慢加急性肝衰竭(ACLF)共识讨论-肝衰竭定义和分型诊断.ppt

慢加急性肝衰竭 ACLF 共识讨论 肝衰竭定义和分型诊断 王宇明第三军医大学西南医院感染病专科分院 APASL关于ACLF共识讨论的过程 各种形式 所有可包含的共识和印度共识对所有可用数据和共识进行综述印度共识2整天的研讨活数据共享推荐意见的雏形呈现达成一致的共识和未解决的遗留问题循证医学定义 诊断 疾病持续时间的意见列出清单最后在网站上发表在2008年APASL会议上发布 肝衰竭包括的范围类型 时间限线和基础目前定义存在的空白新定义的需要新定义包含的内容病原学普遍性临床特点诊断治疗预后 慢加急性肝衰竭相关问题 机制 慢性肝炎和亚急性肝坏死的比较 26w 肝衰竭发生的时间限线 1w 超急性 急性 4w 8w 先前无肝病 亚急性 慢性肝衰竭 AASLD 日本 法国中国 英国 美国 急性肝衰竭 慢加急肝衰竭 4w 6w 8w 12w 美国 印度 英国 慢性肝炎 慢性肝病 自发失代偿慢性肝病 正常肝脏 失代偿 器官衰竭 肝功能逐渐恶化 死亡或肝移植 急性打击 慢性肝衰竭的急性打击 时间 年 正常肝脏 失代偿 器官衰竭 肝功能逐渐恶化 死亡或肝移植 急性打击 慢加急肝衰竭的结局 恢复到基线 死亡或肝移植 时间 年 慢性肝损害 急性肝损害 慢性肝损害 急性肝损害 急性和慢性肝打击 定义和分型 ACLF定义 英国 肝功能急剧恶化 病史超过2 4周 通常伴诱发事件 导致临床症状急剧加重 伴有黄疸 肝性脑病和 或肝肾综合征和高SOFA APACH 评分 SenS WilliamsR JalanR Liver2002 非临床定义SOFA 器官衰竭是必要的 迟发的特性时间限线 2 4周 严重性评估模糊时间和分值变化 强调肝病 ALCF定义要求 美国 kamath ACLF的诊断标准 无ALF或失代偿肝硬化 临床生化放射学组织学ACLF的鉴别标准 有可能在其他情况下出现 共同标准 出现在ALF或失代偿肝硬化 腹水 颅内压增高 定义ACLF DiedierSamuel 法国 定义患者组 同源 异种疾病按照病因分组和预后依赖 不包含在定义中组织病理学有帮助 推荐经颈静脉肝活检以评价潜在肝硬化或严重纤维化定义预后模型获得ICU和非ICU患者的数据肝衰竭进展的时间过程 2周定义治疗标准 评估治疗的效果 日本的ALF SALF ACLF YasuhiroTakikawa 慢加急肝衰竭定义已知或未知慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭 伴有脑病和凝血酶原活动度降低 40 采用临床症状持续时间而不是黄疸出现时间 ACLF现行定义存在的缺陷 基本定义慢性肝病患者出现ALF表现肝衰竭之外的器官功能紊乱必须 多少 凝血障碍未考虑凝血功能的评价 包括MELD 胆红素水平不同的MARS治疗对结果有影响至今未达成共识目前仍缺乏前瞻性预后评估 共识 ACLF肝衰竭的定义背景 发病机制 尚需更进一步的研究黄疸 T Bil 5mg dl 85 mol L 和凝血障碍 INR 1 5或凝血酶原活动度 40 腹水和脑病 由体格检查确定 共识 ACLF肝衰竭的定义 在慢性肝病 先前诊断或未诊断 基础上 因急性诱因作用 临床表现为黄疸和凝血障碍 4周内并发腹水和 或肝性脑病 型 代偿肝硬化参与事件 主要打击 酒精性肝炎病毒性肝炎药物性肝炎手术感染 型 失代偿肝硬化参与事件感染出血 ACLF的分型 诱因 ACLF的急性诱因定义 感染性因素嗜肝或非嗜肝病毒乙型肝炎 显性或隐性 或丙型肝炎再活化其他影响肝脏的感染因素非感染性因素酒精 4周内饮酒史肝毒药物 中草药自身免疫性肝炎或Wilson病发作静脉曲张出血 未达成共识 外科手术未知的肝毒因素 临床特点 RajivJalan 英国 主要病理生理事件炎症 器官功能障碍 中性粒细胞功能障碍SIRS与APACHE 和MELD相比是较好的死亡预测指标非对称性二甲基精氨酸 一氧化氮合酶抑制剂 和对称性二甲基精氨酸 SDMA 二甲基精氨酸评分 1 23提示高病死率IMAR Ischemiamodifiedalbumin 的作用 ACLF的急性诱因 东方主要与感染性病原相关嗜肝和非嗜肝病毒乙型肝炎的再活化 显性 隐性 或丙型肝炎其他影响肝脏的感染因素西方主要与非感染因素相关酒精 4周之内的饮酒史肝毒药物 草药自身免疫性肝炎突发或Wilson病外科手术 远东地区急性肝损害病因 ChengVCCetalSeminarinliverdisease 乙型肝炎相关ACLF 自发性免疫清除期免疫逃逸期化疗或免疫抑制治疗后HBV再活化核苷类似物停药耐药 HBsAg阴性阳性病人化疗后的HBV再活化 HoofnagleetalAnninternMed1982 经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素 多变量分析结果 Lauhepatolintl2008 HBV再活化相关的免疫抑制 癌症的强烈化疗免疫调节药物 抗细胞因子 心脏 肾脏和肝移植骨髓移植HIV感染引起的严重免疫缺陷 Lauhepatolintl2008 利妥昔单抗 抗CD 