CRRT的几个基本概念.ppt

CRRT的几个 基本知识 孔祥栋 CRRT的概念 1 连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapyCRRT 1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗 CRRT的概念 2 单纯肾脏 全身危重病 连续性血液净化 continuousbloodpurification CBP 是指所有连续 缓慢清除机体过多水分和溶质 对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称 CRRT发展史及命名 1960年 Scribner等人提出CBP CRRT 1977年 Kramer等人将CAVH应用于临床1983年 Lauer等人描述CBP CRRT 理论1982年 美国FDA批准CAVH在ICU应用1979年 Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者 Colgne 1982年 Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH 标志CAVH系统更加复杂化1984年10月 Kramer去世1984年 召开国际CRRT学术会议 CRRT被全世界大多数学者认可 CRRT发展史及命名 1995年 第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开 命名 1998年 CriticalCareNephrology KidneyInt 1999年 HemofiltrationinMOF KidneyInt 2000年 Renalsupport 第五届国际会议 2001年 Evidence basedmedicineGuideline2002年 PeakconcentrationhypothesisCRRT2003PathophysiologyofcriticalillnessEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis Multi organfailureandacuterenalfailureEmergingstrategiesinthemanagementofsepsis Multi organfailureandacuterenalfailure2004年 多功能支持治疗MOST CRRT发展史及命名 连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP多器官功能支持治疗MOST Kramer首次描述的CAVH 1977 肝素泵 超滤液 动脉 静脉 CRRT溶质清除机制 扩散 弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption CRRT溶质清除机制 弥散在溶液中溶质总是从浓度高的部位向浓度低部位移动 它是依靠浓度梯度差进行物质移动的过程 这是透析中溶质清除的主要机制 小分子物质弥散清除好对流指在溶液中溶剂随压力梯度差移动 而溶质不受其分子量和浓度梯度的影响随溶剂移动方向而移动的过程 吸附通过正负电荷的相互作用或范德华 VanderWassls 力和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质 毒物及药物 如 2 M 补体 炎症介质 内毒素等 在血透中 选择性地吸附于透析膜表面 使这些致病物质被清除 从而达到治疗目的 CRRT溶质清除机制 对流 弥散 半透膜 关于超滤 超滤作用Ultrafiltration利用利用对流的原理将溶液中的水分和溶质进行清除的过程 超滤一般用超滤率来表示作用的压力可以是正压或负压不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压滤器模仿肾小球滤过 关于超滤 Uf LPA P Kuf PUf超滤率 单位时间内通过滤器的液体量 P膜内外压力差KuF为滤器的超滤系数LP为膜的超滤系数根据LP可将膜分为低通量膜 10 和高通量膜 LP 20 ml h mmHg 关于超滤 清除体内过多水分的主要途径 超滤水量与跨膜压成正比 临床上常在透析过程中用血泵增加膜内血压 同时增加透析液的负压 以促进水的清除 关于超滤 影响超滤的因素 跨膜压 TMP 最重要的影响因素 跨膜压越大 超滤作用越强 血液侧的正压由血泵 透析器对血流的阻力和患者的静脉压形成 一般50 100mmHg 透析液侧的负压由负压泵产生 通常为150 200mmHg 最大450mmHg 因此跨膜压的调节0 500mmHg 若大于500mmHg时易破膜 关于超滤 超滤系数 Kuf 指在1mmHg的跨膜压力下 每小时通过膜超滤的液体毫升数 是衡量透析膜对水通透性的一个指标 不同的Kuf值透析器 在相同TMP下水的清除量不同 当患者血蛋白质浓度增高或透析器中出现部分凝血时 超滤系数明显降低 