养老护理员培训——护理记录

养老护理员培训 护理记录 养老院常见表格 入住申请表入住登记表老人档案日常出入登记表外出就医登记表外来人员探视登记表入院记录 每日查房表日常护理记录表1日常护理记录表2晨检记录表疾病监测记录表 如血糖监测记录表家属送药登记表重症护理记录表 下一页 外来人员探视登记表 学习目标 能复述护理记录的主要内容及书写顺序 能按照正确的方法进行记录 护理记录的目的及意义 了解老人健康或疾病状况是护理文件的重要组成部分记录入住老人的病情动态变化分析可能发生的问题以便采取预防措施具有一定的法律证明效果体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低 1 护理记录主要包括的种类和内容 1 护理交班记录 2 2 养老院重症老人的护理记录 护理记录重要包括的种类和内容 1 护理交班记录 2 养老院护理员要将值班时间内 所照料区域内 老人健康状况 异常变化的具体情况 病情危重老人 重点照料老人的病情动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班 提供服务后的日常记录 日常记录主要内容有 日期 床号 姓名 服务内容等 服务内容包括代为购物 收发信件 房间环境的清洁 心理疏导 特殊情况的告知等 1 自理老人 护理除应有的日常记录外 还有卧床老人的日常照料记录及个案护理记录 1 卧床老人日常照料记录单主要内容 科区的名称 床号 老年人的姓名 性别 年龄 诊断 日常照料内容及操作次数 可以以表格的形式进行记录 2 个案护理记录的主要内容 一般情况 主观资料 客观资料 身心评估情况 制定的护理计划 护理措施 实施效果记录 阶段评价 出院指导记录等 2 半自理及完全不能自理老年人 样表 护理记录重要包括的种类和内容 2 养老院重症老人的护理记录 2 对于养老院病情危重的老人 应有重病老人的护理记录 重病老人的护理记录要求及主要内容如下 1 在密切观察病情的基础上 真实记录 2 养老院病情危重的老人1 2h记录一次 以便及时发现病情变化 及时处理 3 记录的主要内容有 时间 入量 出量 生命体征 老人主诉 主要病情变化 实施的治疗 护理的措施及效果 老人神志 精神 心理状态等 护理记录书写顺序及要求 3 1 养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容 2 养老院护理员在按照老人出院 转出 死亡 新入 转入 危重 有特殊病情变化及治疗的交班顺序 书写护理交班记录等 护理记录书写顺序及要求 4 3 基本书写顺序 床号 姓名占一行 诊断占一行 若为出院 转出 死亡 新入 转入 危重者 须在诊断的下一行居中部位用红港币标记相应字样 4 养老院护理员的交接内容主要为观察和照料 若夜班交班内容比日间多 应在此位者老人交班内容的最后一行末尾处写上 见后页 在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完交班内容的养老院老人的床号 姓名 诊断 内容栏内继续交班内容书写完整 护理记录书写总要求 4 1 记录应书写真实 完整 可信 2 记录按照日期 时间顺序书写 记录者签全名 3 个案应是连续不断的记录 以便整体掌握老人的情况 达到对老人整体化护理的效果 敬老院生活护理交班记录要点及参考范文 案例一入院 日期 2019年5月7日姓名 刘丽房号 6号床位 12床护理等级 二级医生检查 身体无外伤喂养方式 普食陪同家属 女儿王鑫老人描述 老人因中风后遗症 导致下肢右侧行动不良 拄拐杖能缓慢行走 老人爱美 爱干净 要求每周洗澡两次 每月剪发一次 