角针对肌肉和粘膜损伤较小，特别适合于浅表皮肤和粘膜的缝合。此外，还有Maxon（聚甘醇碳酸）、PDS(polydioxanone、聚二氧杂环己酮)和PVA（聚乙酸维尼纶）等缝线也各有其优点。（二）不吸收缝线（nonabsorbable suture） 有桑蚕丝线、棉线、不锈钢丝、尼龙线、钽丝、银丝、亚麻线等数十种。根据缝线张力强度及粗细的不同亦分为不同型号。正号数越大表示缝线越粗，张力强度越大。“0”数越多的线越细，最细显微外科无损伤缝线编号为12个“0”。以3/0、0、4和7号较常用。1丝线和棉线：为天然纤维纺成，表面常涂有蜡或树脂。丝线是目前临床上最常用的手术用线，其优点是组织反应小，质软，易打结而不易滑脱，抗张力较强，能耐高温灭菌，价格低。缺点是为组织内永久性异物，伤口感染后易形成窦道；胆道、泌尿道缝合可致结石形成。棉线的用处和抗张力均不及丝线，但组织反应较轻，抗张力保持较久，用法与丝线相同。根据需要选用。03/0为细丝线，适用于一般的结扎与缝合；5/07/0为最细丝线，用于血管神经的缝合；l4号常称中号丝线，多用于皮肤、皮下组织、腹膜、筋膜等的缝合；4号以上为粗丝线，常用于结扎大血管，减张缝合等。2金属线：为合金制成，有不锈钢丝和钢丝，具备灭菌简易、刺激较小、抗张力大等优点，但不易打结。常用于缝合骨、肌健、筋膜，减张缝合或口腔内牙齿固定等。3不吸收合成纤维线：如尼龙、锦纶、涤纶、普罗伦（prolene）等，优点是光滑、不吸收。组织反应小、抗拉力强，可制成很细的丝，多用于微小血管缝合及整形手术。用于微小血管缝合时，常制成无损伤缝合针线。其缺点是质地稍硬，线结易于松脱，结扎过紧时易在线结处折断，因此不适于有张力的深部组织的缝合。（三）特殊缝合材料 目前临床上已应用多种切口钉合和粘合材料来代替缝针和缝线完成部分缝合。主要有外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器等。其优点有：使用方便、快捷，伤口愈合后瘢痕很小。但缝合仍是最基本和常用的方法。1外科拉链：结构是由两条涂有低变应原粘胶的多层微孔泡沫支撑带组成，中间是一条拉链，其两边的申带缝合在支撑条内。在使用时必须仔细缝合伤口皮下组织层，擦干分泌物及血迹，将两边的串带分别粘贴于伤口两侧的皮肤上，最后收紧拉链井盖以无菌干纱布。其优点是无创、无痛操作，伤口自然愈合，减少伤口异物和新鲜创伤造成感染的危险，无缝线和闭合钉的痕迹，无需拆线，伤口愈合更加美观。通常适用于较整齐的撕裂伤口或手术切口的闭合，但不适用于身体毛发多、自然分泌物多以及皮肤或肌肤组织损失过多的伤口。2医用粘合剂：-氰基丙烯酸酯同系物经变性而制成的医用粘合剂，近年广泛应用于临床，为无色或微黄色透明液体，有特殊气味。具有快速高强度粘合作用，可将软组织紧密粘合，促进愈合。粘合时间614秒，粘合后可形成保护膜，维持57天后自行脱落。主要用于各种创伤、手术切口的粘合，具有不留针眼原痕、促进组织愈合、止血、止痛和抗感染等作用。使用时，必须彻底止血，对合皮肤，擦去渗出液。3外科缝合器：有人称之为吻合器或钉合器，以消化道手术使用最为普遍。消化道缝合器种类很多，根据功能和使用部位的不同，可分为管型吻合器、线型吻合器、侧侧吻合器。荷包缝合器及皮肤筋膜缝合器。以手术的需要可选择不同种类、不同型号的吻合器。使用前应阅读说明书，了解器械结构和性能。现以管型消化道吻合器为例简单介绍其结构和使用方法。管型消化道吻合器由几十个部件组成，其基本结构为带有中心杆的刀座和抵钉座；内装两排圆周形排列的钽钉及推钉片和环形刀的塑料钉仓；装有手柄、推进器、调节螺杆的中空器身。使用时，先关好保险杆，检查塑料钉仓内钽钉是否安放合适。将塑料钉仓装在器身顶部，塑料钉架上的凸口对准器身的凹口，旋紧金属外罩，将钉仓固定在吻合器器身上，塑料刀座装人抵钉座内，组装好的吻合器抵钉座和钉架分别放入待吻合的消化道两端，并围绕中心杆将消化道两端各作一荷包缝线紧扎于中心杆上。中心杆插入器身后，顺时针方向旋转调节螺杆，使消化道两断端靠拢，压紧。打开保险杆，单手或双手握住手柄，一次性击发，吻合和残端环形切除一次完成。再逆时针方向旋转尾部调节螺杆，使中心杆与缝合器身逐渐脱开，再将器身前端依次向两侧倾斜，以便于抵钉座先退出吻合口，然后再将整个缝合器轻柔缓慢地退出，吻合即已完成。吻合器钉合的优点有节省时间，对合整齐和金属钉的组织反应轻微。缺点是由于手术区的解剖关系和各种器官的钉合器不能通用，所以只能在一定范围内使用，有时发生钉合不全，且价格贵。尽管吻合器钉合技术先进，可以代替手法缝合，在临床上应用日益广泛，但外科基本手术操作是外科医生的基础，对初学者更是如此，所以一定要掌握和练好基本功。第八节 牵开器牵开器（retractors）又称拉钩，用以牵开组织，显露手术野，便于探查和操作，可分为手持拉构和自动拉钩两类。