超滤率单位时间内通过滤器的液体量血流量 当TMP固定时 血流量增多 脱水量增加 红细胞压积 TMP固定 红细胞压积增高 在管道内阻力增大 从而会增加透析器压力 使脱水量增加 血浆胶体渗透压透析液渗透压 对溶质的清除 对溶质的清除超滤时不同溶质从血液侧通过透析膜的速率不同 取决于膜的筛选系数 膜孔径 溶质分子大小及膜的选择通透性 筛选系数为物质通过透析膜的能力两条途径 增加超滤率 容易做到 增加筛选系数 较难 且过程中逐渐下降 对溶质的清除 尿素与Kt v只代表小分子溶质清除 Kt v一室尿素清除指数 中 大分子溶质清除 透析面积与时间仍是决定因素 前者受体外循环量限制 因此延长透析时间或加大超滤量是当前的唯一出路 CRRT技术组成一 目前已问世的CBP装置 BM25 Accurate Prisa Prisaflux DiapactCRRT MultiFiltrate Multimat B ICU EQUAsmart HF400多功能血液净化机 珠海 技术组成 机器要求 5个泵 血泵 置换液泵 滤液泵 肝素泵 加热装置好液体平衡精确度高大置换量 高容量滤过 5000 6000ml h 相应安全检测功能 空气 压力报警 技术组成二 血管通路目前多采用颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管血流量250 350ml min再循环率20 保证稳定血流量避免动脉穿刺危险 技术组成三 滤器聚砜膜 AV400及AV600 滤器聚丙烯腈膜 AN69 滤器 AV600 AN69 血液滤过器的结构 透析液和滤出液出口 透析液入口 血液入口 血液出口 空心纤维膜 横断面 空心纤维外面 滤出液 空心纤维里面 血液 血滤器 种类聚砜膜聚丙烯晴膜聚酰胺膜通透性低通量滤器此数值 技术组成四 置换液配置林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方大多数国家尚无商品化的固定置换液同时表明置换液成分因人而已置换液输入方法 见前述 技术组成五 抗凝 讲义18页 全身肝素抗凝法 目前CRRT中最常用的抗凝方法 局部肝素抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法低分子肝素抗凝法无肝素抗凝法前列腺素抗凝法 前列腺素抗凝法 原理 阻断血小板粘附功能和聚集功能有人认为比肝素安全 半衰期极短 2min 缺点 停用后抗血小板活性时间长 24H 无中和制剂调整需依赖血小板聚集试验药物剂量依赖性低血压发生率高应用可作为CRRT的辅助抗凝方法 置换液补充途径 前稀释法滤器前输入特点 血流阻力小 滤过率稳定 残余血量少 不易形成蛋白覆盖层 肝素用量小 滤器不易凝血 滤器使用时间长但溶质浓度低于血浆 每日超滤量 12l 足以弥补 置换液量大 价格昂贵 临床常用 后稀释法滤器后输入节省置换液用量 血液和滤过液溶质浓度相同 但容易凝血 特别是血细胞比容 45 或超滤量达到25L D 容易凝血 适用于所有无特殊需要的CRRT治疗 治疗中的典型压力 治疗中的典型压力 动脉压AccessPressure测量当血液离开病人血液通路 例如双腔导管 时的压力 体外的 动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸动脉压力测量位置是在血泵之前 典型压力是 50至 150mmHg 治疗中的典型压力 静脉压ReturnPressure测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力因为静脉压力测量位置是在血泵之后 故典型压力是正压力 50至 150mmHg 治疗中的典型压力 滤器压FilterPressure测量当血液进入血滤器时的压力这压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前因为在滤器前测量 故它的数值是正压力 也是Prisma配套中最高的正压力 典型压力是 100至 250mmHg 治疗中的典型压力 废液压EffluentPressure测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力根据所选用的治疗方案和超滤率 废液压力可以是正压或负压 典型压力是 50至 150mmHg 治疗中的典型压力 跨膜压 TMP 滤器压 静脉压 2减去废液压机器自动纪录治疗刚开始时的初始值 并对比治疗中的变化 已连续监测滤膜的阻塞状况 治疗中的典型压力 滤器下降压 P 滤器压减去静脉压机器自动纪录治疗刚开始时的初始值 并对比治疗中的变化 已连续监测空心纤维的阻塞状况 CRRT方式及原理 连续性动 静脉血液滤过CAVH连续性静脉 静脉血液滤过CVVH动 静脉缓慢连续性超滤AVSCUF静脉 静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性动 静脉血液透析CAVHD连续性动 静脉血液透析CVVHD连续性动 静脉血液透析滤过CAVHDF连续性静脉 