临床合理输血与输血安全PPT课件.ppt

1 临床合理输血与输血安全 2 决定实施输血治疗前您是否认真思考过以下问题 一 血液是否安全吗 二 患者是否真正符合输血指征 三 输血对患者利大于弊吗 四 输血对患者存在多大风险 五 选用何种血液或输血方法更合理 更安全 六 如何有效应对可能发生的输血反应 3 输血作为治疗手段应用临床已有百年历史 随着医学科学技术的发展 基础医学研究不断深入 输血医学也发生着日新月异的变化 我国1998年10月1日实施 献血法 随后 医疗机构用血管理办法 临床输血技术规范 等法规相继出台 医疗机构临床输血工作开始全面步入法制化的轨道 输血医学技术水平明显得以发展和提高 由于受血者法制意识的不断增强 因输血引起的医疗纠纷或法律诉讼也不断增多 因此科学 合理用血和输血安全问题已备受医学界和社会关注 4 世界卫生组织 WHO 提出的临床输血原则 一 输血仅仅是患者治疗内容的一部分 二 依据国家临床用血指南 考虑患者病情是否需要再作输血决定 三 尽可能减少患者失血以减少输血要求 四 急性失血患者首先应采取有效复苏措施 输液 输氧等 同时再评估是否输血 五 患者血红蛋白水平尽管重要 但不是决定输血的唯一因素 缓解临床症状 预防患者死亡或病情恶化等都是支持作出输血决定的因素 六 临床医生应知晓患者输注的血液及血液制品有发生输血传染病的危险 七 患者输血益处大于不利因素时才考虑输血 八 医生应明确记录患者的输血原因 九 由经过培训的医务人员监护观察输血患者 出现输血反应时应立即采取相应措施 5 2010年10月检查我市31家医院急诊和合理用血情况一 共检查386次急诊用血 符合急诊用血指征次数273次 急诊用血符合率为70 7 二 经统计急诊用血外科占37 0 内科占27 1 ICU占14 7 妇产科占13 9 骨科占5 5 儿科占1 1 和血液科占0 7 三 急诊输血病历中符合输血指征 属于合理用血病历305份 合理用血所占比例为79 0 6 四 不合理输血典型病例 1 一位急诊外伤休克患者 入院检查血色素136g L 血压正常 脉搏84次 呼吸24次 且输用红细胞悬液4单位 2 一位慢性肾功能不全致肾性贫血患者 检查血色素62g L 一次输入红细胞悬液2单位 3 一位非急性出血患者 入院检查血色素158g L 两天内输入红细胞悬液10单位 4 一位尺骨骨折手术患者 术中失血约500毫升 且输用红细胞悬液4单位 5 一位前列腺癌老年患者 入院治疗时于2010年8月18日检查RBC3 98 1012 L HB122g L HCT0 362L L 于8月19日输红细胞悬液2单位 8月24日输全血1 5单位和血浆300毫升 病历记录 输血浆补充了抗体 胶体 蛋白 全身衰竭情况相对缓解 8月27日输红细胞悬液2单位 9月3日输全血360毫升和血浆400毫升 且8月30日查肝功 总蛋白66g L 白蛋白40g L 9月9日输红细胞悬液1 5单位 且除入院检查后其它输血前后均未做输血指标检查 7 四川省卫生厅川卫办 2010 369号文件经 窗口期 血液途径传播疾病相关问题的规定 一 经 窗口期 血液途径感染疾病事件系血站和医疗机构均无过错行为 二 发生 窗口期 血液途径感染疾病事件时 血站和医疗机构要积极妥善处理 按无过错原则给予患方人道主义补偿 补偿金额由血站 医疗机构和患者三方在合理范围内共同协商确定 三 在人道主义补偿中 血站和医疗机构共同承担人道主义补偿责任 并按以下类别实施补偿 第一类 发生经 窗口期 血液传播疾病事件系符合输血指征的临床输血所致 其人道主义补偿经费由血站和医疗机构按7 3的比例承担 第二类 发生经 窗口期 血液感染疾病系不符合输血指征的临床输血所致 其补偿经费由血站和医疗机构按3 7的比例承担 四 补偿协议达成后 血站 医疗机构和患方之间必须签订具有法律效力的补偿协议 并按法律程序实施人道主义补偿 8 临床输血的实质 是一个同种异体移植的过程 属于组织与器官移植的范畴 其所出现的过程及问题涉及免疫应答 超敏反应 自身免疫 免疫耐受和移植免疫等领域 血液成分的抗原性 来自于同一物种而基因型不同的个体的抗原性物质称之为同种异性抗原 血液成分即属于此类 并且呈现多态性 9 一 全血 新鲜血的概念 一 全血实际并不全 1 血液自离开人体血液循环后 