下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防吴庆华安贞.ppt

下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科吴庆华 病例介绍 李 男63岁 10年前出现双下肢间歇性跛行 步行约1000米后出现双侧下肢及臀部酸痛 无力 休息后症状消失 伴有双足的发凉和麻木 症状逐渐加重 1年前跛行距离缩短至不足100米 曾在当地长期按腰间盘突出治疗无效 近半年来右足出现持续性疼痛 夜间重 右足拇趾干性坏疽 既往史 高血压病史10年冠心病病史5年腔隙性脑梗塞5年无糖尿病病史专科检查 双足皮色苍白 皮温冰冷 末梢毛细血管充盈缓慢 右足拇趾坏疽 双侧股动脉 腘动脉 胫后动脉 足背动脉无动脉搏动 病例介绍 何谓动脉硬化闭塞症 动脉硬化闭塞症 Arteriosclerosisobliterans ASO 是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病 以下肢最常见 本病多见于中老年男性 发病率呈逐渐增高趋势 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 危重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 危险因素 家族史年龄 男性 45岁 女性 55岁 吸烟肥胖运动少生活不规律过度紧张 工作 生活压力大 饮食不健康 下肢动脉硬化闭塞症有何表现 症状临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度 初起症状是患肢发凉 麻木 感觉异常 间歇性跛行等 发展后可出现静息痛及组织坏疽 缺血性神经病变 皮肤色泽改变 皮肤附属器营养障碍 废用性肌萎缩及关节僵硬等症状 主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎 体征体检有缺血肢体肤色苍白 发花 皮肤皱缩 干燥有鳞屑 趾甲增厚 体毛脱失 肢体肌肉萎缩等 触诊皮温凉 厥冷 闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失 末梢血管充盈时间延迟 严重缺血者肢体感觉 运动功能丧失 垂足 局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽 何谓歇性跛行 行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛 酸胀无力 继续行走因症状加重而被迫止步 休息片刻后疼痛缓解可继续行走 同样条件下上述症状反复出现 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行 静脉性跛行和神经源性跛行 缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别 下肢动脉硬化闭塞症的物理检查 Doppler彩超MRACTADSA Doppler超声血流检查 是被越来越多的被血管外科同道认可的一种手术前后常用的检查方法 血管超声检查有突出的优势1 了解血管腔及管壁的形态2 测量血流速度3 便捷且无损伤 动脉功能检测方法 1脉搏波传导速度 PWV PWV增加与冠心病危险因素 有无冠心病及其程度相关 并可以提示冠心病的预后 它可以反映动脉僵硬度 帮助了解下肢缺血程度及预后 正常人一般 1400mm s 2反射波增强指数 AI 能定量反映整个动脉系统的总体弹性 较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况 3动脉壁的可扩张性和顺应性 动脉结构检测方法 1动脉壁内中膜厚度 IMT 粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件 在既往有心血管事件人群中可以预测事件再发 颈总动脉IMT 0 9mm为内中膜增厚 颈动脉IMT是预测心脑血管病事件的独立预测因子 动脉结构检测方法 踝肱指数 ABI 是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值 可以判断下肢动脉的阻塞程度 0 9 ABI 1 3为正常 0 4 ABI 0 9时血流轻到中度减少 ABI 0 4时表明血流严重减少 ABI有助于预测肢体存活 伤口愈合和心血管事件 MRA CTA检查正在挑战传统动脉造影 下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为94 和90 应注意 某些部位 髂动脉等 MRA可过高显示狭窄程度 狭窄50 70 诊断的敏感性和特异性为84 60 髂动脉和小腿动脉特异性仅有58 和50 磁共振血流成像得到越来越多的应用 