2017年医院感染基础知识培训.ppt

医院感染 眼球 事件 2005年12月 宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的病人眼球医源性感染 其中9名病人单侧眼球被摘除的恶性事件 该起恶性医疗损害事件是由于该院管理混乱 违法 违规与非医疗机构合作开展白内障超声乳化手术 严重违反诊疗技术所致 眼球 事件 从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌 灌注瓶有气泡 消毒过期 医院手术室布局 流程 环境 设施等不符合开展无菌手术的基本要求 手术器械未清洗干净 手术包灭菌时间 温度 压力不够 有湿包 人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现 术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌 进口的人工晶体未经注册 医院感染管理 医院感染是一个全球性医院人群的健康问题 它的发生与医院的建立相依并存 随着医学技术和医院的发展 医院感染不断地改变着自身的特点 近20年来 国际上医院感染管理研究发展迅速 以帮助控制医院感染 但不断出现的新问题为医院感染提出了新的课题 医院感染管理 医院感染管理 医院感染概述 医院感染管理 医院感染监测 抗感染药物与医院感染 医院感染控制 一 医院感染的定义和分类 医院感染又称医院内获得性感染 医源性感染 医院内感染 近年来逐渐统一为医院感染 医院感染的含义有以下几种 医院感染与医院并存 医院意味着 各种病原微生物繁殖和栖息的场所 细菌的环境贮源 大量易感人群和感染源的存在各种介入性诊断 治疗手段的实施 抗生素 放疔 化疗广泛使用等 广义上说现代医院感染研究的对象是指一切在医院活动过的人群 如住院病人 医院职工 门诊病人 探视者和陪护家属 但由于门诊病人 探视者 陪护家属及其他流动人员由于在医院内停留时间短暂 很难确定感染是否来自医院 而医护人员的感染院外因素较多 也可能因为意外事故如不加防护而接触传染性物质所致 因此医院感染的对象感染的对象主要应为住院病人 定义 医院感染 又称院内感染或医院获得性感染 指在医院内获得的感染 医院感染是指病人在入院时不存在 也不处在潜伏期而在医院内发生的感染 同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者 中国国家卫生部1990年 医院感染是指住院病人发生的感染 而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期 对潜伏期不明的感染 凡发生于入院后皆可列入为医院感染 若病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关 亦属于医院感染 CDC1980年 定义 定义 凡病人因住院 陪诊或医院工作人员因医务 护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病 不管受害对象在医院期间是否出现症状 均为住医院感染 WHO1978 医院感染按其病原体来源分类 交叉感染 外源性医院感染 病人和病人之间 病人和医务人员之间 病人和陪护人 探视人之间通过直接或间接接触途径而引起的感染 在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械 设备 药物和卫生材料污染或院内场所消毒不严而引起的感染 环境感染 医院感染按病原体来源的分类 内源性的医院感染 带入感染 又称自身医院感染 是指在医院内由于各种原因 病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染 外源性感染通过各种管理手段和监控措施的实施 大部分是可以预防的 内源性感染发病机制复杂 耐药菌株的不断出现 已成为现代医院感染管理中一个十分突出的问题 也日益引起人们广泛的关注 医院感染按病原体来源的分类 医院感染的特殊性 医院内病原体种类多 来源广泛医院内流行菌株多为耐药 多重耐药菌株 临床治疗非常困难污染环节多 控制难度大易感人群集中 感染后病死率高 医院感染做不好 害人害己 自1984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以来 医护人员在护理或治疗活动中血液暴露的危害一直受到关注 美国疾病预防中心监测报道 每年至少发生100万次意外针刺伤 引起20余种血源性疾病的传播 1983年美国疾病控制中心 CDC 制订了 医务人员感染控制指南 并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件 医务人员所面临的挑战 艾滋病感染人数超过100万人性病每年递增15 结核病患者约500万人 世界第二位 传染性肺结核病人200万人乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15 乙肝病毒携带者占世界总数的1 3 医务人员由于职业的特殊性 