即会发生 保存损害 其损害程度与保存液种类 保存温度和保存时间有明显关系 2 血液保存液仅针对红细胞的保存而设计 3 常规全血在4 2 保存 血小板需 22 2 振荡条件下保存 4 4 保存血液中性粒细胞活性仅24小时 血小板12小时大部丧失活性 24小时即几乎全部丧失活性 5 全血中 和 因子极不稳定 4 因子24小时活性丧失50 因子3 5天活性丧失50 6 全血在4 除红细胞 稳定凝血因子 白蛋白和球蛋白外 其它血液成分的含量很低 10 二 新鲜全血的概念新鲜全血定义尚无统一标准 主以输血目的参考以下原则 1 补充红细胞 保存期内的全血均可视为新鲜全血 2 补充粒细胞 8小时内全血可视为新鲜全血 3 补充血小板 12小时内全血可视为新鲜全血 4 补充凝血因子 24小时内全血应视为新鲜全血 新鲜血液指具备三个条件 1 红细胞存活力 2 2 3 DPG ATP 白细胞 血小板等成分 3 血氨 游离血红蛋白 钾含量等 选择新鲜血液 ACD保存液 5天 3天 CPD保存液或CPDA保存液 10天 7天 11 二 输血的安全性 一 保存血液比新鲜血输注更安全1 某些病原体在保存血液中失去活性 2 输注保存血液将有充足时间对血液进行进一步检查 3 实际输注新鲜血最不安全 也达不到输注效果 目前研究认为 输血引起免疫抑制与血液中的白细胞含量 血液存放时间 血浆中的生物活性物质等因素有关 12 二 输血与感染输血与感染包括三方面内容 一是经输血传播病毒为主的疾病 二是血液 尤其血小板 在采集 处理或保存过程中污染细菌引起输注后败血症 三是应输血免疫抑制而引起的术后感染发生率的升高 三 大量实验证据和流行病学调查表明 同种异体输血提高了肾移植的存活率 增加恶性肿瘤切除术后的复发率 降低病人的生存率 增加手术病人术后的感染率 四 1 输血相关性移植物抗宿主病 TA GVHD 2 输血相关急性肺损伤 TRALI 3 输血相关艾滋病病毒感染 HIV 4 输血相关人类嗜T细胞病毒感染 HTLV 5 输血相关阮病毒感染 Prion 6 输血相关梅毒螺旋体感染 TP 6 疟原虫 巨细胞病毒 CMV 西尼罗病毒 WNV EB病毒等 13 三 急性失血肌体调节和血容量的补充1 机体失血具有代偿和体液转移功能 1 肌体血液重新分布 转向心 脑等重要器官 2 组织间液体迅速向血管内转移 自身输液 2 肌体失去血液是全血 若补充全血实际并不全 3 失血救治应首先考虑大量输液扩容而不是输血 理由 1 几十年前早已发现首先尽快大量生理盐水输注比输血液效果更佳 2 上世纪50年代失血性休克采用晶体液扩容来预防肾衰 3 上世纪70年代证实失血性休克不仅血容量急剧减少 而且组织间液的容量也显著减少 4 动物试验也证实先输晶体液治疗效果更好 5 大量临床实践证实应采取 先晶 后胶 的扩容输注方法 14 四 临床输血治疗的原则1 严格掌握输血指征 根据病情尽量减少不必要输血 2 可输可不输的坚决不输血 3 必须输血应尽量少输 应选择输成分血液 尽可能避免全血输注 15 五 急性失血患者的输血原则1 消除失血的病因 2 大量补充循环血容量 3 再根据病情决定是否输血 4 输血应优先考虑输注红细胞成分 5 根据失血数量和患者症状严重程度决定输血量和速度 抢救急性失血的应对方法和措施1 轻度失血 失血量500毫升 一般只需补充液体 不必输血 2 中度失血 失血量800 1000毫升 先及时根据病情补充晶体液和胶体液后 输注红细胞血液成分 3 重度失血 失血量 1200毫升 应及时大量补充晶体液和胶体液后 输注红细胞和血浆成分 并根据病情立即增加血小板 冷沉淀或全血输注 16 六 严格禁止 安慰血 人情血 营养血 或 保险血 的输注1 输血极有可能传播疾病 2 避免病毒 窗口期 感染问题 乙肝 丙肝 HIV等 3 同型输血实际是异型输血 血型复杂 4 输血极易发生同种免疫反应 5 常见输血不良反应发生 6 非那根或地塞米松对预防输血反应疗效并未得以证实 7 白细胞是血源性病毒传播的主要媒介 17 七 严格输血器材的选用和输血不可加入其他药物输注1 输血器应资质齐全 符合规定标准 2 输用血液内不得加入其他任何药物 若需稀释只能用生理盐水 不能加入药物的原因 1 增加血液污染机会 2 某些药物含较多钙离子会使血液凝固 3 