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中医治疗急性胃痛 腹痛 赵庆华开封市中医院肝胆脾胃科2015 1 14 急性胃痛 急性胃痛又称胃脘痛 是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证 现代医学中的急 慢性胃炎 消化性溃疡 胃痉挛 胃癌 胃下垂 胃粘膜脱垂症 胃神经官能症 十二指肠球炎 以及部分肝胆疾病 胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时 均可参考本病辨证论治 要点提纲 历史沿革病因病机辨证论治治疗原则中医治疗 历史沿革 胃脘痛之名最早记载于 黄帝内经 并首先提出胃痛的发生与肝 脾有关 素问 六元正纪大论篇 谓 木郁之发 民病胃脘当心而痛 上支两胁 膈咽不痛 食饮不下 灵枢 邪气脏腑病形 胃病者 腹缜胀 胃脘当心而痛 历史沿革 金元时代 李杲在 兰室秘藏 中首立 胃脘痛 一门 将胃脘痛的证候 病因病机和治法明确区分于心痛 使胃痛成为独立的病证 历史沿革 张景岳在 景岳全书 中着重强调了 气滞 这一病机并主张治以 理气为主 历史沿革 叶天士 临证医案指南 指出 初病在经 久病入络 以经主气 络主血 认为胃病不仅与气滞有密切关系 而且 久病入络 必然导致血行不畅 在治疗上施以理气活血之法 历史沿革 林佩琴 类证治裁 胃脘痛 则概括了胃痛之寒 热 虚 实及在气 在血的病机 主症 治法 从而使本病的辨证论治更加完善 病因病机 病因 寒邪客胃外感寒邪 内客于胃饮食伤胃饮食不节 过饥过饱肝气犯胃忧思恼怒 情志失调脾胃虚弱禀赋不足 脾胃受损 诊断 上腹胃脘部疼痛及压痛 常伴有食欲不振 胃脘痞闷胀满 恶心呕吐 吞酸嘈杂等胃气失和的症状 发病常由饮食不节 情志不遂 劳累 受寒等诱因引起 治疗原则 基本治疗法则 理气和胃止痛 须审证求因 辨证施治 邪盛以祛邪为急 正虚以养正为先 虚实夹杂者 则又当邪正兼顾 根据病因的不同 分别使用散寒 消食 理气 泄热 化瘀 养阴 温阳等法 实者祛邪使通 虚者助之使通 用药应做到 祛寒勿过于辛燥 养阴谨防滋腻 补脾注意运脾 化瘀宜兼理气 临床分型治疗 实证虚证寒邪客胃证胃阴亏损证饮食伤胃证脾胃虚寒证肝气犯胃证肝胃郁热证瘀血停胃证 寒邪客胃 主症 有受寒饮冷史 胃痛暴作 恶寒喜暖 得温痛减 遇寒加重 舌脉 舌苔薄白 脉弦紧治法 温胃散寒 止痛 方药 良附丸 饮食伤胃 主症 暴饮暴食史 胃脘胀满疼痛 拒按 嗳腐吞酸 舌脉 舌苔厚腻 脉滑 治法 消食导滞 和胃止痛方药 保和丸 肝气犯胃 主症 胃脘胀痛 痛连两胁 胸闷嗳气 喜长叹息 大便不畅 舌脉 舌苔多薄白 脉弦 治法 疏肝理气 和胃止痛方药 柴胡疏肝散 肝胃郁热 主症 胃脘灼痛 痛势急迫 心烦易怒 泛酸嘈杂 口苦口干 舌脉 舌红苔黄 脉弦数治法 疏肝理气 泄热和胃方药 丹栀逍遥散 瘀血停胃 主症 胃脘疼痛 如针刺 似刀割 痛有定处 按之痛甚 痛时持久 食后加剧 入夜尤甚 或吐血黑便 舌脉 舌质紫黯或有瘀斑 脉涩 治法 化瘀通络 理气和胃方药 失笑散合丹参饮 胃阴亏损 主症 胃脘隐隐灼痛 似饥而不欲食 口燥咽干 五心烦热 消瘦乏力 口渴思饮 大便干结 舌脉 舌红少津 脉细数治法 养阴益胃 和中止痛方药 一贯煎合芍药甘草汤 脾胃虚寒 主症 胃痛隐隐 绵绵不休 喜温喜按 空腹痛甚 得食则缓 劳累或受凉后发作或加重 神疲纳呆 四肢倦怠 手足不温 大便溏薄 