培训资料-酸碱判断方法.ppt

一份血气分析化验单 血气分析 定义 血气分析是指用血气分析仪对动脉血氧分压 PaO2 和二氧化碳分压 PaCO2 作测定 由于机体的酸碱平衡与血气 血中酸碱成份和电解质有不可分割的关系 因此 临床血气分析包括对动脉血血气 酸碱成份和静脉血电解质三者的同步检测和综合分析 什么病人做 1 呼吸衰竭2 休克3 中毒4 肾衰5 手术6 严重电解质紊乱 内容 血气分析包括以下三方面内容 即 血气分析 PaO2 PaCO2 酸碱成份 HCO3 PH H 电解质成份 K Na Cl 需要掌握的 1 各项参数的概念和意义 2 判断酸碱失衡的步骤 3 常见酸碱失衡的处理原则 各项参数的概念和意义 1 PH值 亨德森 哈塞尔巴尔赫 Henderson Hasselbalch 方程PH pk log HCO3 PCO2pk 是指溶液中溶质的解离常数 k 的负对数 pk 6 1 是CO2的溶解系数0 03mmol L PaCO2 0 03 40 1 2mmol LHCO3 正常是24mmol LPH 6 1 log24 1 2 6 1 log20 1 7 40正常值 7 35 7 45 PH pk log HCO3 PCO2PCO2反映呼吸因素 HCO3 反映代谢性因素临床意义 PH7 45碱血症PH正常 正常酸碱平衡 有酸碱平衡失常 处于代偿期 混合型酸碱平衡失常 相互抵消PH不能区别是代谢性还是呼吸性 是单纯性还是复合型 人体耐受极限6 8 7 8生物细胞维持功能7 2 7 5 2 PaCO2 1概念 指血浆中呈物理溶解状态的二氧化碳分子所产生的张力 2正常值动脉血35 45mmHg平均值40mmHg3临床意义 PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2 45mmHg时为呼酸或代碱的呼吸代偿PCO2 35mmHg时为呼碱或代酸的呼吸代偿PH与PaCO2是机器直接测出 其余指标由公式推导而出 3 HCO3 1概念 血液中碳酸氢盐的浓度 包括AB和SBSB全血在标准状态 血温37 C氧饱和100 PaCO240mmHg 测得的血浆 HCO3 AB未经PaCO240mmHg处理的血浆中 HCO3 2正常值 22 27mmol L平均24mmol L3临床意义 SB准确反映代谢性因素的指标 不受呼吸性因素影响 AB SB正常 两者都高失代偿代碱 两者都低失代偿代酸AB SBPaCO2 40mmHg呼酸或代偿后的代碱AB SBPaCO2 40mmHg呼碱或代偿后的代酸 4 BB缓冲碱 1概念 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和 包括HCO3 Hb HbO2 血浆蛋白 Pr 和HPO4 不受呼吸因素的影响 2正常值 45 55mmol L平均50mmol L3临床意义 BB减少 代酸若此时AB正常 则可能为贫血或低蛋白血症BB增加 代碱 5 BE碱剩余 1概念 标准状态下 将全血的PH滴定至7 40时所需的酸或者碱的量 2正常值 3 3mmol L3临床意义 全血BE BEb 受Hb影响 需用实测Hb校正 细胞外液BE BEecf SBE 相对比较稳定 SBE为Hb5 6 时BE的校正值 反映代谢性因素 正碱负酸 6 AG阴离子间隙 1概念 血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值2正常值 8 16mmol L3临床意义 代酸的分型AG增高型 乳酸酸中毒尿毒症酮症酸中毒AG正常型 HCO3 减少如腹泻肾小管酸中毒过多使用含CL 的酸 判断三种酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒 30mmol L肯定酸中毒20 30mmol L可能性很大17 19mmol L20 有酸中毒AG下降受白蛋白水平影响白蛋白水平在40g L每下降10g LAG下降2 5 Cl Cl Cl Na HCO3 AG Na HCO3 AG Na HCO3 AG AG增大型代酸 AG正常型代酸 AG AG 正常 7 潜在性HCO3 根据电中性原理 AG 必等量消耗HCO3 降低后的HCO3 即实测HCO3 是 表观HCO3 而未消耗前的HCO3 是 潜在HCO3 