有各种不同形状和大小的规格，可根据手术需要选择合适的拉钩。常用的拉钩有以下几种（图2-14） 一、甲状腺拉构 也叫直角拉钩，为平钩状，常用于甲状腺部位牵拉暴露，也常用于其他手术，可牵开皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜等。二、腹腔平头拉构 也叫方钩，为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。三、皮肤拉构 也叫爪形拉钩，外形如耙状，用于浅部手术的皮肤牵开。四、S形拉钩 也叫弯钩，是一种“S”形腹腔深部拉钩，用于胸腹腔深部手术，有大、中、小、宽、窄之分。五、自动拉钩 为自行固定牵开器，也称自持性拉钩，如二叶式、三叶式自动牵开器，腹腔、胸腔、盆腔、腰部、颅脑等部位的手术均可使用。全方位手术牵开器是一种新型自动拉钩，能充分显露手术野，可节省12名助手，并明显减轻手术助手的劳动强度。适用于上腹部、盆腔及腹膜后所有手术，如肝肾移植术、全胃切除术、胰十二指肠切除术、脾切除术、肝肿瘤切除术、贲门周围血管离断术及膀胱和前列腺手术等。使用拉钩时，应掌握正确的持钩方法和使用方法，拉钩下方应衬垫盐水纱布垫或湿治疗巾，特别是在使用腹腔拉钩时更应注意。敷料衬垫可以帮助显露手术野，保护周围器官及组织免受损伤。使用手持拉钩时，牵拉动作应轻柔，避免用力过猛，根据术者的意图及手术进程及时调整拉钩的位置，以达到最佳显露。第九节 吸引器吸引器(suction)用于吸引手术野中的出血、渗出物、脓液、空腔脏器中的内容物、冲洗液，使手术野清楚，减少污染机会。吸引器由吸引头、橡皮管、玻璃接头、吸引瓶及动力部分组成。动力又分马达电力和脚踏吸筒二种。吸引头结构和外形有多种，金属或一次性硬塑料双套管、单管（图2-15）。双套管的外管有多个孔眼，内管在外套管内，尾部以橡皮管接于吸引器上，多孔的外套管可防止内管吸引时被周围的组织堵塞，保持吸引通畅。 图2-15 吸引器头洗手、穿手术衣、戴无菌手套录相 30分钟课后小结（一）学生开手术包、穿手术衣、戴手套等无菌操作（检查本次课的学习情况），然后总结优缺点，强调穿手术衣和戴手套的要领。 （二）总结本次实验课情况及优缺点。（三）布置下次实习内容，并瞩学生预习有关章节。手法演示：强调以下操作的具体方法及注意事项刷指尖刷手指刷手背手法演示：刷手掌刷前臂至肘以上10cm冲净皂沫，水从肘流下擦干手臂手法演示：拿取手术衣提起衣领抖开向空掷起，双手插入巡回协助提衣协助系好衣带手法演示：两手交叉，提起腰带 重点强调常用器械的名称、握持及传递方法、用途各种手术刀柄手法演示：刀片的装载刀片的卸取执刀姿势手术刀的传递图26 手术剪手法演示：图27 各种执剪姿势持摄姿势图28 各种手术镊图2-9 血管钳血管钳的传递 血管钳的开放持针钳把握法持钳传递方法图2-12 其他常用钳类胃钳组织钳（鼠齿钳）布巾钳直角钳肠钳海绵钳图2-14 常用拉钩S形拉钩甲状腺拉钩平头拉构皮肤拉钩 自动拉钩共100分钟讲授30分钟练习70分钟共100分钟讲授30分钟练习70分钟共60分钟讲授20分钟自学40分钟教学重点及解决方案重点：穿手术衣、戴手套等无菌操作解决方案：讲解无菌观念 进行无菌操作肥皂水刷手法穿无菌手术衣戴无菌手套，重点强调容易发生错误。教学难点及解决方案 重点理论讲解，结合教学录象与其他学科交叉或结合内容外科学及其他涉及手术的临床学科外语要求中文灭菌消毒抗菌手术刀手术剪缝合针单结方结英文sterilizationdisinfectionantisepsisscalpel ，surgical bladescissorsneedlehalf hitchsquare knot中文三重结或多重结外科结假结滑结手术用线可吸收线肠线不吸收缝线英文extra half hitch on reef knotsurgeon knotfalse knotslip knotsutureabsorbable suturecatgutnon-absorbable suture课后练习1、皮肤消毒的注意事项有哪些？2、洗手过程中常见的5种错误？3、穿手术衣、戴手套过程中常见的5种错误？新课预习外科手术基本功练习（消毒、铺巾）教具1、手术衣包，每台一个（包括示教台）2、手套三盒（6码半、7码、7码半各一盒）3、换药碗（内装滑石粉）每室一个（二）洗手间1、消毒环钳一个（包括1000毫升量杯及新洁尔灭溶液）2、无菌洗手刷8个、肥皂水2碗，肥皂坨数个。3、贮槽内盛小毛巾若干参考资料外科手术学基础 山东大学出版社 雷学锋主编课后小结课堂纪律教好，学生对这门课程很感兴趣，学习积极性高。通过这堂课，学生对手术室从宏观上有感性的认识，课堂练习组织良好，学生基本掌握洗手、穿衣、戴手套等操作。授课教师罗 健职称讲 师授课时间（次数）2007年3月8日教研室主任（签名） 2007年3月 8日