舌脉 舌淡苔白 脉虚弱 治法 温中健脾 和胃止痛 方药 黄芪建中汤 针灸结合穴位注射治疗 针灸主穴为足三里 太冲 巨阙 中脘 内关 梁门 具体配穴需根据患者虚实寒热等体特征有所改变 对有头重症状者 可配合风池 百会穴 对有恶心情况者 可配合公孙 劳宫穴 对有发热情况者 可配合耳尖 内庭穴 所有穴位使用 寸毫针进行针刺 以有刺感为限 提插补泻手法为主 针灸结合穴位注射治疗 穴位注射法选取梁丘穴 使患者取仰卧屈膝位 用注射器在穴位处进行注射 注射药物使用胃复安和维生素 12 胃复安 维生素 注射液 ml左右 注射深度取决于患者患处的脂肪层厚度 并注意做好消毒 穴位注射法可根据患者实际情况决定频率 指压穴位配合中药盐包治疗 中药盐包采用吴茱萸250g 粗盐250g 置于铁锅中以文火炒热 用棉布制成200mm 180mm的单层布袋 将吴茱萸与炒热的盐一同装入布袋 用细线密缝封口 即制成药盐包1只备用 药盐包可反复使用 可使用8 10d 下次使用时将药盐包用适量清水撒湿1 2min 再放入微波炉中加热5min 温度在50 60 功效 温中止痛 疏通经络 指压穴位配合中药盐包治疗 指压穴位 操作者以双手拇指为压力源 采用点按 点揉交替进行的方式指压患者的双侧梁丘 双侧足三里穴位 力度以患者感到酸 胀 麻 困为准 指压时要注意患者反应 根据患者的反应适当调整指压时间 一般为每个穴位8 10min 功效 理气和胃 宣通气机 解痉止痛 指压穴位配合中药盐包治疗 配合中药药盐包外敷上腹部 每天2次 每次30min 指压穴位操作者以双手拇指为压力源 采用点按 点揉交替进行的方式指压患者的双侧梁丘 双侧足三里穴位 力度以患者感到酸 胀 麻 困为准 指压时要注意患者反应 根据患者的反应适当调整指压时间 一般为每个穴位8 10min 功效 理气和胃 宣通气机 解痉止痛 浮针疗法治疗 针具 符牌一次性浮针 规格为中号20G 直径0 6mm 长52mm 取穴 痛处大小在距痛处6 8cm处适当位置取进针点 并根据实验室检查结果 结合中医学理论 选取相应的夹脊穴 操作 局部常规消毒后 将浮针沿皮下快速进 针尖直对痛处 在患者无酸麻胀痛感的状态下行扫散2min 扫散次数约200次 扫散结束 拔出针芯 留置穿刺针管 可依病灶范围大小加刺数针 每日或隔日治疗1次 激光针灸结合穴位注射 激光针灸操作方法 以中脘穴为主穴 因饮食不节引起的 饮食失调型 加足三里穴 因情志因素引起的 肝郁气滞型 加太冲穴 激光针灸仪采用JZ 1型多功能半导体激光针灸治疗仪 其输出波长为900加减40纳米 输出功率10 15毫瓦 光斑直径2毫米 患者取仰卧位 针灸仪探头垂直照射于中脘穴 照射5 10分钟 以患者穴位处皮肤红润有热感时为佳 激光针灸结合穴位注射 穴位注射操作方法 选取梁丘穴 患者取仰卧屈膝位 穴位常规消毒后 用5毫升 ml 注射器抽取6 542注射液2ml迅速刺入皮下 根据患者胖瘦决定进针深度 一般在1至1 5寸左右 进针后 均匀的上下提插 得气后将药液缓慢推入穴内 药液注入量在1至1 5ml 出针后迅速用消毒干棉球按压针孔 急性胃脘痛中药外敷内服止痛 外敷 将附子 干姜 土细辛 台乌药 香附各1 5g 虎杖3g 樟脑和冰片各1g 共研细末 用适量凡士林调膏制成胃痛康 贴敷于患者中脘穴 外用纱布固定 24h换药1次 每3d为一个疗程 内服 将姜黄9g 元胡10g 香附12g 川楝子15g 木香15g 砂仁15g 炒莲籽15g 炒薏仁15g 没药10g 共研细末 