在工作过程中被感染的几率很大 其中血源性病原体频发于医疗机构 对医务人员构成极为严重的威胁 职业性感染经血液传播的疾病最基本的途径是患者的血液 体液进入医务人员的血流 包括被血液污染的锐器刺伤 破损的皮肤或黏膜接触了患者的血液和体液等 其中最主要的是被污染的锐器刺伤 医院感染的流行过程 发生医院感染必备的三个基本条件 特点 同时存在 相互联系时才导致感染 医院感染的形成 感染源 病原微生物自然生存繁殖及排出的场所或宿主 医院感染的形成 传播途径 病原体从感染原传到易感宿主的途径和方式 医院感染的形成 易感宿主 影响宿主易感性的因素 对感染性疾病缺乏免疫力而容易感染的人 条件致病菌 慢性疾病 各种药物 抗生素 介入诊断治疗 病原体的变化 20世纪30年代 革兰氏阳性球菌 葡萄球菌50年代 耐药金葡菌60年代 革兰氏阴性杆菌和真菌比例上升90年代以来 多样化 耐药和多重耐药球菌 新病原体 条件致病菌 二 医院感染发生的类型 散发 指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病 当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告 并于24小时填表报告院感管理科 流行 指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平 且在统计学有显著性意义 暴发 指在医疗机构或其它科室的患者中 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 尽早报告院感科 应在24小时内报告主管院长等 医院感染的人群分布 年龄分布 婴幼儿 老年人性别分布 泌尿道 女性多于男性职业分布 医务工作者疾病种类 肿瘤 血液系统疾病某些危险人群 介入治疗 有创性检验和治疗 医院感染发生相关的社会因素 领导重视医院内交叉感染误诊 潜伏期或潜伏期末的传染病人不合理使用抗生素和抗菌制剂90 的人群对青霉素不再敏感医院消毒和灭菌操作临床治疗方式的改变和老龄化 医院感染后果 造成病人住院日的延长影响病床周转率加大病人 家庭 社会经济支出 影响病人的预后与安危 甚至影响医院的声誉与社会安定 三 院感染诊断标准 医院感染按临床诊断报告 力求做出病原学诊断 医院感染的诊断标准 有明显潜伏期的疾病 自入院第一天起 超过平均潜伏期后而发生的感染对无明显潜伏期的疾病 发生在入院后48小时后的感染本次感染与上次住院直接有关在原有医院感染的基础上 出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上 又培养到新的病原体新生儿在经产道时发生的感染 下列情况属于医院感染 1 无明确潜伏期的感染 规定入院48小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 2 本次感染直接与上次住院有关 下列情况属于医院感染 3 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 除外脓毒血症迁徙灶 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 排除污染和原来的混合感染 的感染 4 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 下列情况属于医院感染 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染 如疱疹病毒 结核杆菌等的感染 6 医务人员在医院工作期间获得的感染 下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 新生儿经胎盘获得 出身后48h内发病 的感染 如单纯疱疹病毒 弓形体病 水痘等 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 医院感染的分类诊断标准 泌尿道感染 下呼吸道感染胃肠道感染心血管感染烧伤感染术后伤口感染皮肤感染腹腔内感染等 医院感染暴发流行的常见类型 败血症20 胃肠道感染18 皮肤感染13 肺炎12 手术切口感染10 肝炎7 泌尿道感染5 脑膜炎5 其他10 创口包括外科手术切口或意外伤害所致伤口 为避免混乱 不用 创口感染 一词 与伤口有关感染参见皮肤 软组织感染诊断标准切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物 不属于切口感染切口脂肪液化 液体清亮 不属于切口感染 说明之一 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物 不属于医院感染 引流管口感染不属于切口感染 归入皮肤软组织感染 手术切口浅部和深部均有感染时 仅报告深部感染 经切口引流所致器官或腔隙感染 不须再次手术者 应视为深部切口感染 临床和 或 有关检查显示典型的手术部位感染 即使细菌培养阴性 也可诊断 说明之二 三 医院感染管理的意义 医院感染是现代医院管理中面临的一个重要问题 