痛风(中西医结合治疗).doc

痛 风一、概述痛风是由于嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组疾病，临床上以高尿酸血症为主要特征，表现为反复发作的关节炎、痛风石形成和关节畸形，严重者可导致关节活动障碍和畸形，累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾石症。在古代中医学文献中，就有“痛风”病名，金元四大家之一朱丹溪格致余论就指出：“彼痛风者，大率因血受热己自沸腾，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，不得运行，所以作痛，痛则夜甚，发于阴也”。 二、西医诊断( 主要指原发性痛风 )（一）发病年龄多在中年以上，男性多见。（二）家族遗传史。（三）诱发因素：如进食高嘌呤饮食 ( 动物肝、肾、脑、心、鱼卵、沙丁鱼、豆类等 ) 、饮酒、精神紧张、过劳、受寒、关节损伤、手术、感染等。（四）症状：常有发热，畏寒，无力，头痛，厌食，关节痛，受累关节以拇趾第1关节多见，其次为踝、手、腕、膝、肘、足部，关节红、肿、热、痛，活动受限，局部皮肤脱屑和癌痒，关节腔积液，关节畸形。（五）白细胞数增多，血沉增快，血尿酸增高，男性在380mmol/L以上；女性在更年期以前为310mmol/L，更年期以后同男性。（六）X 线片可见受累关节在骨软骨缘邻近关节的骨质，可有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损。肾孟造影可见透光性肾结石影。（七）滑囊液中可发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。（八）痛风石形成，在耳轮、对耳轮、足趾、指间、掌指部常见，痛风石经皮肤溃破，排出白色尿酸盐结晶。三、辨证分型（一）急性发作期1、风湿热痹，湿热阻滞证关节局部红肿热痛，疼痛剧烈，夜间为甚，每以湿热天气之下，受潮湿，或过食醇酒厚味而诱发，或伴有咽干、口中粘腻，胸脘痞闷，小便黄赤，大便不爽，头晕困重，腰腿沉重酸痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数，或弦滑。2、风寒湿痹，湿热阻滞证关节局部红肿热痛，疼痛剧烈，夜间为甚，每以阴冷天气之下，受风寒而诱发，或伴有口不干，胸脘痞闷，小便清白，大便不爽，头晕困重，肢体畏寒，舌质红，苔白腻，脉沉紧，或沉弦而滑。3、气血瘀痹，痰湿阻滞证关节局部肿痛，局部色紫暗，发热不甚，夜间为甚，遇阴冷天气之下，或受外伤而诱发，或伴有口不干，胸脘痞闷，小便清白，大便不爽，头晕，肢体沉重，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦，或弦而滑。（二）缓解期1、湿浊痰瘀，肝肾亏虚证关节局部时有肿痛，局部色紫暗，或伴有头晕，耳鸣，咽干，胸脘痞闷，腰膝酸痛，肢体麻木，小便清白，大便不爽，舌质淡暗，苔腻，脉沉弦，或弦而滑。2、湿热留恋，脾肾不足证关节局部时有肿痛，局部色紫暗，或伴有头晕，耳鸣，食少纳呆，咽干口腻，胸脘痞闷，男子阳痿，妇女带下量多，小便黄赤，大便不爽，舌质淡暗，苔腻，脉沉弦，或弦而滑。（三）并发症期1、湿热下注，尿石阻结证关节局部时有肿痛，局部色紫暗，或有尿中突然中断，腰痛，牵及少腹疼痛，向会阴部放射，伴尿下砂石，尿血，尿道不适，小便黄赤，舌质暗红，苔腻而黄，脉沉而弦。2、湿热内伤，肾元虚损证关节局部时有肿痛，局部色紫暗，伴有头晕，耳鸣，神疲乏力，咽干，口腻，或有呕吐恶心，胸脘痞闷，腰膝酸软，小便清长，夜尿频多，或有浮肿、尿少，大便不爽，舌质淡暗，舌苔腻，脉沉细而滑。四、治疗方案原发性痛风目前尚无根治的方法，但通过控制高尿酸血症通常可有效地减少发作。本病治疗目标：迅速终止急性关节炎发作；控制尿酸性肾病与肾石病，保护肾功能。不同病情阶段的具体治疗措施各不相同。（一）基础治疗痛风的基础治疗，最重要的限制高嘌呤饮食。而保持理想体重、控制血脂、避免过量饮酒等。饮食中蛋白质的摄入量应限制在1g/kg/d左右。少食富含果糖的食物。动物内脏等高嘌呤食物，应限制食用。饮酒是诱发关节炎急性发作的重要因素之一，因此对于任何酒精性饮料均应严格节制。（二）西医治疗1、急性发作期首先应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，持续至关节疼痛缓解后72小时左右方可逐渐恢复活动。