抗心律失常药物处方审核要点培训.ppt

抗心律失常药物处方审核要点培训 上海交通大学医学院附属新华医院药学部李平 总体要求 以循证依据为准绳 以患者为中心 心律失常的临床表现与检测方法 心律失常现状 心肌细胞电生理特点 心肌电生理与心电图 心脏传导系统 体表心电图II导程 心电图的五个特征波形P Q R S T U 正常心电图的形态特点 正常心电图 异常心电图短阵室性心动过速 快房颤 心律失常分类 根据机制分类激动形成异常激动传导异常激动形成和传导双重异常人工起搏心律 频率 部位 快速性心律失常缓慢性心律失常 抗心律失常药物介绍 抗心律失常药物的药理学特征 a 低剂量传导增加 高剂量传导减少b 在心房和房室组织c 可能导致PR延长 与 类抗心律失常活动无关TdP 尖端扭转性室性心动过速 分类的局限性 使用的现状与未来 房颤的治疗 房颤心电图表现 房颤的危害 AF的 三P 分类及治疗 阵发性 Paroxysmal 可自行转复持续性 Persistent 不给予干预不能转复永久性 Permanent 亦称慢性AF 不能复律的房颤 AF非药物治疗简介 电击复律 AF转复安全有效体外同步电转复经心内电极导管同步电转复起搏器治疗 双心房起搏 心房ICD 三级医院心内科常规业务 手术治疗 我院心胸外科梅举主任独创3M手术 走廊手术 Corridoroperation 迷宫手术 Mazeoperation 消融 台湾成为烧蚀 我院心内科特色项目 点状消融 旁道 房早线性消融 导管迷宫消融AVN VVI起搏器AVN改良 阵发性AF的治疗 房颤发作时间小于48小时无需抗凝治疗 持续性AF的治疗 慢性 永久性 房颤的治疗 房颤的节律 心室率控制策略 节律控制 恢复窦性心律 简称复律 VS心室率控制两者无明显差异影响复律成功的因素房颤持续时间基础疾病左心房的大小复律前准备持续 48小时 心房血栓风险小超过48小时 心房血栓风险大 应提前3周抗凝 复律成功后至少维持1个月 否则易发生复律期间脑梗 复律常用药物 胺碘酮 静脉 口服 首选 尤其适用于冠心病 心室收缩功能降低 心室肥厚患者 索他洛尔 c普罗帕酮 静脉 氟卡尼维持窦性心律 c普罗帕酮口服q8h早上6点 下午2点 晚上10点与食物同服 严重心衰禁用 胺碘酮 口服 逐渐保持最小维持剂量电复律射频消融术后 胺碘酮 受体阻滞剂 参松养心胶囊口服 治疗策略 上游治疗及非离子通道的靶点治疗ACEI ARB 醛固酮拮抗剂 他汀 节律控制前务必做好充分抗凝以免诱发脑梗节律控制与心室率控制无显著差异 心室率控制 why 地高辛浓度0 5 1ng ml 胺碘酮注射液用法和用量 负荷量 3 5mg kg静注 注射时间 5分钟10 15分钟重复静注1 5 3mg kg维持量 1 0 1 5mg 分静点 6 12小时 以后逐渐减量静脉用药同时可开始口服静脉用药最好不要超过3 4天糖水配伍 外周静脉输液浓度上限2mg ml 更高浓度必须走中心静脉 药物刺激性大 易静脉炎 地高辛在房颤中的作用 受体阻滞剂 治疗低位基石治疗目标基础心率55 60bpm 清晨醒来 躺在床上搭脉 治疗剂量疗效决定于药物对心率和症状的效应 静息时心率应减慢到50 60次 分之间 中等量运动时心率增加不到20次 分为宜 即上一层楼 治疗需个体化 禁忌症心功能IV级 失代偿心衰 高度房室传导阻滞 II度2型及以上 PR间期大于0 24秒 支气管痉挛哮喘 心动过缓小于45bpm 1 心脏的选择性根据药物对 1受体阻滞的程度分为选择性 高选择性和低选择性非选择性 受体阻滞剂的选择性 最大剂量 美托洛尔最大剂量200mg d比索洛尔10mg d 受体阻滞剂 用药经验选择 1受体高选择性的药物 避免哮喘选择半衰期长的药物 可避免心率变异性过大心衰患者 可选用 受体双重阻滞剂卡维地洛 阿罗洛尔孕妇 应选用拉贝洛尔注意事项撤药综合症 心绞痛加重可诱发或加重哮喘 心衰 冠脉痉挛等与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复长期使用突然停药 病情反跳索他洛尔不仅仅属于 受体阻滞剂 