案例二请假离院 2019年10月1日早上9 00 刘坤老人的儿子刘小坤 来到养老院接父亲回家团员 并说明2019年10月6日送老人回养老院 离开时 老人神情开朗 身体正常 无不适症状 2019年10月6日13 30老人返回 老人由刘小坤搀扶进入养老院 身体正常 入住老人外出请假单 护理记录阅读顺序及要求 5 1 按照护理交接班记录由上到下的顺序进行阅读 2 养老院护理员在交接班时间 要认真 全面地阅读护理交接班记录内容 3 养老院护理员不得添加 删减护理交班的内容 养老护理等级划分及服务内容 6 1 按等级划分 1 2019年2月6日发布的中华人民共和国行业标准 老年人福利机构基本规范中根据老人日常生活自理能力和需要 讲老年人分为 1 自理老人 日常生活行为完全自理 不依赖他人护理的老年人 2 介助老人 日常生活行为依赖扶手 拐杖 轮椅和升降等设施帮助的老年人 1 介助 级 凡符合下例之一者 定为介助 级 1 年龄在60岁以上 生活起居 饮食需要有护理人员协助者 2 生活起居 衣食住行 大小便能以自理 需有护理人员协助才能完成者 3 肢体功能轻度障碍 不能自由活动 或生活规律失常 衣食起居有困难 需要有护理人员帮助者 4 患有其它疾病 如 高血压 肺心病 心血管异常疾病 脑血管意外及老年慢性病等 但病情稳定 不需要大量的医疗范围 日常生活起居 需要有护理人员照料者 5 患有多种慢性疾病 年龄在70岁以上 或患有轻度伤残 智力低下 轻度痴呆 不妨碍他们日常生活者 2 介助老人 日常生活行为依赖扶手 拐杖 轮椅和升降等设施帮助的老年人 1 介助 级 凡符合下例之一者 定为介助 级 1 年龄在60岁以上 生活起居 饮食需要有护理人员协助者 2 生活起居 衣食住行 大小便能以自理 需有护理人员协助才能完成者 3 肢体功能轻度障碍 不能自由活动 或生活规律失常 衣食起居有困难 需要有护理人员帮助者 4 患有其它疾病 如 高血压 肺心病 心血管异常疾病 脑血管意外及老年慢性病等 但病情稳定 不需要大量的医疗范围 日常生活起居 需要有护理人员照料者 5 患有多种慢性疾病 年龄在70岁以上 或患有轻度伤残 智力低下 轻度痴呆 不妨碍他们日常生活者 2 介助 级 凡符合下例之一者 定为介助 级 1 在护理人员的指导下 生活饮食起居 大小便需要协助才能完成者 年龄在70岁以上 肢体功能中度障碍 生活规律失常 生活自理方面有一定困难 需要护理人员照料者 2 患有不同程度的慢性疾病 病情比较稳定 日常生活起居需要护理人员帮助才能完成者 3 患有不同程度的其它疾病 体质较差 表达能力低下 生活自理能力差 患有不同程度的肢体功能障碍 在日常生活起居上需要有人照料者 3 介助 级凡符合介助 级 级护理标准或在原有不同程度疾病的基础上 比以上情况加重 在日常生活起居中必须有护理人员照料者 定为介助 级 3 介护老人 日常生活行为依赖他人护理的老年人 1 介护级 凡符合下例之一者 定为介护 级 1 凡患有不同程度的疾病 思维能力下降 记忆力减退 大小便及日常生活起居需要有人照顾者 2 年龄在80岁以上 饮食及生活起居不能完全自理 听力减退 视力不清 行动不便 需要护理人员照料者 3 患有其它疾病或合并症在两种以上者 需要在医疗上协助完成 或在日常生活起居方面有人照料者 4 体质尚可 行动自由 年龄在80岁以上者 或精神意识受到轻度影响 在日常生活起居上需要有护理人员照料者 2 介护 级 凡符合下例之一者 定为介护 级 1 精神思维能力减退 表达能力差 语无伦次 言行不一致 生活起居不能自理需要有护理人员照料者 2 行动不便 视物模糊不清 肢体活动功能受到轻度障碍 大小便及生活起居需要有护理人员照料者 3 