它反映体内HCO3 的真实水平 故潜在HCO3 实测 表观 HCO3 AG 如患者AG 20mmol L HCO3 28mmol L 其潜在HCO3 28 20 10 38mmol L 即是说 本来体内真实HCO3 38mmol L 由于AG AG 10 故HCO3 被等量中和而下降10 即38 10 28mmol L 表观HCO3 8 动脉血氧分压 PaO2 定义 指溶解于动脉血中的氧所产生的压力 意义 它反映肺通气 摄氧 和换气功能 正常值 80 100mmHg 海平面 低氧血症 PaO2 79mmHg60 79mmHg为轻度 40 59mmHg为中度 40mmHg为重度 PaO2与年龄负相关 60 岁老人PaO2 100 0 4 年龄 8 血氧饱和度 SO2 血红蛋白实际结合的氧量与能最大结合的氧量的百分比血氧饱和度 SO2 Hb氧含量 Hb氧容量 100 与血红蛋白多少无关 而与氧与血红蛋白的结合能力有关 表 SaO2与PaO2相应对照表 pH 7 4 T 37 如何判断酸碱失衡 1 数据是否是真实的 2 酸血症还是碱血症 3 代谢性的还是呼吸性的 4 代偿性改变是否完全 5 如果存在代酸 是高AG的还是高CL性 6 是否存在其他的酸碱失衡 代碱 7 病因分析 病例1 22岁 男性 糖尿病病史 急性的严重的上呼吸道感染 Na 128K 5 9Cl 94HCO3 6PCO2 15PO2 102PH 7 19GLU 324 第一步 数据是否真实 亨德森 哈塞尔巴尔赫方程 H 24 PCO2 HCO3 第一步 数据是否真实 H 24 PCO2 HCO3 24 15 6 60数据是真实的 第二步 酸血症还是碱血症 酸血症还是碱血症 PH7 45碱血症 1 通常这就是原发异常2 记住 即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒3 你需要核对PaCO2 HCO3 和阴离子间隙 第三步 代谢性还是呼吸性 是否存在呼吸或代谢紊乱 pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何 在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 第四步代偿的还是合并的 1 5 6 8 2 15 19该患者在代偿范围之内不存在呼碱 第五步AG 此人AG 128 94 6 28高AG代酸 第六步 AG AG 测得AG 正常AG潜在HCO3 实测 表观 HCO3 AG26代碱 结论 AG 28 10 18潜在HCO3 18 6 24单纯高AG型代酸 分析病因 此病人更可能是糖尿病酮症酸中毒 代谢性酸中毒 伴有AG 者 如肾衰 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 外源性毒物 乙二醇 水杨酸盐 甲醇 副醛 摄入过多 AG正常而高Cl 者 如胃肠失碱 腹泻 回肠造口术 结肠造口术 肾小管性酸中毒 过度摄入乙酰唑胺或氯化铵 呼酸 气道阻塞 通气 CO2排出阻碍 呼碱 通气过度 CO2排出过多 病例2 46岁COPD女性 逐渐加重的呼吸困难 胸片右下肺有浸润影 Na 140K 4 1Cl 98HCO3 30PCO2 66PO2 38PH 7 28 1 数据真实24 66 30 56pH7 28真实2 pH7 28酸中毒3 PaCO266呼酸4 是否代偿 急性 HCO3 24 0 1 PCO2 1 5慢性 HCO3 24 0 35 PCO2 3 PCO2 66 40 24急性 HCO3 24 0 1 24 1 5 24 9 27 9慢性 HCO3 24 0 35 24 3 29 4 35 4患者COPD应为慢性过程30在范围内结论 不存在代碱 5 AG 140 98 30 12正常结论 呼吸性酸中毒慢加急过程 呼酸呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹呼吸道阻塞胸 肺部疾病呼吸机使用不当呼碱低氧血症肺疾患癔病感染高热呼吸机 病例3 47岁女性 大量饮酒后恶心呕吐 发热Na 140K 2 9Cl 96HCO3 18PCO2 49PaO2 45PH 7 15Glu 96 5 3 尿酮体4 胸片 左上肺 右中肺 下肺浸润影 1 数据真实2 pH7 