同时，应尽早予以药物治疗使症状缓解。延迟用药会导致药物疗效降低。此期的主要用药有：秋水仙碱、非甾体类消炎镇痛剂、糖皮质激素等。2、缓解期治疗（1）抑制尿酸合成药物如别嘌醇。（2）促进尿酸排泄药物如苯溴马隆。 在促进尿酸排泄药物使用过程中，须口服碳酸氢钠3-6g/天，以碱化尿液，并多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。（三）辨证论治1、急性发作期（1） 湿热痹，湿热阻滞证治法：祛风通痹，清热利湿方药：宣痹汤、四妙丸加减。秦艽 威灵仙 茵陈 虎杖 金钱草 姜黄 苍白术 黄柏 生薏米 川怀牛膝 茯苓 萆解 土茯苓 忍冬藤等 （2） 寒湿痹，湿热阻滞证治法：祛风散寒，清热除湿方药：当归拈痛汤、上中下统治痛风方加减。羌活 独活 防风 威灵仙 秦艽 苍白术 黄柏 生薏米 川怀牛膝 木瓜 青风藤 海风藤 络石藤 鸡血藤 忍冬藤等 （3）气血瘀痹，痰湿阻滞证治法：行气活血，化痰除湿方药：身痛逐瘀汤、指迷茯苓丸加减。桃仁 红花 当归 川芎 赤白芍 乳香 没药 秦艽 独活威灵仙 虎杖 生薏米 川怀牛膝 茯苓 泽泻 卑解 土茯苓 忍冬藤 络石藤 鸡血藤等 2、缓解期（1） 浊痰瘀，肝肾亏虚证治法：化湿祛瘀，滋补肝肾方药：身痛逐瘀汤、独活寄生汤加减。桃仁 红花 当归 川芎 赤白芍 乳香 没药 秦艽 独活威灵仙 续断 桑寄生 虎杖 生薏米 川怀牛膝 茯苓 泽泻 卑解 土茯苓等 （2）湿热留恋，脾肾不足证治法：清热利湿，健脾补肾方药：四妙丸、五子衍宗丸加减。苍白术 黄柏 生薏米 川怀牛膝 枸杞子 茯苓 菟丝子 车前子 包煎）茵陈 土茯苓 萆解 金钱草等 3、并发症（1）湿热下注，尿石阻结证治法：清热利湿，化石散结方药：四逆散、三金二石汤加减。柴胡 枳壳 赤白芍 郁金 金钱草 鸡内金 生薏米 石苇 茯苓 滑石块 土茯苓 甘草等 （2）湿热内伤，肾元虚损证治法：清热化湿，化浊和胃，补肾培元方药：苏连平胃散、五子衍宗丸加减苏叶 黄连 熟大黄 陈皮 厚朴 苍白术 当归 川芎 枸杞子 菟丝子 车前子 （包煎） 半夏 生薏米 土茯苓 茯苓 石苇 金钱草等 五、应用策略（一）急性发作期急性发作期应辨清湿热、寒湿和血瘀诸证，湿热壅滞，脘腹胀满，大便不爽者，可加用焦槟榔、熟大黄，消积化滞。心烦、郁怒、口苦、咽干、胸闷、月经不调、脉细弦者，则改用加味逍遥丸，或用四逆散化裁，加用柴胡、赤白芍、郁金、枳壳，舒肝行气、解郁清热。酒食诱发者，可加入葛花、枳具子、焦山楂，醒酒化食。畏寒肢冷症状突出者，可用当归四逆汤为主方，或原方加桂枝、赤白芍、细辛，温经散寒。关节冷痛症状剧烈，也可考虑加用制川乌、制草乌，应该从小剂量用起，文火久煎。腰腿疼痛，偏于一侧，或有胁腹疼痛，大便不畅，脉弦有力者，为寒实证，可选用大黄附子汤加味，也有较好的止痛作用。用药应注意中病即止。气血瘀痹，痰湿阻滞证患者，素有痰湿，少阳肝郁、太阴脾虚体质者多见。湿浊痰瘀互结，气血阻滞，不通则痛，外伤诱发者，可给予七厘散，或用三七粉冲服。累及肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养，则可出现腰膝酸痛，肢体麻木，腿抽筋者，则加用续断、桑寄生、杜仲，补肝肾，壮筋骨。久病血瘀突出者，也可加用炮山甲、土元、全虫粉、蜈蚣，搜风活络止痛。（二）缓解期：痛风久病，湿浊痰瘀留恋不去，累及肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养，则可出现腰膝酸痛，肢体麻木，腿抽筋等一系列症状。治疗一方面还需除湿浊、祛血瘀，一方面要重视滋补肝肾，强筋壮骨。（三）并发症期湿热下注，尿石阻结证，是指由于血尿酸高，肾中形成了尿酸炎结石的患者。治疗一方面需利尿排石，更重要的是清热化石。另外，还应重视疏利气机，尤其是尿石活动期。六、疗效评判（一）临床痊愈：症状完全消失，关节功能恢复正常，主要理化检查指标正常。（二）显效 : 主要症状消失，关节功能基本恢复，主要理化检查指标基本正常。（三）有效 : 主要症状基本消失，主要关节功能及主要理化指标有所改善。（四）无效 : 与治疗前相比，各方面均无改善。七、参考文献1 陈灏珠.实用内科学.12版.北京：人民卫生出版社.2 王永炎主编.中医内科学.上海:上海科学技术出版社,1997.