患有不同程度的疾病 活动不便 日常生活不能完全自理 在生活及医疗方面需要有护理人员照料者 4 年龄在80岁以上 精神有不同程度的障碍 没有语言表达能力 或语无伦次 患有轻度的老年痴呆症状 在日常生活起居方面需要护理人员照料者 3 介护 级 凡符合下例之一者 定为介护 级 1 精神意识受到严重障碍 自我表达能力差 患有中等程度的老年痴呆症 生活完全不能自理 大小便失禁 在日常生活方面需要有护理人员照料者 2 年龄在60岁以上 神志清楚 无心脑血管疾病 自己不能下床活动 肢体受到严重功能障碍 需要有人帮助康复训练和室外活动锻炼 在日常生活方面需要有护理人员照料者 3 患有两种以上疾病 或在原有疾病的基础上患有两种以上合并症 体质差 需要协助外出就医 在日常生活方面需要有人照料者 4 患有某种疾病 在精神上有中度障碍 大小便失禁 生活完全不能自理 需要有护理人员照料者 养老护理等级划分及服务内容 6 2 服务内容 1 自理老人每天清扫房间1次 室内应无蝇 无蚊 无鼠 无蟑螂 无臭虫 提供干净 得体的服装并定期换洗 冬 春 秋季每周1次 夏季经常换洗 保持室内空气新鲜 无异味 协助老人整理床铺 每周换洗一次被罩 床单 枕巾 必要时随时换洗 夏季每周洗澡2次 其它季节每周1次 督促老人洗头 理发 修剪指甲 服务人员24小时值班 实行程序化个案护理 视情况调整护理方案 养老护理等级划分及服务内容 6 2 服务内容 2 介助老人每天清扫房间1次 室内应无蝇 无蚊 无鼠 无蟑螂 无臭虫 保持室内空气新鲜 无异味 提供干净 得体的服装并定期换洗 冬 春 秋季每周1次 夏季经常换洗 协助老人整理床铺 每周换洗1次被罩 床单 枕巾 必要时随时换洗 夏季每周洗澡2次 其它季节每周1次 协助老人洗头 修剪指甲 养老护理等级划分及服务内容 6 2 服务内容 2 介助老人定期上门理发 保持老人仪表端正 毛巾 洗脸盆应经常清洗 便器每周消毒1次 搀扶老人上厕所排便 褥疮发生率低于5 褥疮发生率为零 入院前发生严重低蛋白血症 全身高度浮肿 癌症晚期 恶液质等患者除外 对因病情不能翻身而患褥疮的情况应有详细记录 并尽可能提供防护措施 服务人员24小时值班 实行程序化个案护理 视情况调整护理方案 养老护理等级划分及服务内容 6 2 服务内容 3 介护老人每天清扫房间1次 室内应无蝇 无蚊 无老鼠 无蟑螂 无臭虫 保持室内空气新鲜 无异味 提供干净 得体的服装并定期换洗 冬 春 秋季每周1次 夏季经常换洗 整理床铺 每周换洗1次被罩 床单 枕巾 必要时随时换洗 帮助老人起床穿衣 睡前脱衣 全身洗澡 每周2次 养老护理等级划分及服务内容 6 2 服务内容 3 介护老人定期修剪指甲 洗头 口腔护理清洁无异味 定期上门理发 保持老人仪表端正 毛巾 洗脸盆应经常清洗 便器每周消毒1次 送饭到居室 喂水喂饭 帮助老人排便 为行走不便的老人配备临时使用的拐杖 轮椅车和其它辅助器具 养老护理等级划分及服务内容 6 2 服务内容 3 介护老人 褥疮发生率低于5 发生率为零 入院前发生严重低蛋白血症 全身高度浮肿 癌症晚期 恶液质等患者除外 对因病情不能翻身而患褥疮的情况应有详细记录 并尽可能提供防护措施 早晨起床后帮助老人洗漱 晚上帮助老人洗脚 视天气情况 每天带老人到户外活动1小时 服务人员24小时值班 实行程序化个案护理 视情况调整护理方案 目前为止 部分养老机构只是在机构内部按收养老人需照料程度的不同 分成专门护理 一级护理 二级护理 三级护理等 2 分级护理标准根据老人的年龄 生活自理程度 身体状况及特殊要求分为六个级别 流动护理 三级 二级 一级护理 特级护理和专人护理 1 分级划分 1 流动护理标准 免费 