更倾向于III类诊断中 支气管哮喘急性发作 高度房室传导阻滞 心动过缓 小于45bpm 高度房室传导阻滞 2型及更严重的房室传导阻滞 患者禁用安装有起搏器患者可以放心使用 前提是起搏器电量充足 能正常工作 非二氢吡啶类CCB 房颤患者抗凝药物选择依据 非瓣膜病性房颤患者CHA2DS2 VASc卒中风险评分 总分为0分 低危 不需要抗凝治疗 总分为1分 中危 可接受阿司匹林或抗凝治疗 总分为 2分 高危 可接受抗凝治疗 更新 女性这1分可以不计分 非瓣膜病性房颤患者HAS BLED出血风险评分 总分 3分提示高危出血风险 抗凝门诊中常用的四个药 https en wikipedia org wiki Anticoagulant VKA 华法林 华法林是一种双香豆素衍生物 通过抑制维生素K及其2 3 环氧化物 维生素K环氧化物 的相互转化而发挥抗凝作用 凝血因子 需经过 羧化后才能具有生物活性 而这一过程需要维生素K参与 非肠胃抗凝治疗 LMWH 口服抗凝维持治疗 VKA 1抗凝强度最佳的抗凝强度为INR2 0 3 0 出血和血栓栓塞的危险均最低 2初始剂量中国人心房颤动的抗栓研究 华法林的维持剂量大约在3mg 为了减少过度抗凝的情况 通常不建议给予负荷剂量 建议中国人的初始剂量为1 3mg 国内华法林主要的剂型为2 5mg和3mg 某些患者如老年 肝功能受损 充血性心力衰竭和出血高风险患者 初始剂量可适当降低 如果需要快速抗凝 例如VTE急性期治疗 给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上 即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林 并调整剂量 当INR达到目标范围并持续2天以上时 停用普通肝素或低分子肝素 华法林抗凝治疗的中国专家共识 2013 中华医学会心血管病学分会 中国老年学学会心脑血管病专业 影响华法林药效的主要遗传学因素 华法林的代谢和药效受基因变异的影响较大 CYP2C9 与野生型CYP2C9代谢酶相比 该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关 1 VKORC1 华法林的作用靶点 VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响 2 3 1 CaldwellMD BergRL etal Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction J ClinMedRes 2007 5 1 8 16 2 D AndreaG D AmbrosioRL PernaPDetal ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose antociagulanteffectofwarfarin J Blood 2005 105 645 9 3 RostS FreginA IvaskviciusV etal MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2 J Nature 2004 427 6974 537 41 DOAC 新型直接口服抗凝药 ProductInformation Pradaxa ProductInformation Xarelto ProductInformation Eliquis ProduceinformationSavaysa NutescuEA AmJHealth SystPharm2013 70 1914 29 DOAC能不能掰 达比加群胶囊不能掰原因 水溶解度0 00466mg mL 分子量627原料药生物利用度3 7 胶囊颗含独特的酒石酸 美国 甲磺酸 中国 缓冲配方 稳定酸度增加生物利用度 不受胃酸pH影响 利伐沙班甚至可研碎拌果酱原因 水溶解度0 01mg mL分子量435 原料药生物利用度80 100 DOAC推荐服药方法 脂溶性药物 