医院感染的发生可带来一系列不良后果 1 危害人群健康 2 降低医院工作效率 3 造成资源浪费 4 妨碍先进技术的发展 第二节医院感染管理 一 医院感染管理制度的建立医院感染管理首先是医院感染管理制度 消毒隔离制度 抗菌素合理应用制度 医院卫生学指标等一系列制度的建立 我国自1986年以来在医院感染方面先后制定和发布了10余项关于医院感染管理的措施 规定和标准 卫生部发布的有关医院感染管理的文件 二 医院感染的组织结构 我国医院感染研究从20世纪80年代初开始起步 1988年11月卫生部颁布了 对医院感染管理组织形式 任务和职责 组成人员等作了具体规定 1989年分级管理标准中对医院感染发生率设立了标准 一级医院7 以下 二级医院8 以下 三级医院10 以下 漏报率不超过20 医院感染管理体系 医院感染管理委员会 医院感染管理协作组 医院感染科 专职监控人员 临床科室医院感染管理小组 科室监控人员 病人医务人员探视者 卫生部1988年下发的39号文件规定300张床以上的医院设医院感染管理委员会 300张床以下医院感染管理小组 医院感染管理委员会是医院感染管理的咨询 检查 监督机构 由院长或主管业务的副院长任主任 医院感染管理委员会的工作职责是制定全院医院感染控制规划及管理制度 搞好医院感染监测 定期召开会议 分析现状 考评效果 提出 对策 对医院感染进行管理和监督 检查制度落实情况 负责医院感染管理有关人员的业务培训 提供技术咨询 定期召开医院感染管理委员会议 对有关医院感染问题进行讨论 提出对策 当发生医院感染重大事件时 立即逐级上报 并采取果断措施处理 组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育 二 医院感染监测 指长期 系统 连续地观察和分析医院感染在一定人群中的发生 分布及其影响因素 并将监测结果报送和反馈给有关部门及科室 为医院感染的预防控制和管理提供科学依据 一 医院感染病例监测的定义 二 监测的方法监测时要注意以下几个基本问题 监测的范围 是开展全面这综合性监测还是开展目标性监测 要根据自己医院的实际情况 例如医院给监测工作配备的人力 物力和财力情况来定 是开展主动性监测还是被动性监测 主要是针对专职人员 是开展前瞻性监测还是回顾性监测 监测前要完成的几个基础工作 资料的来源医院感染病例监测的核心是要发现并搜集感染病例资料 然后围绕这些资料进行相关因素的调查分析 其资料的来源很多 主要有包括以病人和实验室检查为基础的信息 这些信息是寻找医院感染的重要线索 为诊断是否感染提供参考依据 寻找医院感染的线索有 通过查房或查阅医疗和护理记录了解病人是否存在感染的情况 如有无发热 伤口情况或其他感染的有关临床体征 有无侵入性 高感染危险性的器械使用或操作情况 如留置尿管 血管内置管 机械通气 手术操作等 是否使用了抗菌药物 实验室检查 血象 抗原抗体 细菌培养及药敏情况 其他诊断性检查 影象学检查和组织病理学检查等 以及住院时间 病人年龄和既往的基础疾病等 监测的类型 全面综合性监测目标性监测 全面综合性监测全面综合性监测是我国 医院感染管理规范 要求的一种监测方法 也是现阶段大部分医院所采用的一种行之有效的监测方法 即是对全部住院病人进行一种全面的监测 它包括了病人的所有感染部位 所有接触到的危险因素 病原微生物和抗生素使用情况等 从而可以了解全院和各科室 病房医院感染基本情况 这种监测不仅可提供一所医院的总体情况 而且还能早期鉴别潜在的医院感染的聚集性 并为下一步开展目标性监测提供科学依据 其不足是费用成本较高和劳动强度较大 全面综合性监测中另一个重要的类型 现患率调查 即是利用普查或抽样调查的方法 搜集一个特定时间内实际处于一定危险人群中医院感染实际病例的资料 包括以往发病至调查时尚未愈的旧病例 现患率调查由于是短时间的前瞻性调查 不易漏掉病例可以全面了解医院感染的情况 一般在开展重大的长期的监测活动之前 先开展一次现患率调查 对接下来的工作是很有帮助的 目标性监测这是目前医院感染监测发展的一个方向 即是对医院感染的某个部分或某个事件确定一个明确的目标进行监测 而目标的确定是要根据全面综合性监测提供的信息结合自己医院的具体情况进行选择 目标性监测应当定位哪些人群 特殊部门 ICU 手术室 肿瘤病房 内镜室 口腔科特殊人群 新生儿 血液透析病人 移植病人特殊操作 中心静脉导管 呼吸机 外科手术特殊病原体 MRSA VRSA 聚焦于医院感染高危人群 例如某医院主要医院感染的相对频率与相对重要性的评价感染部位构成比增加住院天数构成比增加的总费用构成比外科切口2488957102 28642肺炎10370249519泌尿道421751132 08113菌血症55947 4783其他196948 6803合计1001562100245 754100 常用的目标监测有 感染部位监测部门监测轮转监测 感染部位监测 主要集中于一些特殊感染部位的监测 常见的部位有下呼吸道感染 如呼吸机相关肺炎 有较高的死亡率 手术部位感染率 可导致住院时间延长和经济损失增大 以及多重耐药菌感染等 医院感染管理规范 规定县级以上医院和床位数 300张的其他医院 