冠心病合并糖尿病,降胆固醇PPT课件.ppt

中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram CCEP 冠心病合并糖尿病患者调脂治疗 01 02 03 冠心病患者中合并糖尿病的比例高 这类患者心血管事件风险更高 学完本课程能在临床中对冠心病患者进行糖尿病筛查 了解冠心病合并糖尿病患者的首要治疗目标是降LDL C 首选药物是他汀 掌握冠心病合并糖尿病患者的LDL C治疗目标值 70mg dl NCEPATP指南 或80mg dl 中国成人血脂异常防治指南 课程目标 超过半数的冠心病患者合并糖尿病 中国心脏调查 由胡大一和潘长玉等教授牵头 共入选7个城市 52家医院的3 513例冠心病患者 结果表明 冠心病患者的糖尿病总检出率高达52 92 其中新诊断706例 占全部入选病例的20 1 52 92 的冠心病患者合并糖尿病 EuropeanHeartJournal 2006 27 2573 2579 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 409 2007 中国成人血脂异常防治指南 冠心病 糖尿病患者需要积极降脂 LDL C LDL C 目录 为何要重点关注冠心病合并糖尿病患者 01 02 如何对冠心病合并糖尿病患者血脂管理 冠心病 糖尿病 冠脉事件风险更高 HaffnerSMetal NEnglJMed1998 339 229 234 芬兰人群队列研究7年随访致死性或非致死性发生率 糖尿病 非糖尿病 18 8 3 5 45 0 20 2 0 10 20 30 40 50 之前有MI 之前无MI 之前有MI 之前无MI 事件发生率 7 2 冠心病 糖尿病 心血管疾病死亡率更高 NEnglJMed1998 339 229 34 无糖尿病无心梗患者 有糖尿病无心梗患者 无糖尿病有心梗患者 有糖尿病有心梗患者 100 80 60 40 20 0 0 1 3 4 5 6 8 年 生存者 为何冠心病合并糖尿病患者的心血管病风险更高 动脉粥样硬化病变更严重 2型糖尿病大血管病变 进展趋势更迅速 管腔更狭窄 病变更复杂 病变部位更弥漫 冠心病合并糖尿病vs 单纯冠心病 动脉粥样硬化病变更弥漫 CHD确诊或疑似患者 N 594 其中122名患者合并糖尿病检测手段 多层电脑断层冠状动脉造影 CTCA 或冠脉造影 AmJCardiol2011 108 809 813 患者比例 P 0 012 P 0 018 P 0 020 AmJCardiol2011 108 809 813 糖尿病患者血管 千疮百孔 众多指南强调 冠心病 糖尿病的患者为极高危患者 极高危患者是已有心血管疾病加上多种主要危险因素 尤其是糖尿病 1 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 2 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 409 冠心病合并糖尿病患者为极高危患者 NCEPATPIII 2007年中国成人血脂异常防治指南 极高危患者 如临深渊 发生心血管事件的风险更高 血脂管理 管 什么 LDL C HDL C TG LDL 冠心病和糖尿病患者心血管事件的 罪魁祸首 LibbyP Circulation 2001 104 365 372 RossR NEnglJMed 1999 340 115 126 CRP C反应蛋白 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 单核细胞 LDL C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的LDL C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP UKPDS研究 LDL C是糖尿病最重要的冠脉事件危险因素 AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998 316 823 828 非致死性或致死性MI预测价值排序 LDL C 舒张压 吸烟 HDL C HbA1c 01 02 03 04 05 2008CTT荟萃分析 他汀使LDL C每降低1mmol LCV风险的降低 与未予他汀治疗者相比 CTTCollaboration Lancet2008 371 117 125 他汀显著降低中国糖尿病患者CVD风险 而非诺贝特未显著降低 0 6 0 8 1 1 2 1 4 0 2 0 4 他汀 非诺贝特 0 