静脉血液透析滤过CVVHDF连续性高流量透析CHFD高容量血液滤过HVHF连续性血浆吸附滤过CPFA日间连续性肾脏替代治疗DCRRT 中文 缩写 连续性静脉 静脉血液滤过CVVH 目前最常用的临床治疗方法之一目标 通过对流清除溶质和安全清除液体中心静脉留置单针双腔导管血泵驱动血液循环置换液流量 常规1 2l h 或超滤率为25ml kg h 高容量Quf 35ml kg h CVVH模式图 高容量血液滤过 HVHF 定义 Quf 35ml kg h 2000 ADQI 随机对照试验证明败血症休克患者在HF中输入置换液速度可达6L h 如果持续进行CVVH 每天输入置换液超过50L 则成为HVHF 高容量血液滤过 HVHF Ronco等认为 超滤率20 35mL kg h 为传统剂量 超过42 8mL kg h 则可以认为是大剂量 Bellomo等将超滤量 60L d 定义为HVHF 2006年 Ratanarat提出间歇性高容量血液滤过 PHVHF 用于治疗脓毒症休克患者 总超滤为48ml kg h 亦有建议将血液滤过根据置换液不同分成4类 VerylowvolumeHF 35ml kg h inadequateDoseHF II级 LowvolumeHF35 50ml kg h RenalICUDoseHF II级 HighvolumeHF50 100ml kg h SepsisICUDoseHF 级 VeryHighvolumeHF100 215ml kg h Sepsis CardiodepressionICUDoseHF 级 TheinternationalJournalofartificalOrgans 2004 27 12 1077 高容量血液滤过 HVHF 高通量的滤器面积1 6 2 2平方米 HVHF 总之 对重症脓毒血症或合并休克患者 CRRT很难设定上限计量 尚需研究 超滤率至少应 35ml kg h AccessPressureNegative 50to 150mmHg FilterPressurePositive 100to 250mmHg EffluentPressureNegativeorPositive 50to 150mmHg ReturnPressurePositive 50to 150mmHg 高容量血液滤过 HVHF 改善血流动力学和氧代谢清除炎性介质调节免疫功能重建机体免疫内稳状态 高容量血液滤过 HVHF 改善患者预后维持生命体征及生理指标更加稳定 为原发病的救治赢得时间 高容量血液滤过 HVHF 没有资料显示Quf 35ml kg h能够改善水电解质酸碱尿毒症毒素Quf 35ml kg h 既已足够 对于HVHF 治疗重症脓毒血症需要大量置换液单纯前稀释可能清除毒素等氮质不够单纯后稀释可能需要增加血流量和超滤增加滤器的凝血机会同时前后稀释增加泵前血液稀释大大增加毒素 炎症介质的清除 同时减少滤器的凝血 HVHF与CVVH相比 显著改善血流动力学稳定性 升压药的用量明显减少增加炎症介质的清除量在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力 CRRT优点 缓慢 连续性的疗法膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的吸附能力强溶质的清除以对流为主可清除中 大分子物质等渗性清除水份 血流动力学稳定代谢控制更佳能及时清除过多的体液便于营养支持能清除细胞因子有利于肾脏损伤的恢复 CRRT临床应用指症 AKI ARFSIRS SepsisARDS创伤烧伤MODS重症急性胰腺炎水 电解质紊乱 容量负荷过重心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒代谢障碍乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合征 CRRT与IHD比较 CRRTIHD血流动力学稳定性 病人耐受性 液体平衡控制 养支持 水 电解质平衡 调节体温 清除炎症因子 CRRT的器官支持作用 内环境稳定 CRRT可迅速纠正钠和其它电解质的紊乱 对水的摄入不受限制 由于是持续 缓慢以对流方式清除溶质 比IHD更符合生理性 液体平衡和心脏支持 CRRT容易达到液体平衡 降低组织和器官的水肿 恢复心脏理想的前 后负荷 有研究显示CVVH能恢复心肌的弹性 维持血液动力学的稳定性包括平均动脉压 心率 周围血管的阻力 热能交换 体外循环有潜在的体温调节作用 可丢失100KJ h的热能 可调节机体对炎症反应和减少器官氧消耗 脑保护 IHD时由于快速的溶质清除容易导致脑水肿 另外加重脑损伤的因素包括低血压 败血症时的一些氨基酸代谢产物的蓄积 酸中毒 而CRRT可降低这方面的损伤 CRRT的器官支持作用 骨髓支持 败血症和尿毒症都可导致骨髓抑制 尿毒症毒素的蓄积可影响红细胞的生成和血小板的功能 CRRT时可有效清除小分子 中分子毒素 可恢复骨髓功能 在MODS中免疫调节作用 Thanksforyourattention