随餐服有利于吸收 肾损时DOAC的调整 心律失常药对新型抗凝药影响 DOAC 新型直接口服抗凝药 ProductInformation Pradaxa ProductInformation Xarelto ProductInformation Eliquis ProduceinformationSavaysa NutescuEA AmJHealth SystPharm2013 70 1914 29 房颤 房扑小结 1 房颤最常见的症状时心悸 头晕 运动耐量下降 但是卒中是最危险的并发症 治疗目的是控制心室率 减少卒中风险2 控制心室率的药物有 受体阻滞剂 非二氢吡啶类CCB 地高辛3 如果CHA2DS2 VASC评分大于等于2分 需要长期口服华法林 INR维持2 3 或达比加群 利伐沙班等新型直接口服抗凝药4 房颤复律 维持窦性心律主要使用胺碘酮 索他洛尔 决奈达隆 多非利特等 类抗心律失常药 不伴有结构性心脏病 心肌肥大 心梗 心衰 患者也可短期使用Ic类药 如普罗帕酮 5 射频消融术后仍需要抗凝和 受体阻滞剂 胺碘酮治疗一段时间 通常3 6个月要提醒患者咨询医生下一步治疗方案 6 使用抗心律失常药前务必评估血钾水平 减少致心律失常的不良反应 其他室上性心律失常 阵发性室上性心动过速非折返性房性心动过速非阵发性交界性心动过速房性早搏房室交界性早搏 常见类型 房早与室上速 阵发性室上性心动过速 室上速的临床表现与治疗 预激综合征伴室上速 室性心律失常 室性早搏 单发 严重性 轻 严重性 中等 NSVT小于30秒 心电图 宽大畸形QRS波群 缺血 器质性心脏病 代谢或电解质紊乱 低血钾 高血钾 低镁 药物 洋地黄 拟交感 抗心律失常 室性心律失常 严重性 重 持续性室性心动过速 电击除颤200J能量抢救 QT延长致尖端扭转性室性心动过速 严重性 重 SUVT大于30秒 室性心律失常 严重性 临死前 心室颤动VF 无QRS波群 室性早搏 从室早形态上判断 根据室早的QRS ST T形态 Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点 其也适用于动态心电图 治疗策略 观念更新 纠正心律失常与病因治疗并重对治疗终点的判断注意抗心律失常药物的双重作用衡量利弊得失选药 治疗原发病 去除诱因 非经典抗心律失常药物的应用 ACEI ARB 他汀等 上游疗法 CAST教训 不能与频率减少为标准 重要的是改善预后 提高生存率 改善生活质量 注意致心律失常作用 正常心肌小 病态心肌致心律失常作用大 缺血 肥大 心衰 危及生命的心律失常 有效性不危及生命的心律失常 安全性 非结构性心脏病室早的治疗 非结构性心脏病无症状室早不用治疗 对于室早 10000次 24h的患者 应做超声心动图和动态心电图随访复查非结构性心脏病症状性室早的治疗 原则上不用抗心律失常药物 治疗目的 改善症状 宣传教育 去除诱因 若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者 予药物治疗 药物 受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB 仅10 15 患者抑制率 90 胺碘酮 参松养心胶囊疗效的判定 缓解症状 而非绝对以早搏减少为标准 结构性心脏病室早的治疗 原则 首先积极治疗原发病 去除诱发因素 抗心律失常药物的应用 根据不同的心脏病及心功能选药 I类药物 Ia类 基本不选用 Ib类 利多卡因 慢心律副作用少 Ic类 心律平 疗效较好 副作用 抑制心功能及传导系统II类 受体阻断剂 尤其适用于冠心病III类药 疗效好 用于其它药物无效时 复杂而严重的室早 但副作用比较多 代表药 索他络尔 氨碘酮 室性心动过速的治疗 血动学障碍明显应立即电复律病情稳定静脉利多卡因 胺碘酮 普罗帕酮和普酰胺等洋地黄 地高辛 过量可用钾剂 苯妥英钠或利多卡因解救反复发作的致命性 ICD 胺碘酮射频消融治疗 QT间期 引起尖端扭转性心律失常风险 尖端扭转型室速 Torsadesdepointes 的治疗 