66 0 50 0 88 P 0 0038 HR 95 CI 0 61 0 37 1 03 P 0 0640 P值 RoseZWTing XilinYang LindaWLYu etal CardiovascularDiabetology2010 9 77 多种指南一致推荐 冠心病 糖尿病患者首要目标是积极降低LDL C 1 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 2 ADA DiabetesCare 2007 30 S4 S41 3 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 409 小结 01 降低LDL C的首选药物是他汀 02 冠心病 糖尿病的患者血脂管理的首要目标是积极降低LDL C LDL C降到多少合适 GREACE DM亚组 阿托伐他汀降LDL C 100mg dl显著降低冠心病 糖尿病患者心血管事件和死亡率 VasiliosG etal Angiology 2003 54 679 690 313名糖尿病 冠心病患者 随机接受阿托伐他汀10 80mg或常规治疗 随访3年 LDL C199mg dl 99mg dl 冠脉死亡 主要冠脉事件 所有死亡 卒中 所有事件或死亡 事件降低 P 0 049 P 0 042 P 0 002 P 0 046 P 0 0001 52 62 59 68 59 80 70 60 50 40 30 20 10 0 阿托伐他汀10mg 日 n 753 阿托伐他汀 80mg 日 n 748 中位随访时间 4 9年 主要终点 冠心病死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中 有冠心病史LDL C 130 250mg dL 3 4 6 5mmol L TG 600mg dL 6 8mmol L 合并糖尿病 1501名患者 随机 ShepherdJ etal DiavetesCare 2006 29 1220 1226 TNT DM亚组 冠心病合并糖尿病患者强化他汀治疗 积极降LDL C的获益 TNT DM亚组 阿托伐他汀强化治疗使LDL C至77mg dL 显著降低冠心病 糖尿病患者主要终点事件 阿托伐他汀10mgLDL C下降至101mg dl 0 20 0 10 0 15 0 05 0 0 1 2 3 4 5 6 时间 年 主要终点事件发生率 ShepherdJ etal DiabetesCare 2006 29 1220 1226 P 0 026 25 阿托伐他汀80mgLDL C下降至77mg dl 0 5 1 0 1 5 比值比 95 CI 有利于阿托伐他汀80mg 有利于阿托伐他汀10mg 主要心血管事件 全部心血管事件 主要冠脉事件 全部冠脉事件 脑血管事件 充血性心力衰竭住院 周围动脉疾病 全因死亡 事件比例 80mg 10mg 8 7 10 9 28 1 33 5 6 7 8 3 21 6 26 5 3 9 5 0 2 4 3 3 5 5 5 6 5 7 5 6 ShepherdJ etal DiabetesCare 2006 29 1220 1226 TNT DM亚组 阿托伐他汀强化治疗为冠心病 糖尿病的患者提供多种心脑血管保护 TNT DM亚组 阿托伐他汀强化治疗的安全性可靠 ShepherdJetal DiabetesCare 2006 29 1220 1226 4 10天内监测2次AST 天冬氨酸转氨酶 ALT 丙胺酸转氨酶 ULN 正常上限 两个治疗组的糖尿病患者在治疗相关的不良事件 包括肌痛和肝酶持续升高的发生率 方面无显著差异 阿托伐他汀在糖尿病患者中积累了广泛且一致的证据 患者群广泛 覆盖多种糖尿病人群剂量范围广泛 从低剂量 10mg 日 到高剂量 80mg 日 设计类型广泛 既有安慰剂对照又有阳性药物对照 事件 37 P 0 001 事件 23 P 0 036 事件 58 P 0 0001 事件 25 P 0 026 事件 25 P 0 03 事件 51 P 0 05 使用药物 ColhounHMetal Lancet 2004 364 685 696 SeverPS etal DiabetesCare2005 28 1151 1157 VasiliosG etal Angiology 2003 54 679 690 ShepherdJ etal DiabetesCare2006 29 1220 1226 AhmedS etal EuroHeartJournal2006 27 2323 2329 美国糖尿病学会第67届年会 2011最新荟萃分析 