20 增加隐性乙型肝炎病人发生暴发性肝炎的风险 224例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单抗治疗的隐性乙型肝炎病人纳入研究20 发生暴发性肝炎隐性乙型肝炎的定义 HBsAg阴性 PCR测定HBVDNA COX比例风险模型分析 HuiandLauet al Gastroenterology2005 英国ACLF病因 AlimentPharmacolTher2006 德国ACLF病因 澳大利亚ACLF病因 EurJGastroenterolhepatolo2000 丹麦ACLF病因 LiverTranspl2001 韩国ACLF病因 LiverInt2005 中国ACLF病因 TransplProceedings2005 中国ACLF病因 IndianGastroenterol2007 诊断和鉴别诊断 ACLF综合征的临床特性 肝功能异常黄疸 低蛋白血症 腹水循环障碍在ACLF中 肝硬化循环改变进一步加重 其中包括平均动脉压 MAP 全身血管阻力 SVR 肾血流量 RBF MARS相关研究证明可以引起通过有效地改善ACLF的血流动力学 提高患者生存率多器官衰竭门体分流型肝性脑病 PSE 肝肾综合征 HRS 高病死率 SenLiver2002 Helmy hepatology2001 Livertranspl2001 胆红素结果与疾病的严重性 胆红素升高水平与ACLF严重性一致胆红素水平高于ALF ACLF经MARS治疗采用胆红素作为纳入标准 20mg dl 人工肝支持系统降低血清胆红素提高患者生存率 Mitzner livertranspl2000 Jhepatol2002 Stange Livertranspl2000 heeman Hepatology2002 急性肝衰竭疾病严重性标志 1998 2005日本调查结果 YasuhiroTakikawa ALCF 诊断实验 目前尚无单项诊断实验肝活检 尚无单项组织病理学特性对ACLF有诊断意义模式1肝细胞气球样变 玫瑰花形成 细胞内胆汁淤积模式2显著小管增殖 粗糙的浓缩胆栓 嗜酸性变 高度纤维化 肝脏是ALCF的重要概念吗 代偿良好慢性肝病遭受直接损伤 首次打击 脓毒血症 二次打击 全身炎症反应综合征 SIRS 多器官衰竭 MOF 代偿 失代偿肝病基础上发生脓毒血症 首次打击 SIRS MOF 二次打击 严重肝功能障碍 与ALF的区别 ALF指预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常 通常INR 1 5 不同程度的意识改变 脑病 疾病持续时间少于26周ACLF在慢性肝病 先前诊断或未诊断 基础上 因急性诱因作用 临床表现为黄疸和凝血障碍 4周内并发腹水和 或肝性脑病 表慢加急性肝衰竭亚型区别 结论 ALCF是有别于ALF和失代偿肝硬化急性恶化的临床综合征ALCF的临床标志是代偿良好的肝病发生急性肝功能障碍 导致黄疸 门体分流型脑病 伴或不伴腹水 多器官功能障碍和预后不良脓毒血症加重肝硬化循环障碍 在ACLF的病理生理过程中起着重要作用 述评 极具文学色彩的ACLF定义 大法官PotterStewart Icannotdefineit butIknowitwhenIseeit 我无法定义它 但看到它时我能认识它 美国Kamath pornography definition 情色 定义 图慢加急肝衰竭的组成 致伤因素 发病机制及症状图解 脂肪肝 非酒精性肝病 慢性肝炎 无症状肝硬化 未诊断 肝硬化 已诊断 失代偿肝硬化 肝炎病毒 非肝炎病毒 细菌感染 脓毒血症 酒精及其他毒物 静脉曲张出血 HBV突破 黄疸 是否必须 胆红素水平 首发症状 失代偿症状 2 4 6 12周 腹水 肝性脑病 肝肾综合征 静脉曲张出血 慢性肝病的组成 急性致伤因素 ACLF 肝衰竭 发病机制和症状 ACLF共识讨论稿的不足或问题 1 ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究将ACLF分成1 2型是否合理 缺乏循证医学证据按草案ACLF与CLF差别只在前者多了一个 急 字 但发病 4周者如何分类未见说明对CLF如何分型 草案未予明确 ACLF共识讨论稿的不足或问题 2 2型ACLF易与失代偿性肝硬化的后期相重叠将血清T Bil定为 85 mol L是否恰当 失代偿性肝硬化或终末期肝病黄疸不一定突出 但在终末期达到本标准者比比皆是迄今为止发现ACLF的T Bil升高十分突出 故众多学者提出其界定值应 342 mol L 20mg dl 表肝衰竭的分型 肝衰竭诊治指南 2006 8 PTA 40 CLF T Bil 171 mol L 慢加急性肝衰竭 ACLF 定义 Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有肝硬化室验室或超声证据最近发生黄疸 腹水 凝血障碍和 或肝性脑病 级 符合肝失代偿定义 且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌 HCC 