病因治疗停用引起Q T间期延长的药物补充钾盐 镁盐心动过缓者应给予阿托品 异丙或心脏起搏可试用Ib类药持续发作应电击中止先天性Q T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用b 阻滞剂 钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除植入ICD治疗 室性心律失常药物治疗小结 室性心动过速的治疗心梗后并发室性早搏的患者 受体阻滞剂是治疗的选择心梗并发非持续的室性心动过速患者应该使用 受体阻滞剂 必须要经过危险分层是否植入ICD持续性室性心动过速 应立即给予静脉抗心律失常药物 如果伴有血流动力学不稳定 应给予电复律 ICD比抗心律失常药更有效 但考虑电击疼痛 药物治疗也可同时使用室颤 停搏室颤停搏给予CPR 电击除颤 肾上腺素 对于难治性室速或室颤也可使用胺碘酮 缓慢性心律失常 2型房室传导阻滞 窦缓 窦停 缓慢性心律失常的基本概念 缓慢性心律失常的定义心电图上指各种原因引起的心动过缓 心率 60次 min 临床上指各种原因引起的心动过缓 心率 50 55次 min 缓慢性心律失常的分类 按发病部位可分为以下三大类窦房结及周围组织病变 窦性心动过缓 心房 心室率低于60次 min 但临床多指低于50 55次 min 窦性停搏 窦房阻滞 快慢综合征 变时性功能不全房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 二度I型 二度 型 三度房室传导阻滞 室内传导阻滞 同步同比例双支阻滞 同步不同比例双支阻滞 不同步不同比例双支阻滞 三支阻滞 缓慢性心律失常病因 心源性 老年人最常见为传导系统退行性病变 成人多见于原发性高血压 冠心病 心肌梗死 青年好发于心肌炎 心肌病和心包炎 幼少儿主要是先心病 非心源性 见于各种疾病 包括 甲减的心动过缓 阻塞性黄疸 脑梗死 脑膜炎 颅内高压 颈部和纵隔肿瘤 病原微生物感染 病毒作用 免疫复合物沉积 电解质紊乱 酸中毒 缺氧 高K的窦室传导 自主神经功能紊乱 迷走亢进 血管迷走性晕厥 严重的恶心 呕吐 某些手术和冠状动脉造影诱发心动过缓 理化因素或中毒 寒冷 尿毒症 黏液性水肿 遗传性疾病 Levs氏病和Lenegre氏病 缓慢性心律失常的治疗原则 缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗 下述各种情况要治疗 有明显胸闷 憋气 气短 头晕乏力或晕厥者 心率 50次 min 活动后心率也不能加快者 既有心动过缓又有阵发性心动过速者 心动过缓的危急诊 黑蒙 晕厥前症状 晕厥 心绞痛 心衰甚至猝死 20 25 心动过缓的慢性症状 胸闷头昏 气短 心悸 心累 乏力 叹气等 缓慢性心律失常的药物治疗措施 药物治疗效果普遍不理想必要时应安装起搏器 审方基本原则 避免负性心率药物 胺碘酮的审方要点 特殊人群 心衰患者 抗心律失常药的使用 特殊人群 心衰患者 抗心律失常药的使用 小结 把握适应症 器质性心脏病中慎用 a b 抗心律失常药使用前要注意血钾等电解质水平 c避免用于结构性心脏病患者注意胺碘酮剂量 避免大剂量长时间应用地高辛的使用须有血药浓度监测 受体阻滞剂和非二氢吡啶CCB有负性频率 一般不联用 小结 不是所有心律失常都要長期用藥抗心律失常药使用不当反而会致心律失常长期使用用药的主要适应病症是房颤和室性心律失常 a 类药物要注意药物相互作用 心电图QT与血钾以免发生尖端扭转性心律失常使用抗心律失常药须注意与其他高危药品 如华法林 新型抗凝药的相互作用与剂量调整 参考文献 2016室性早搏治疗指南室性心律失常中国专家共识2016室上性快速心律失常治疗指南20052015中国心房颤动患者卒中预防规范华法林抗凝治疗中国专家共识2013 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 20142013 心律失常紧急处理专家共识以及部分来自UniversityofIllinois大学医院的资料