封装制成胃痛散 每次10g 3次 d 饭前半小时口服 拔罐治疗 急性腹痛 包括急性胆囊炎急性胰腺炎肠梗阻急性阑尾炎 发病率 国内以阑尾炎 肠梗阻 胆囊炎 胃十二指肠溃疡穿孔及胰腺炎5种疾病多见 城市里以胆囊炎 胰腺炎多见 农村以上消化道溃疡穿孔 肠梗阻多见 腹痛的概念 腹痛 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后 所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号 腹痛的定位 Location radiation是病史收集的第一步 包括发病时最先疼痛的部位 腹痛的转移部位 腹痛的扩散 以及牵涉痛的部位 腹部分区 9区 临床常见的急性腹痛 阑尾炎 转移性右下腹疼痛伴消化道症状 发热 右下腹麦氏点固定压痛 或腹膜刺激征 血常规白细胞增加 中性粒细胞增加 中医治疗 针灸 双侧足三里中医穴贴 金银花 连翘 败酱草 大黄粉 研磨成粉 蜂蜜调成中药汤剂 牡丹皮 桃仁 冬瓜子 芒硝 急性胆囊炎 胆石症 中年女性多见 多于脂餐后发作 起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛 继之绞痛 向右肩及背部放射 右上腹明显压痛 Murphy征阳性 或可触及胆囊炎性肿块 恶心 呕吐 发热 毒血症 可有轻度黄疸 中医治疗 姜半夏10g 黄连6g 黄芩16g 干姜3g 炒白术10g 太子参30g 炒白芍30g 金钱草30g 海金沙30g 大黄6g病例 张某 女 38岁 2012年4月16日初诊 患者2月前出现阵发性右上腹疼痛 未治疗 2天前出现恶心 无食欲 发热 大便干结 舌红 苔薄黄 脉弦 体温37 6 查肝胆脾彩超 胆囊大小50mm 40mm 壁厚3mm 内壁毛糙 胆囊内可见数枚强回声光团 后伴弱声影 其中单枚最大直径0 6cm 诊为 胆囊炎伴胆囊结石 治以辛开苦降 利胆排石 方以半夏泻心汤加减 姜半夏10g 黄芩 郁金各16g 太子参15g 炒白术8g 金钱草 海金沙各20g 炒枳壳12g 干姜3g 生大黄 后下 5g 黄连 甘草各6g 每天1剂 水煎 分2次饭前1h温服 服6剂后 患者右上腹疼痛 发热症状消失 食欲增加 大便每天1次 舌红 苔薄黄 脉弦 上方金钱草加至30g 又服6剂 患者诸症消 无不适 舌红 苔薄白 脉弦 守上方继服12剂 复查肝胆脾彩超 胆囊大小正常 轮廓清晰 胆囊内壁欠光滑 胆囊内未发现结石回声 随访半年无复发 按 中医学认为 肝胆与胃相邻 足厥阴之脉挟胃属肝络胆 灵枢 四时气 云 邪在胆 逆在胃 胆液泄则口苦 胃气逆则呕苦 刘教授运用治胃病的辛开苦降之半夏泻心汤治疗胆石症 疗效显著 方中半夏 干姜辛温苦燥 散寒除湿以运脾 和胃降逆以止呕 黄芩 黄连苦寒降泄 泻热清胃除痞 厚肠燥湿 太子参 甘草甘温益气 补益脾胃 以治中焦之虚 金钱草 海金沙 郁金疏肝利胆 理气止痛 更加生大黄除湿利胆 排石通便 其轻泻作用可利胆 疏通胆道 湿热可去 结石才可能排出 达到肝疏 胆利 胃和 胆宁的目的 合用成方 温清并用以调其寒热 辛苦并进以复其升降 补泻兼施以调其虚实 治胆顾肝 胆胃同治 使肝疏脾运 气机条达 则湿热不生 胆腑清宁而治本 急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热和血胰酶增高等为特点 病变程度轻重不等 轻者以胰腺水肿为主 临床多见 病情常呈自限性 预后良好 