电解质酸碱平衡紊乱合并休克病人的护理查房病案.doc

电解质酸碱平衡紊乱合并休克病人的护理查房病案 1、病例介绍患者王某，男性，30岁，09-12-4日因刀刺伤在外院行“结肠造瘘术”，12-6日转入我院。转入时神志清楚，精神差，营养中等，左下腹见一长约15cm纵行手术疤痕，切口旁见橡胶引流管两根及人工肛门，造瘘口肠管色泽红润，腹部无压痛，反跳痛，肠鸣音尚可，双下肢无水肿。入院后积极完善各项相关检查，禁食水，行抗感染，抑酸，补液及对症治疗。12-17 23：00出现血便，诉头晕、心慌，HR150次/分，R31次/分，BP94/56mmHg，呼吸急促、变浅。造瘘口见暗红色血、粪混合物流出。考虑为造瘘结肠远端出血所致，立即急诊行结肠部分切除术，术后入ICU时神志清楚，HR130次分，R26次/分，BP12272mmHg，CVP9cmH2O。术后禁食水，行抗感染、止血、抑酸、补液及对症治疗。于12-21 21：00诉轻度呼吸困难，HR121次/分，R32次/分，BP89/54mmhg，全身皮肤有点状及片状红色皮疹，双下肢及手术切口明显水肿。查血红蛋白78gl，血钾为3.2mmol/L，血钠为141mmol/L，TCO2 21mmol/L，尿PH值为6.9；ECG提示ST延长，T波倒置；立即给予输血、白蛋白，补充血浆及红细胞，纠正低蛋白血症。静脉予以补钾，纠酸等支持对症治疗。12-22查血气及电解质结果示：血红蛋白10gl，血钾为3.7mmol/L，TCO2 24mmol/L，血钠为142mmol/L，尿PH值为7.1；ECG结果正常。2、护理问题：体液不足、心输出量减少：与血容量减少有关营养失调：与禁食有关有感染的危险：与身体的创伤和精神的创伤所致的集体免疫力降低有关焦虑、恐惧：与环境陌生，疾病困扰，担忧生命是否会受到威胁有关睡眠型态紊乱：与舒适度降低、病区环境不适应、疼痛、担心病情等有关3、护理措施补充液体，维持有效循环：保持静脉输液通道畅通，合理安排输液种类和速度，遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。营养支持护理：结肠造瘘口使体液、蛋白质和能量持续丢失，如果各种营养素得不到及时合理的补充,对治疗极为不利.因此,充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质,阻止或减少自身蛋白的分解,增强机体免疫力,促进创面愈合,减少并发症。禁食期间给与肠外营养。给予鼻饲肠内营养剂时应注意饮食的多样化，以提供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主，少量多餐预防感染：监测生命体征，尤其是体温的变化，定期作好各种实验室检查。保持病室环境整洁通风。严格无菌操作。做好生活护理如口腔，会阴部皮肤的卫生。讨论：护士甲：加强心理护理：护士善于识别患者住院期间的应急源，如病情险恶多变，换药翻身疼痛，各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐惧不安。关心鼓励患者，提高适应能力，纠正患者不良反应尽量保持环境安静、舒适，空气流通解释各种检查和治疗的必要性，增强患者战胜疾病的信心。 护士乙：如何保证病人有充足的睡眠？护生甲：评估病人睡眠形态。保持环境安静，避免光线刺激护生乙：减少午睡睡眠时间，有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。护生丙：给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。 护士丙：还应做好中心静脉管道的维护，每日消毒针眼处，更换敷贴，保持输液通畅。