均要对医院感染的病原菌和抗生素的敏感性进行监测 这种监测主要是以实验室为基础 由实验室向病房提供微生物分布和对抗生素敏感性的报告 部门监测 针对高危险的科室和区域进行监测 如监护室 血液和烧伤病房 肿瘤科 新生儿病房等 这种监测比较适合感染控制人力不足的单位 但由于监测主要集中在较少的科室或部门 常易遗漏医院其他部门的医院感染 轮转监测 有计划 有组织 呈周期性在一个某时期监测某一个部门 使医院的所有部门在连续的周期内得到监测 一般医院的每个部门一年应被评估一次 主要适用于感染发生较少的部门 并且可以弥补其他监测方法所无法顾及的部门和区域 上述几种监测方法各有不同的特点 要求的条件也有不同 各有其优缺点 要掌握各种监测方法所需要的条件 其人力物力和财力是否能达到预定的目标 开展医院感染监测工作需要感染专职人员 实验室人员和临床工作人员一起协同合作 目前认为较好的方法是配备足够的感染专职人员 采取分片包干的方法 定期对所管辖的科室进行监测 三 医院感染监测资料的整理分析和反馈资料的整理和分析是将收集到的大量的 分散的原始资料进行科学的整理 综合的分析使之成为有用的信息 一般有以下几个步骤 资料的审核 首先要对原始资料进行审核 检查感染病例资料是否填写完整或符合规定 有无逻辑错误 资料的统计和分析 要对原始资料按事物的性质进行分类和统计 然后应用多方面的知识 如流行病学 统计学 医院感染专业知识等 进行分析 综合并与既往的资料进行比较 找出疾病的规律性 统计时要注意疾病分类以出院第一诊断为准 还有按科室分类和按感染部位分类等 然后进行分类统计计算出各种率 百分数和构成比等 统计时要巧妙的运用图表使分析报告清晰 一目了然 某院2005年全院医院感染时间分布图 某院2005年部分非手术科室医院感染的情况图 资料的填写与反馈 监测不是目的 要将监测结果按规定填表并做成书面材料向有关领导和部门汇报 并向需要和应该了解情况的个人和部门反馈 这是监测工作的最后一步 也是至关重要的一步 还要注意妥善保管好监测资料 四 医院感染监测的主要计算指标 医院感染发病率 指一定时间内处于一定危险人群中新发生的医院感染病例频率 按照卫生部2000年颁布的 医院感染管理规范 试行 规定一 二 三级医院的医院感染发病率分别为7 8 和10 在现行的医院感染病例监测中 采用的是每个住院病人都填写一份医院感染登记表 不论其是否发生医院感染 这样出院人数即为分母 感染病例则为分子 便可统计出医院感染发病率 医院感染发病率 同期新发医院感染病例 一定时间危险人群数 100 例如 某医院1月出院病人580人 同期发生医院感染37人 医院感染发病 37 580 100 6 4 医院感染例次发病率 在医院感染监测中 有些病人可能发生多次或多种感染 应计算医院感染例次发病率 感染例次发病率一般高于感染发病率 医院感染例次发病率 同期新发生的医院感染例次数 一定时间危险人群数 100 漏报率 医院感染病例的发现常常低于实际情况 由于各种原因 在监测医院感染发病率时 漏报感染病例是难免的 因此定期进行漏报调查是一项很重要的工作 根据 医院感染管理规范 试行 规定医院每年应开展医院感染漏报调查 漏报率应低于20 漏报率 漏报病例数 漏报病例数 已报病例数 100 构成比 说明某一事物内部各组成部分所占比重或分布 构成比 某一组成部分的观察单位数 同一事物各组成部分的单位总数 100 例如 某院某月发生医院感染120例次 其中下呼吸道感染57例 手术伤口感染14例 胃肠道感染33例 泌尿道感染16例 下呼吸道感染构成比 57 120 100 47 5 手术伤口感染构成比 14 120 100 11 6 胃肠道感染构成比 33 120 100 27 5 泌尿道感染构成比 16 120 100 13 3 医院感染发病率一 二 三级医院分别 7 8 10 抗生素使用率 50 医院感染漏报率 20 使用抗生素者的药敏试验率 70 无菌手术切口感染率 0 5 医院感染病例病原体检出率 30 医疗用品的灭菌合格率100 医院感染要求 1986年 我国卫生部医政司 三 医院感染监测的发展趋势 医院感染监测方法 全面综合性监测向多样化的监测方法发展 监测范围 监测范围从单纯住院病人监测扩大到以住院病人为主 并有医务人员 部分门诊病人和陪护等 监测内容 从单纯的发病率监测发展到近年来用医院感染监测方法对非医院感染事件的监测 监测的评估 目前对医院感染监测工作的评价已不单凭发病率的高低 而是全面考虑医院感染导致的住院时间延长 费用的增加以及医院感染的后果 如致死 致残的严重程度 等方面综合衡量 即注重医院感染的效绩分析 不再只追求监测资料的数量 更注重监测资料的质量 监测的管理 医院感染管理已成为医院质量管理的一项重要内容 同时监测资料管理也逐渐向计算机化发展 从而大大的提高了工作效率和监测资料的准确性 在将来可望实现地区间 全国 甚至国际间 的联网 使信息共享 目前国内和国际间的合作越来越多 先进方法的引进和应用 如分子生物学方法的发展可通过对质粒及图谱的分析鉴别医院感染聚集性发生或暴发流行的病原菌以判断其传播方式或流行的规模 随着监测工作的发展 必将会不断的研究和开发出新的有效的监测方法来