又称为轻症急性胰腺炎 少数重者的胰腺出血坏死 常继发感染 腹膜炎和休克等 病死率高 称为重症急性胰腺炎 临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种 中医治疗 中药灌肠治疗 大黄30g 败酱草30g 金银花30g 连翘30g 甘草6g煎至150ml 中药直肠滴入中药膏药治疗中药口服 柴胡10g 大黄10g 枳实6g 陈皮10g 清半夏10g 炒白芍30g加减 分经辨证 当属少阳 阳明合病 在中医学古籍中 虽无急性胰腺炎这一病名 但膈痛 肝胃不和 胃脘痛 结胸痛 厥心痛等病症的描述与急性胰腺炎的临床表现基本一致 金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证治第十 云 按之心下满痛者 此为实也 当下之 宜大柴胡汤 急性胰腺炎辨证多属肝郁气滞 湿热内蕴 腹实便结 属少阳 阳明合病 胰腺以胆 十二指肠相临 其部位与胆及十二指肠相连接 胆归属于足少阳胆经 而十二指肠归属于六腑当中胃的功能 属足阳明胃经 胰腺当在足少阳胆经和足阳明胃经之间 胰腺一旦发病 其临床表现多属少阳 阳明合病 急性胰腺炎临床表现多为胸胁苦满 胃脘部胀满 疼痛 恶心 呕吐 便秘 舌苔黄 脉弦数有力等症状 胸胁苦满 表明病变部位仍未离少阳 恶心 呕吐则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重 再与心下痞硬或满痛 便秘等合参 提示病邪已进入阳明 有化热成实的热结之象 治当宜和 宜清 宜泻 病在少阳 本当禁用下法 但与阳明腑实并见的情况下 就必须少阳 阳明兼顾 医方集解 曰 少阳固不可下 然兼阳明腑实则当下 急性胰腺炎的治疗应紧扣少阳 阳明合病的病机 在少阳宜和 在阳明宜清 宜泻 故治疗急性胰腺炎应以和解清热 通腑泻下为主 选方用药上当用大柴胡汤 方中重用柴胡为君药 配臣药黄芩和解清热以除少阳之邪 轻用大黄配枳实以内泻阳明热结 行气消痞 亦为臣药 芍药柔肝缓急止痛 与大黄相配可治腹中实痛 与枳实相伍可以理气和血 以除心下满痛 半夏和胃降逆 配伍生姜 以治呕逆不止 共为佐药 大枣与生姜相配 能和营卫而行津液 并调和脾胃 功兼佐使 张某 女 76岁 2012年9月13日初诊 患者2天前因暴饮暴食后出现胃脘部胀满 疼痛 恶心 发热 体温38 5 大便干结 来本院查血淀粉酶 786U L 尿淀粉酶 891U L 血常规 白细胞 WBC 11 62 109 L 中性粒细胞 N 0 78 彩超 肝内胆管结石 胰头水肿 舌质红 苔黄腻 脉弦滑 诊断为急性胰腺炎 治以通腑泻浊 清热解毒 疏肝理气 方拟大柴胡汤加减 大黄8g 柴胡9g 炒枳实 炒枳壳各12g 黄芩16g 清半夏10g 炒白芍 败酱草 蒲公英 薏苡仁 炒莱菔子各30g 甘草6g 大枣2个 生姜3片 水煎至400mL 分早 晚2次温服 每天1剂 连服3剂后患者胃脘部胀满 疼痛症状好转 恶心症状消失 大便每天1次 体温最高37 4 感觉乏力 舌质红 苔黄 脉弦滑 守上方加太子参30g 继续服用10剂 患者胃脘部疼痛 胀满症状消失 乏力好转 食欲增加 体温正常 复查彩超 肝内胆管结石 胰头正常 血常规 WBC4 31 109 L 中性粒细胞 N 0 64 血淀粉酶 126U L 尿淀粉酶 37U L 腹痛呕吐腹胀肛门停止排便排气腹部压痛 触及扩张肠袢X线 多种气液平面 急性肠梗阻 中医治疗 大承气汤小承气汤 病例 转归预后 谢谢