或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗 WasmuthHE etal JHepatol 2005 42 2 195 201 慢加急性肝衰竭 ACLF 定义 Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评 临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现 JalanR etal BloodPurification 2002 20 252 慢加急性肝衰竭 ACLF 定义 Schmidt等 8例MARS酒精性肝硬化 6例酒精性脂肪肝 1例Alpha1 AT缺乏症合并感染 1例评述 8例病人几乎都是肝硬化 Schmidt etal LiverTranspl 2001 7 1034 慢性肝衰竭定义 慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低伴有间歇性肝性脑病发作 是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志 DiehlAM Ceciltextbookofmedicine 2000 813 816 肝衰竭的病理改变 典型改变 肝坏死 包括大块和亚大块坏死 及肝功能失代偿 肝坏死 主要表现为急起全身症状如黄疸 肝性脑病以非氮质性为主 肝硬化 主要表现为肝功能失代偿非典型改变 肝细胞功能的全面瘫痪 paralized 或顿挫 stuned 而非坏死 如水肿型 肝细胞高度肿胀 肝硬化基础上发生的肝衰竭有时亦不完全是失代偿 如ACLF 表急性肝性脑病和慢性肝性脑病的区别 类型定义亚型亚型分型A急性肝衰竭相关HEB门 体分流相关HE 且无内在肝细胞疾病C与肝硬化及门脉高压阵发性HE诱因型和 或门 体分流相关HE自发型 无明显诱因 复发型持续性HE轻型重型治疗依赖型轻微HE 表肝性脑病的新分类法 A acuteliverfailure B bypass C cirrhosis FerenciP etal Hepatology 2002 35 716 721 SherockS 2004 表急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别 图急性肝衰竭与进展性肝硬化患者全身和局部血流的变化比较 JalanR JHepatol 2005 42 S115 S123 ALF 急性肝衰竭SALF 亚急性肝衰竭ACLF 慢加急性肝衰竭CLF 慢性肝衰竭 692例肝衰竭患者的生存曲线 第三军医大学西南医院全军感染病研究所 有 无 肝硬化基础肝衰竭预后因素不同 有肝硬化PI 0 022 Age 1 075 HE 0 275 LogeALT 0 362 LogeTB 0 751 LogePTA 0 217 LogeBUN无肝硬化PI 0 016 Age 1 148 HE 0 294 LogeTB 0 826 LogePTA HE 肝性脑病 有 1 无 0 预后指数 PI 第三军医大学西南医院全军感染病研究所 图171例肝衰竭 肝硬化有 无 预后判断ROC曲线 PI预测结果明显优于MELD公式和Child Pugh评分 第三军医大学西南医院全军感染病研究所 ClassificationofLiverFailure AcuteLiverFailure ALF Encephalopathywithin8wksofonsetdiseaseAcute on ChronicLiverFailure A CLF precipitatedbysepsis bleeding alcoholChronicdecompensation CLF progressionofendstageliverdiseaseClinicalmanifestationssimilar encephalopathy jaundice hepatorenalsyndrome systemicvasodilatation butdifferencesinseverity inpatho physiol disturbance 新方案的优点 符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF 二者以2周为界以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF ACLF 慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 T Bil 171 mol L CLF 终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 T Bil 171 mol L 结论 ACLF乃至肝衰竭的命名 定义和分型是热门临床研究领域形成国际共识确有必要APASL近年作了大量工作有关ACLF的命名 定义和分型尚有较多争议ACLF不应与肝衰竭割裂开来研究共识小组期待我国同道的积极参与 Thankyou