CTA检查 DSA是金标准吗 投照角度不同 病变部位可能被忽略穿刺或造影剂可能加重肢体缺血 下肢动脉硬化闭塞症的自然病程 1 4可自发改善1 3 1 2保持不变1 4加重 近40年的研究显示 间歇性跛行患者 StoffersHE IntJEpidemiol 1996 25 282 290 心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变爱丁堡研究表明 踝肱比可作为判定预后标志1 正常踝肱比患者5年心脑血管事件整体发生率为8 7 2 高踝肱比患者发生率为7 9 3 低踝肱比患者发生率为23 1 下肢缺血治疗方案 1 消除心血管危险因素 降脂 降糖 戒烟等 2 运动锻炼有助于侧枝循环的建立3 药物治疗 中西医结合治疗 4 手术及介入治疗5 探索生物治疗的新方法 药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段 非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分 是无手术机会患者的唯一治疗方法 同时也是手术治疗的必要支持和补充 要重视血管疾病的药物治疗 一般治疗 控制动脉硬化闭塞症的好发因素戒烟 控制高血压病 降血脂治疗 严格控制血糖 有效的控制餐后血糖更是治疗的关键 注意患肢保暖 但切忌给予缺血肢体热敷或理疗 否则将会加重缺血肢体的坏死 患肢运动法和高压氧治疗 肥胖 缺氧 维生素C缺乏 精神紧张 情绪激动等也是动脉硬化的易发因素 需有效控制 特殊药物治疗包括抗凝 祛聚 扩张血管 溶栓和镇痛治疗等 其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成 促进侧枝循环的形成 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食 应选择镇痛效果好 作用时间长和副作用小的药物 同时可加用催眠药物 1 抗凝 祛聚治疗肠溶阿斯匹林 50mg1次 日 潘生丁0 1 0 4mg 日华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查INR 肝素对急性肢体缺血 血液高凝的患者 是首选抗凝方法 每8小时一次 静脉注射 1 1 5mg kg 体重每6 8小时一次 需ACT监测 低分子肝素 速避凝 0 6ml皮下注射1 2次 日 低分子右旋糖酐500毫升分子量2 4万 每日一次 西洛他唑 Cilostazol 是2 1H 羟基喹啉为骨架的一种衍生物 可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和 国内商品名培达 扩张周围血管的双重作用 西洛他唑片200mg 日 50mg 2片 次 2次 天 疗程为6周 抵克力得 Ticlid 即盐酸噻氯匹啶250mg1 2次 日 噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用 波立维 氯比格雷 手术和介入治疗前后75mg1片 天 克赛 低分子肝素钙 0 6ml皮下注射 2次 日 7 10天为1疗程 可连续或间断应用2 3个疗程 同时辅以胰激肽释放酶 TPK 等口服药物治疗 挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效 西洛他唑 国内商品名培达 能够抑制血小板聚集 具有优越的抗血栓效果 可增加下肢血流量 改善周围血液循环动态 改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡 疼痛 冷感等缺血症状 安步乐克 Anplag 5羟色胺 5 HT2 受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用 同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用 诺保思泰注射液治疗慢性动脉闭塞症 临床试验显示具有抑制纤维蛋白的生成 抑制血小板聚集和抑制血管收缩的作用 在慢性动脉闭塞症方面 该药物能够改善四肢的疼痛等症状 使溃疡 间歇性跛行距离等客观症状得到改善 每次用药一支 含阿加曲班10mg 用250ml葡萄糖注射液或生理盐水 250ml 注射液稀释 1日2次 1次2 3次小时静脉滴注 3周一疗程 经验用药 1 大剂量精制蝮蛇抗栓酶 3号 SVATE 3 冲击治疗 据郝文学证明SVATE 3有纤溶作用 能降低血液粘度 降低血小板 扩张小血管 促进侧枝循环的建立 改善微循环 同时有神经营养作用 保持远端血管通畅 促进溃疡愈合 故可减轻静息痛 另外SVATE 3 对形成时间较长的血栓溶栓作用优于尿激酶 据此原理 我们用大剂量的SVATE 3溶解小动静脉内较陈旧的血栓 