某些药物性能极不稳定在血液中很快分解 4 某些高渗或低渗药物会致红细胞破坏 18 八 树立血液冷链意识重要性血液 冷链 意识对确保临床血液质量和输血安全至关重要 1 血液若在8 以上时间过长会加速保存液中葡萄糖的消耗速度 导致溶血 2 若已细菌污染的血液其细菌繁殖加快 导致污染血用于临床 3 一般认为血液离开储存箱时间不得超过30分钟 19 九 成分输血技术1 1900年奥地利卡尔 兰德斯坦纳自发现ABO血型后 临床较长时间采用全血输注方式 2 二战时期 由于全血仅保存7 10天 开始将全血分成红细胞和血浆两部分 应用中发现血浆有良好抗休克作用 血浆冻干便于保存和运输 而红细胞废弃 3 Gibson于1959年首先提出成分输血 20世纪70年代初 世界发达国家成分输血比例逐年增长 70年代中期在全世界广泛应用 80年代发达国家临床成分输血比例已达95 以上 90年代发达国家成分输血比例几乎达到100 很少用全血 4 成分输血已是输血医学先进水平的标志 目前世界各国用成分输血的比例衡量一个国家 一个地区 一个血站 一所医院输血医疗技术水平高低的标准之一 视患者病情 科学合理选用血液成分输注 作为衡量临床医师输血水平的重要指标 20 十 临床选择血液品种输血原则 一 输注红细胞1 手术患者 1 HB 100g L 可以不输注红细胞制剂 2 HB 70g L 应予以输注红细胞制剂 3 HB70g 100g L 应根据患者的具体情况决定是否输注红细胞制剂 2 非手术患者 1 HB 100g L 可以不输注红细胞制剂 2 HB 60g L 应予以输注红细胞制剂 3 HB60g 100g L 应根据患者的具体情况决定是否输注红细胞制剂 21 二 输注血小板1 手术患者 1 血小板计数 100 109 L 可以不输注血小板制剂 2 血小板计数 50 109 L 应立即输注血小板制剂 升至50 109 L以上才能实施手术 3 血小板计数50 100 109 L 应根据患者具体情况决定是否输注血小板制剂 4 头颅手术 眼部手术 脊柱手术 血小板计数应 100 109 L 上腹部手术 血小板计数应 70 109 L 产科手术 血小板计数应 50 109 L 2 非手术患者 1 血小板计数 50 109 L 可以不输注血小板制剂 2 血小板计数 10 109 L 伴有或不伴有齿龈出血 尿血 便血等严重出血 应立即输注血小板制剂 3 血小板计数10 50 109 L 伴有皮肤淤点淤斑等 应根据患者的具体情况决定是否输注血小板制剂 3 血小板计数正常 但功能障碍 若手术或疾病诊疗过程中出现不可控渗血 确定是血小板功能障碍 不论血小板计数多少 均应立即输注血小板制剂 22 三 输注血浆1 凝血因子缺乏 2 严重肝脏疾病 3 香豆素药物作用逆转 4 心脏直视手术 5 大量输血 6 弥漫性血管内凝血 DIC 7 烧伤 8 抗凝血酶 缺乏 9 血栓性血小板减少性紫癜 TTP 等 四 输注冷沉淀1 先天性凝血因子缺乏 血友病A 血管性假性血友病等 2 获得性凝血因子缺乏 DIC 严重肝病 尿毒症等 3 纤维结合蛋白含量降低 创伤 烧伤 大手术 重度感染 DIC 恶性肿瘤和其它重症疾病 23 五 自体输血技术定义 采用患者自己的血液或血液成分回输给患者本人 以满足手术或紧急情况需要的一种输血方式 100多年的历史 作用 可以避免血源性传播疾病 不会引起同种免疫反应 解决一时无法获得血液 是最安全的输血方法 方法 自体输血有三种方法 储存式 急性等容血液稀释 ANH 和回收式自体输血 1 储存式自体输血 1 适应证 患者情况较好 外周血象及造血机能正常 准备实施择期手术 预计术中出血量大者 血红蛋白 110g L或红细胞压积 0 33 患者签字同意 24 2 禁忌证 血红蛋白 100g L患者 细菌性感染患者 冠心病 严重主动脉瓣狭窄等心脑疾病 重症患者 3 方法 蛙跳 法和直接采血法两种 按照相应血液贮存条件 术前3天完成血液采集 每次采血不超过500毫升 或自身血容量的10 采血前后可给患者铁剂 维生素C及叶酸 有条件可注射促红细胞生成素 EPO 等治疗 4 不良反应 采血发生不良反应 医源性贫血 血液回输不良反应 细菌 发热 循环超负荷 溶血 人为差错 2 急性等容血液稀释 ANH 自体输血 1 适应证 患者一般情况好 