15酸中毒3 PaCO249HCO318反向变化4 是否代偿 代酸合并呼酸不必计算 5 AG 140 96 18 26高AG代酸6 AG 26 10 16潜在HCO3 16 18 34存在代谢性碱中毒 1 高AG代酸尿里有酮体 酒精性酮症2 代碱频繁恶心呕吐3 呼酸肺内感染通气不足 代谢性碱中毒 过度应用利尿剂 噻嗪类 利尿酸 速尿等 呕吐或胃引流致胃酸大量丢失 肾上腺皮质功能亢进 cushingSyndrome 醛固酮过多症外源皮质类固醇的应用 碱性物质摄入过多 再回首 男性 46 尿毒症病史 喘憋 呼吸困难来诊 酸血症还是碱血症 代谢还是呼吸 1 5 14 7 8 2 28 5 32 5AG 19 2潜在HCO3 14 7 9 2 23 9 结论 高AG代酸合并呼碱低钠低氯高钾尿毒症尿毒症肺水肿 酸碱失衡的处理原则 酸碱失衡的诊疗原则 1治本为主 治标为本2急病急治 慢病慢治3呼吸问题靠呼吸解决 代谢问题靠代谢解决4宁酸勿碱 一 基本原则1 积极控制原发病是治疗的基础和关键 2 积极纠正水 电介质紊乱是安全 有效的重要措施 3 补碱或酸要酌情 适量 并个体化 4 对混合型酸碱失衡须分清原发的主要矛盾 并兼顾其他 二 酸碱失衡的治疗 一 单纯型酸碱失衡的治疗1 呼酸 关键在于畅通气道 改善通气 促使CO2排除 原则上不补碱 仅在pH 7 2 或合并高K 血症和室颤时可给5 NaHCO350 100ml 2 呼碱 去除通气过度原因 令病人屏气或重复呼吸或吸入含5 C02的氧气 对症治疗 如抽搐者可静脉注射葡萄糖酸钙 烦燥者给镇静剂等 3 代酸 改善心 肾和肺功能 纠正缺氧 积极治疗原发病如对糖尿病酮症酸中毒者纠正脱水和应用小剂量胰岛素 pH 7 2时可给5 NaHCO3100 150ml 血气监测下 分次 当HCO3 上升到14 16mmol L即可终止补减 因为随着净酸排泄 肾可以产生新的HCO3 乳酸等有机酸可转化为HCO3 约有50 的酸被细胞内非HCO3 缓冲剂缓冲 公式 5 NaHCO3 ml 24 实际测HCO3 体重 3 并低K 血症者同时补K 4 代碱处理以预防为主 对低Cl 低K 者 10 KCl10 15ml 5 GS500mlivdrip 对严重低Cl 者NH4Cl 1gtid或2 NH4Cl15ml 5 GS200mlivdrip但肝衰者忌 对合并低钙抽搐者CaCl22 3g 天 静脉缓注 盐酸精氨酸20g 5 GS250ml 500ml ivdrip1 2次 天 乙酰唑胺0 5gqd 好转即停 用于呼酸已纠正的代碱 二 二重酸碱失衡的治疗要点 二重酸碱失衡治疗的共同点动态观察 力争使三重 二重 单纯型酸碱失衡 纠正水 电解质紊乱 2 不同二重酸碱失衡的治疗 呼酸并代酸的治疗多见于COPD急性加重初期并严重低氧血症 因两种酸中毒叠加 故pH常 7 2 主要矛盾是呼酸 故治疗关键是迅速改善通气 纠正缺氧 仅在已畅通气道 纠正呼酸后pH仍 7 2时 可酌给5 NaHCO350 100ml 呼酸并代碱多见于COPD中 此类病人pH可 正常 治疗时一般不补碱或酸 其重点是 改善通气 纠正呼酸 慎用利尿剂 激素或碱性药 适当补充K 和Cl 呼碱并代碱病人通常无原发肺损害 肺功能多正常 其C02排除过多 一般为暂时性功能改变 故治疗重点是代碱 参考单纯代碱 但应注意以下鉴别诊断 II型呼衰治疗中 如上呼吸机通气过度 PaCO2 机体还来不及相应代偿调节 以使HCO3 可出现一过性PaCO2 HCO3 急性呼碱PaCO2 当肾调节未实现 HCO3 未相应 时 也会出现一过性PaCO2 HCO3 呼碱并代酸多见于ARDS 治疗要点是改善肺功能 加强通气 PEEP 以不影响心排量 氧浓度 40 使PaO2达60mmg为准 治疗肺水肿 日入水量应限制在1500ml以内 利尿 使水的负平衡在500ml 天 并注意电介质平衡 适当输入胶体 应用血管扩张剂等 早期 短程 大剂量皮质激素的应用 其他综合治疗如肝素 低右 抗生素 强心剂等的应用 三 三重型酸碱失衡的治疗要点1 分请主次 统筹兼顾 切忌急躁冒进 避免医源性酸碱失衡 2 多见于MODS 故主要应针对原发病治疗 如改善通气 纠正缺氧 积极治疗心衰 休克 肝衰 肾衰 以及水 电介质失衡 此时pH 正常 故补酸 碱应慎重 3 力争使三重型酸碱失衡 二重 单纯型 本次课程结束