生活行为完全自理者 健康状况良好 有正常生活能力 能去餐厅就餐 自己洗澡 自己散步 自己去卫生间 头脑清楚 可整理个人物品 能参加集体活动 能正确表达自己的意愿 自己穿脱衣服 自己洗漱 自己打扫房间等 2 三级护理标准 300元每月每人 生活行为基本自理者 无夜间监护 不依赖他人帮助的 无严重器质性疾病的老人 需要帮助洗澡 提醒按时服药 3 二级护理标准 600元每月每人 需要他人帮助 需要夜间护理 思维功能轻度障碍者 尚可交流和表达意愿 患有二种疾病以上者 不能自己去卫生间 4 一级护理标准 900元每月每人 卧床或轮椅 生活行为依赖他人护理的 思维功能中度以上障碍者 视力障碍 肢体残疾或患有多种疾病者 需要24小时护理者 老人及家属要求提高护理等级 给予特殊照顾者 5 特级护理标准 1200元或面议 不能准确表达自己意愿 大小便失禁 或随时可能离世 一切均需照料者 老人及家属要求提高护理等级 给予特殊照顾者 6 专人护理标准 1800元 达到特级护理标准 需送餐到房间 护理员服务对象不超过2人 说明 凡符合以上等级护理标准中的任何一条款项 即可确定为该等级 2 分级护理服务服务内容1 流动服务1 1流动服务包括一日三餐 定时清洗外衣及床单 被罩 1 2代采购日常用品 1 3流动服务无专人监护 2 三级护理2 1帮助老人做好 流动护理 全套护理工作 2 2督促安排老人做好个人卫生 包括洗澡 早晨漱口 洗脸 洗手 梳头 下午个人清洗等 2 3为老人做好室内及床单的卫生工作 2 4每月清洗床上用品一次 3 二级护理3 1帮助老人做好 三级护理 全套护理工作 3 2定期为老人洗外衣 帮助老人剪指 趾甲 提醒老人理发剃须 做好老人各类生活用品的消毒工作 3 3做好老人的夜间服务工作 3 4鼓励老人到食堂用餐 并参加院里的各项活动 3 5协助老人去卫生间 4 一级护理4 1为老人提供 二级护理 全套护理工作 4 2为老人洗衣 助浴 擦身 夏季擦席子 4 3搀护行动不便的老人行走 上厕所 4 4对能力差的老人应使用安全带 床栏等保护器具 注意安全 5 特级护理标准 1 早晨为老人漱口 洗脸 洗手 梳头 晚上为老人洗脸 洗手 洗脚 洗会阴部 2 经常为老人洗头 剪指 趾 甲 理发剃须 3 口腔护理清洁无异味 皮肤护理无褥疮 对长期卧床而不能自主翻身的老人 定时翻身 变换卧位 检查皮肤受压情况 防止褥疮发生 4 做好老人大小便护理 对大小便失禁和卧床不起的老人 做到勤查看 勤换尿布 勤擦洗下身 勤更换衣被 保持老人清洁 无异味 5 为老人整理床铺 翻晒被褥 6 被褥 气垫 被单保持清洁 平整 干燥 柔软 无碎屑 7 为老人洗澡或擦身 每周一至二次 夏季气候炎热时 每日洗澡或擦身 并为老人每日擦席 8 搀扶行走不便的老人上厕所 防止摔伤 9 视天气情况 每天带老人到户外活动或接受光照1 2小时 10 饭菜 茶水供应到床边 按时喂饭 喂水 喂药 11 提供24小时专门护理 确保各项治疗护理措施的落实 12 细心观察并掌握老人饮食 起居及思想情绪 精神状态等情况 13 对痴呆老人根据情况定时巡视 防止随意外出或发生意外 褥疮分级 度褥疮 度褥疮 度褥疮 度褥疮 度褥疮 表皮无损伤 只是皮肤发红 但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者 此期为急 度褥疮 表皮发红 糜烂 有水泡 组织缺损未及真皮 创面湿润呈粉红色 伴有疼痛 无坏死组织 度褥疮 由真皮达皮下 为喷火口状的组织缺损 伴有渗出液和感染 但几乎无疼痛 有坏死组织 度褥疮 深达肌腱及骨 有渗出液和感染 有坏死组织 如有神经损伤则伴有剧烈疼痛 本节完 感谢大家聆听 THEEND