血红蛋白 110g L 红细胞压积 0 33 估计术中有大量失血 手术降低血液粘稠度 改善微循环灌流 2 禁忌证 血红蛋白 10g L 低蛋白血症 凝血机能障碍 静脉输液通路不畅及不具备监护条件的 25 3 方法 一般在麻醉后 手术主要出血步骤开始前 抽取患者一定量自身血液在室温下 预计超过6小时 在4 保存 保存备用 采血速度以动脉血压 心电监护维持正常为条件 成人可按20 40ml min速度采集 采集量根据患者体 采集时血红蛋白含量和预计失血量综合考虑 身体状况较好的可采集自体血容量的20 30 同时输入等量胶体液或等渗晶体液补充血容量 使血液适度稀释 降低红细胞压积 红细胞压积不低于0 25 使手术出血时血液的有形成分丢失减少 然后根据术中失血及患者情况将自身血液回输给患者 术中必须密切检测血压 脉搏 血氧饱和度 红细胞压积 尿量变化 必要时应检测静脉压 4 不良反应 低血压 肺水肿 26 3 回收式自身输血 1 适应证 内出血者 如大动脉瘤 脾破裂出血 整形外科 心外科 妇产科等无菌术野内术中较大量出血 血源供应不足时的战伤 外伤手术 术后6小时内引流血液量多时 经处理后也可回收 2 禁忌证 血液流出血管外超过4小时 血液疑被细菌 粪便 羊水或毒液污染 血液疑含有癌细胞 血液严重溶血 3 方法 非洗涤回收式和洗涤回收式指用血液回收装置 将患者体腔积血 手术失血及术后引流血液进行回收 抗凝 滤过 洗涤等处理 然后回输给患者 血液回收必须采用合格的设备 回收处理的血必须达到一定的质量标准 体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者 4 不良反应 空气栓塞 细菌污染 肿瘤扩散 溶血反应 回收血液综合征 广泛出血 肺功能衰竭 27 十一 输血不良反应类型及处理原则定义 在输血过程中或输血后 受血者发生用原来疾病不能解释的新的症状和体征 28 输血不良反应的分类即发反应迟发反应免疫性反应发热反应迟发性溶血反应变态反应输血相关性移植物抗宿主病急性溶血反应输血后紫癜输血相关性急性肺损伤红细胞或血浆蛋白同种异体免疫非免疫性反应细菌污染反应含铁血黄素沉着征循环超负荷血栓性静脉炎空气栓塞输血相关感染性疾病出血倾向低体温枸橼酸中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱肺微血管栓塞 29 加拿大多伦多3所医院各种血液成分的输血反应率血液成分输血反应率全血0 88 白细胞6 49 浓缩红细胞1 06 洗涤或冷冻红细胞0 47 血小板0 40 血浆0 44 30 美国芝加哥医疗中心403次输血反应分析反应类型输血反应率发热反应52 1 变态反应42 6 溶血反应4 5 心负荷过重0 7 31 疑为溶血性或细菌污染性输血反应处理原则立即停止输血 用静脉注射生理盐水维护静脉通路 及时报告上级医师 在积极抢救治疗的同时做以下核对检查 1 核对用血申请单 血袋标签 交叉配血试验记录 2 核对受血者与供血者ABO Rh D 血型 对原血样 新采集血样和血袋血样重测ABO Rh D 血型 不规则抗体筛查及交叉配血试验 3 用肝素抗凝剂抽取受血者血液 分离血浆 观察血浆颜色 测定血浆游离血红蛋白含量 4 立即抽取受血者血液检测血清胆红素 血浆游离血红蛋白 血浆结合珠蛋白含量 直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价 有特殊抗体进一步鉴定5 怀疑细菌性输血反应 抽取血袋中血液做细菌学检测 6 尽早检测血常规 尿常规及尿血红蛋白 7 必要时 溶血反应发生后5 7小时测血清胆红素含量 32 十二 输血医学新理论和技术输血相关微嵌合体输血蛋白质组学血液白细胞去除术血液辐照技术血液病原体灭活技术血液核酸检测技术 33 总结 输血始终存在风险 树立科学合理输血观念一 尽量避免一切不必要输血 二 慢性贫血患者治疗原发疾病比输血更重要 三 急性失血应及时在晶体液 胶体液扩容基础上 同时合理选择输血的方案 四 尽可能减少婴幼儿或重症患者反复抽血等医源性失血 五 不断完善麻醉和手术技术 做到止血彻底 六 用药物替代输血 如血浆代用品 红细胞生成素等 七 临床积极应用成分输血技术 八 积极开展血液保护 自体输血 34 谢谢