低年资护士安全警示培训.ppt

安全教育警示培训 天津市第五中心医院护理部2015年4月 目的 尝试一种新的不良事件分析方法 让低年资护士更好地理解不良事件发生的过程 学会如何去避免 减少不良事件发生 安全的重要性 质量和安全 工作主题 安全 工作的最低水准和要求 安全 质量的基础和保障 安全 病人才能放心 满意 十大安全目标 执行查对制度 正确执行医嘱 手术安全 手卫生 实验室 危急值 报告制度 防范与减少患者跌倒等意外事件发生 防范与减少患者压疮发生 主动报告医疗安全 不良 事件 鼓励患者参与医疗安全 提高用药安全 闭环式的安全管理 安全教育贯穿于职业生涯始终 岗前培训 科室每月隐患查找 护理部季度不良事件分析 安全警示教育 不良事件分析 给药类 事件经过 责任护士将口服药与执行单核对后 将发药车上责任区内病人07 00的口服药放在一个摆液体的塑料盒内 然后拿此盒给病人逐一发药 07 50时41床病人家属发现错误找到护士 责任护士发药时将42床口服药袋与41床药袋一起发给了41床病人 且病人已将药服下 布洛芬胶囊 不良事件分析 给药类 病区口服药发放执行过程 step1 责任护士拿取责任区病人口服药 不良事件分析 给药类 环节分析取药环节使原取药 摆药 核对环节失效破坏了给药环节的完整性医疗风险行为增加核对环节未执行操作前 中 后的查对制度保障环节严格遵守相关制度及操作流程 安全的保障 不良事件分析 给药类 正确的给药流程 step1 责任护士推发药车 持口服药执行单执行发药操作 不良事件分析 给药类 正确的给药流程 step2 发药前 责任护士持执行单与药袋进行核对 不良事件分析 给药类 正确的给药流程 step3 责任护士于病人床前再次核对 不良事件分析 给药类 正确的给药流程 step4 责任护士与病人进行沟通 协助病人服药 不良事件分析 给药类 管理者反思我们的护士为什么会出现这样的行为 工作忙 车不够用 工作流程 护士规章制度流程的执行力 进而改进我们的制度和流程 延伸 情景回顾 形象易懂 此方法也可应用于临床教学 谢谢 护理核心指标分析