治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后 并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意 仍有静息痛 溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者 治疗方案 SVATE 33 6u加入低右500ml内静脉点滴每日一次 3 周 为一疗程 蕲蛇酶75单位静脉点滴每日一次 血管扩张作用 抗血小板作用 内皮机能改善作用 动脉硬化进展 血管内皮异常 糖尿病 高血压 高脂血症 吸烟 血流 代谢下降 血栓准备状态 血管平滑肌细胞增殖抑制作用 西洛他唑的多方面的作用 pleiotropiceffects 2 西洛他唑 国内商品名培达 此药物能够抑制血小板聚集 具有优越的抗血栓效果 可增加下肢血流量 改善周围血液循环动态 改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡 疼痛 冷感等缺血症状 我科曾对西洛他唑和其同类药物应用双盲法进行治疗肢体动脉缺血性疾病的临床疗效观察 研究表明西洛他唑一天2次 1次50 100mg 投药即可获得较满意的临床效果 未发现严重毒副作用 欧洲 美洲的血管外科 血管内科 心内科 放射科領域相关的14个学会共同推出的对ASO 下肢动脉疾病 进行全身性的診断 治疗的联合文本 其中 培达作为间歇性跛行的一种治疗药物在文件中被列举 并加以单独介绍 欧洲 美洲的下肢动脉硬化闭塞症的诊断 治疗方针 14个学会 AmericanCollegeofCardiology 美国心脏病学会 CanadianSocietyforVascularSurgery 加拿大血管外科学会 CardiovascularandInterventionalRadiologySocietyofEurope 欧洲心臓血管 介入学会 EuropeanSocietyofCardiology 欧洲心臓病学会 EuropeanSocietyforVascularSurgery 欧洲血管外科学会 FrenchSocietyofVascularSurgery 法国血管外科学会 CollegeFrancaisdePathologieVasculaire 法国血管病理学会 GermanSocietyofVascularSurgery 德国血管外科学会 GermanSocietyofAngiology 德国脈管学会 InternationalSocietyforCardiovascularSurgery 国際心血管外科学会 InternationalUnionofAngiology 国際脈管学会 SocietyofCardiovascular InterventionalRadiology 心血管 介入学会 SocietyforVascularMedicineandBiology 血管内科 生物学学会 SocietyforVascularSurgery 血管外科学会 安步乐克 Anplag 5羟色胺 5 HT2 受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用 同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用 100mgtid 1 ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者有较好的疗效 总有效率达74 安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果 实验结论 2 ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛 冷感 麻木有效率均在44 以上 对溃疡也有较好的效果 安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果 实验结论 3 克赛皮下注射治疗 克赛是低分子肝素 同普通肝素相比半衰期长 是普通肝素的2 3倍 因此2次 日即可 其不与血浆蛋白结合 故可根据公斤体重固定给药 不需进行凝血指标的监测 即可取得满意而安全的疗效 在实验室中其还具有纤溶作用 我科应用克赛0 6ml皮下注射 2次 日 7 10天为1疗程 可连续或间断应用2 3个疗程 同时辅以胰激肽释放酶 TPK 等口服药物治疗 挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效 手术治疗 严重的间歇性跛行影响生活和工作间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望缺血性静息痛 肢断的溃疡和坏疽 主髂动脉闭塞治疗方法 手术治疗解剖途径 腹主动脉 髂 股 动脉人工血管移植术解剖外途径 腋动脉 股动脉人工血管移植术股动脉 