强化vs 标准他汀治疗更多降低心血管事件 入选10项强化vs 标准他汀治疗的RCT研究 共41 778例患者 平均随访时间2 5年 使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估 10 P 0 0001 CHD死亡 非致死性MI 非致死性MI 18 P 0 0001 非致死性卒中 14 P 0 006 EuropeanHeartJournal 2011 32 1409 1415 极高危 冠心病 糖尿病 高危 糖尿病 稳定性心绞痛 陈旧性心梗 PCI CABG术后 有客观缺血证据 2 1mmol L 80mg dL LDL C LDL C 2 6mmol L 100mg dL 回归临床 冠心病 糖尿病患者的LDL C目标值 2007中国成人血脂异常防治指南 稳定型冠心病 急性冠脉综合征 DM CVD 无论基线LDL C水平 他汀治疗人群 LDL C目标值 DM无CVD 40岁LDL C 100mg dl或合并多个危险因素 高血压 低HDL C 吸烟 CHD家族史 DM无CVD 40岁 CVD危险因素无论基线LDL C水平 AMERICANDIABETESASSOCIATION DIABETESCARE 2010 33 S1 S11 S61 2010ADA指南 冠心病 糖尿病患者的LDL C目标值更低 70mg dl 100mg dl 2011ESC EAS指南 冠心病 糖尿病LDL C治疗目标值更趋严格 他汀治疗多久合适 LDL C降低1mmol L 缺血性心脏事件降低幅度 缺血性心脏事件降低 荟萃58项他汀随机对照试验 11 24 33 36 10 20 30 40 第1年第2年第3 5年第6年及以后 LawMR BMJ 2003 326 1423 荟萃研究 他汀治疗时间越长 发生心梗和猝死越少 0 冠心病患者 N 9 939 英国全科医生研究数据库 EurHeartJ 2007 冠心病患者中断他汀治疗后生存机会将大幅度降低 35 生存 急性心梗后天数 0 75 0 8 0 85 0 9 0 95 1 P 0 0001 使用他汀患者 安慰剂 90 140 190 240 290 340 2007年 WHO心血管病预防指南 他汀治疗可持续终生 临床中积极发现冠心病 糖尿病患者 积极干预冠心病 糖尿病患者的LDL C 首选药物是他汀 强化他汀治疗 不停药 不减量 冠心病合并糖尿病患者的LDL C治疗目标值 70mg dl 2010ADA指南 或80mg dl 中国成人血脂异常防治指南 总结 病例1 病史摘要 王XX 男65岁 2007年2月始 走路做事时会胸痛 胃上方疼痛 停止走步稍息即缓解 至今有五年 05年查出2型糖尿病 每天注射胰岛素维持 ECG 胸前导联ST段明显水平型压低实验室检查TC180mg dL TG230mg dL HDL C45mg DlLDL C120mg dL 空腹血糖7 5mmol L诊断 稳定性心绞痛 2型糖尿病 讨论1 该病人TC180mg dL TG230mg dL HDL C45mg dL LDL C120mg dL 应该用何种降脂药物治疗 多种指南一致推荐 冠心病 糖尿病患者首要目标是积极降低LDL C降低LDL C的药物首选他汀如果TG 4 5mmol L 400mg dl 可以先用降低甘油三酯的贝特类药物治疗 以减少发生急性胰腺炎的危险性 中国2型糖尿病防治指南 2010 A 他汀类 B 贝特类 讨论2 该病人的LDL C目标值是多少 2007 中国血脂异常防治指南 建议 冠心病合并糖尿病患者 LDL C 80mg dL A 100mg dL B 80mg dL 病例2 病史摘要 张XX 女 60岁 2年来时有劳累时出现胸闷 呼吸困难 糖尿病史1年 ECG正常 平板运动试验 实验室检查 TC120mg dL TG140mg dL HDL C38mg DlLDL C90mg dL 空腹血糖7 8mmol L诊断 冠心病 糖尿病 讨论1 该病人TC130mg dL TG140mg dL HDL C38mg dL LDL C90mg dL 可选用小剂量他汀治疗 这种说法对吗 冠心病合并糖尿病患者的斑块更弥漫 更严重 他汀治疗的的是为了稳定斑块 预防事件小剂量他汀无法满足稳定斑块的治疗需求 应加大他汀剂量 如阿托伐他汀20mg及以上剂量 B 不对 A 对 讨论2 血脂正常了 并不意味着体内斑块稳定 依据指南 应持续他汀治疗 直至终生 该病人治疗3个月门诊复诊血脂水平 TC120mg dL TG130mg dLHDL C40mg dL LDL C80mg dL是否需要继续他汀治疗 B 不需要 A 需要 谢谢