股动脉人工血管移植术介入治疗 主髂动脉闭塞的高危患者首选解剖外途径治疗 判断 选择解剖外途径术式的基本依据 1 患者年龄大于70岁 2 主髂动脉有严重钙化 3 有心绞痛史或心肌梗塞病史 心功能差 4 近期有脑梗塞或脑出血发作史 5 伴有不易控制的高血压 糖尿病 6 伴有呼吸系统疾病 7 伴有肝肾功能障碍及其相应疾病 并发症 严重出血 需要再次手术的患者约占1 2 这通常是因关闭伤口时止血不彻底 血管吻合不细致 术毕时没有中和体内的肝素 血液丧失和体液替代所致的稀释性凝血障碍等所引起 急性主 股动脉移植物闭塞的发生率约占1 3 多见于股动脉的吻合口 主要是操作不当的原因 偶然是后腹膜隧道内的移植物扭曲所致 远期并发症有移植物闭塞 假性动脉瘤 男性性功能不全 移植物感染 腹主动脉肠瘘等 股动脉病变的手术治疗 主要治疗方法 股 腘动脉 膝上 人工血管股 腘动脉 膝下 自体大隐静脉转流术动脉内膜剥脱 补片扩大成形扩张加支架及旁路移植 股 腘动脉人工血管转流术 间歇性跛行严重妨碍患者日常生活和工作 而又有较好的手术耐受力非手术治疗不能缓解的中重度静息痛难以治愈的足或趾的溃疡或坏疽 股深动脉成型重建 腘动脉流出道严重病变 或无法施行旁路转流术腘动脉范围皮肤和软组织开放性损伤 而又必须做救肢手术高危患者 但血循环无法改善 而必须截肢者主 股总动脉旁路转流术后 需进一步改善流出道股总动脉真性或假性动脉瘤累及股深动脉开口 下肢血管重建的长期通畅率仍是血管外科面临的一个难题 除了主髂动脉闭塞的腹主 髂或腹主 股动脉人工血管转流长期效果好 如安贞医院报道近300例主髂动脉重建5年通畅率可达82 腹股沟以远的血管转流术的通畅率并不满意 目前仍是以自体大隐静脉为首选 5年通畅率约70 而人工血管长期通畅率更低 尤其是膝下血管重建 5年通畅率仅有50 左右 因此膝关节以远的旁路手术尤其应以自体大隐静脉为首选移植材料 自体大隐静脉原位转流术 大隐静脉原位转流术大隐静脉不需要离体 其利用率高在90 以上 可以满足转流手术的长度要求 而且手术不破坏静脉血管床 创伤较小 有利于患者切口的愈合 同时也避免了静脉的扭曲和打折 并减少了术后出血的机会 大隐静脉远 近心端管径与动脉口径匹配 这符合生理的血流动力学 提高了移植静脉的通畅 而且原位大隐静脉的可以吻合到更远的部位胫前 胫后 足背动脉甚至踝附近 适应症 用于下肢动脉长段或节段性闭塞 引起严重的缺血或间歇性跛行逐渐加重者下肢动脉流出道情况差 动脉直径较细 不适于行人工血管转流的下肢缺血患者手术的同侧肢体静脉无病变 大隐静脉的直径大于3mm无条件购买人造血管时 大隐静脉可作为人造血管的代用品完成股腘动脉转流术 禁忌症 静息痛的主要原因为足踝部压力差造成的患者 即末梢性缺血的患者 则不适于此术式同侧肢体的大隐静脉有血栓性浅静脉炎病变者 浅静脉的炎性病变将影响移植物的通畅率同侧肢体深静脉阻塞或严重的瓣膜功能不全者 术后将加重静脉回流障碍同侧肢体其他静脉病变者 血管病变的腔内治疗 PAOD的腔内治疗下肢缺血仍局限于短段髂股动脉病变 股浅动脉以远的疗效不佳 3年通畅率低于60 包括经皮血管腔成形术 PTA 及血管内支架置入术对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法 血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势 特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试 完全闭塞的病变段 除常规操作外 可采用内膜下血管成形技术 从狭窄段近端穿入内膜下 将导丝在内膜下穿越狭窄段 到达动脉腔远端 造影确定导管导丝位于真腔中 交换送入球囊导管实施内膜下血管成形 放置自膨式支架 造影过程中可以借助路径图技术来引导导丝 导管的方向 国内介入和外科血管重建手术的适证过宽 血管近期通畅率很差 术后的截肢率明显增高 血管腔内治疗和外科血管重建的风险 疗效比的问题还有待于设计良好的对比性临床试验来解决 其他腔内血管技术 腔内旋切和支架术腔内激光消融术腔内超声消融术 介入和外科血管重建是目前主要的治疗手段 但必须严格掌握指证 只有在严重影响生活和工作 或有较高的生活质量要求时 才考虑侵入性诊断和治疗 生物治疗基因 干细胞等生物治疗方法为动脉硬化闭塞症的提供了新的治疗 但还需不断研究探索 提供大样本量临床资料 结束语 下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局部表现 应当始终重视全身疾病的综合治疗及预防干预 严重影响生活和工作的间歇性跛行患者或有较高的生活质量要求时 才考虑侵入性诊断和治疗 应高度重视可能伴发的心脑血管疾病 注意全身治疗 提高生存率 而非仅仅局限于挽救肢体 严格掌握手术 介入的适应证 以保证医疗质量 和减少医患纠纷 继续进行临床的多中心的前瞻性的研究 科学地随访和事实求是地总结 不断提高疗效