中医脉象研究的现状及展望.doc

中医脉象研究的现状及展望施 诚一中医脉象研究的意义与特点 脉诊在中医“望、闻、问、切”四诊中占很重要的地位。素问五脏生成篇指出：“五脏相音，可以意识，五色微诊，可以目察，能合色脉，可以万全。”景岳全书“脉者，血气之神，邪气之鉴也，有诸内必形诸外，故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖。”总之，中医对脉诊是十分重视的，认为通过脉诊可以了解患者脏腑气血的盛衰，可以探测病因、病位、预测疗效等。从近代医学的角度来看，人体循环系统承担着协调全身各组织的能量代谢，输送氧气、营养物质，运走代谢废物等重要的工作，还承担运送抗体、激素等物质以协调整体的动态平衡。从整体的角度对疾病进行综合分析，显然循环系统的信息将占很重要的比重；从整个循环系统来看桡动脉介于大动脉与小动脉之间，由于心脏的舒缩、内脏血容量的变化、血管端点阻抗、管道内脉波的反射、血液的粘滞性、血管壁的粘弹性等因素使脉象携带着有关心脏运动、内脏循环、外周循环等丰富的心血管系统及整体的动态信息。因此脉诊的临床意义很大，它的机理是急待于我们进行研究的。不过目前西医对脉象的认识仅停留在频率、节律、振幅等的分析上，主要用来辅助诊断心血管系统的疾病、心脏瓣膜病、高血压病、动脉硬化病、甲状腺功能异常、贫血、无脉证等疾病。总的看来，西医对脉象的认识是以现代医学的生理病理、局部解剖等为基础，以此来剖析心血管系统疾病确切的病变位置及致病原因，目前尚未将脉象信息提高到整体角度或与其它脏腑相关的角度来进行分析。这种认识观对目前的中医脉象研究工作带来了一些消极的影响。临床上中医通过对寸关尺、浮中沈脉象的判别，结合体征、舌象及主诉等来分析机体当时的动态趋势（阴阳、表里、虚实、气血的盛衰、邪正斗争的趋势、脏腑的动态变化等），即描绘出一幅机体当时整个机体的动态特征图证。中医脉象所反映的病理信息是以中医基础理论及基本概念为基础的，是用来鉴别整体的某种动态性质的。由此可见，中医脉诊是建立在中医理论之上的，研究中医脉象必须以中医理论为基石，必须建立在整体构思的基础上。应用整体概念来研究中医脉象是中医脉象研究的一大特点。中医脉诊的一个很重要的特点是定性分析。脉象的滑与涩、弦与濡、洪与细等均属于定性的范畴，就拿脉象的迟数来看，中医临床上认为迟脉一息三至，去来极慢，约每分钟少于次，数脉一息六至脉流薄疾，每分钟超过次，粗粗一看，脉象的迟数的概念是建立在定量的基础上的，其实不然，临床上并不重视一定范围内脉搏次数上精确的差异，例如每分钟次，有时次也可能定为迟脉，实际上从次到次的过程中，判断为迟的可能性随之减少，不过通过四诊合参，结合中医寒证的特点均有可能判断为迟脉，中医脉学中“迟”的概念是一种模糊的属性概念，是与四诊合参及辨证中的综合评判融合在一起的1。几千年来，中医一直依靠指面感觉细胞来体会患者桡动脉搏动时所提供的脉象信息，在判别脉象的属性方面仅停留在一些形象化的概念上，例如替替然如珠之应指；如微风吹鸟背上的毛厌厌聂聂；如捻葱叶等27。临床脉诊时对某一脉象的认识是以医生指下的体会结合该医生对脉象概念的领会来加以鉴别与区分。由于概念本身较笼统，具体的判别标准又很模糊，内中还掺杂了医生的判别经验及指面感觉等很多主观因素，因此中医脉象在教学中困难较大，临床脉诊时分歧较多。难怪脉经作者王叔和也不得不承认：“脉理精微，其体难辨在心易了，指下难明”28。为了让中医走向世界，中医脉诊客观化、现代化势在必行，中医脉诊客观化研究是近代中医脉象研究的一大特点。以下简单介绍一下中医脉象客观化研究概况及中医脉诊机理研究方面的概况。 二、中医脉诊客观化研究的概况 在脉诊客观化研究方面，按研究特点，可以分为仪器研制、临床研究、参数分析等三个方面，这中间仪器设计与研制是首当其冲，它是临床脉诊客观化的基础。（一）仪器研制：早在年创建了第一台杠杆式脉搏描记仪，国内年代初朱颜将脉搏仪引用到中医脉诊的客观化研究方面。此后随着机械及电子技术的发展，国内外在研制中医脉象仪方面进展很快，尤其是年代中期，国内天津、上海、贵州、江西、等地相继成立了垮学科的脉象研究协作组，多学科共同合作促使中医脉象研究工作进入了一个新的境界。以下按脉象仪探头的形式，传感器的特点及研制者作一简单的归纳，详见表（一）。 表（一）研制者探 头 形 式 单 部探 头 形 式 三 部 北京医疗仪器厂MX-1 型（应变片）BYS-14型（应变片） 上海医疗仪器研究所MX-3型,MX-5型(7点式)3MX-1型（应变片 )天津医疗仪器研究所MTY-A型(寸部7点,应变片)上海中医学院 ZM-1型(子母式,应变片) 九路型(径向7点轴向3组)贵州省脉象协作组 ZH-I型（应变片）ZH-II型,径向轴向均可调节西安交通大学 园形气囊加压式(7点) （应变片） 上海中医研究院 横向线列式九道(应变片)浙 江 大 学63点(PVDF压电薄膜)大连医院 DhGZ(气导微压式) 西 苑 医 院 压 电 晶 体 江西脉图协作组 MX-811型(液态汞) 中科院基础所 硅杯式（单晶硅中科院智慧机械所 软接触式(应变片,液态)湖南省中医学院 血管容积式(光敏组件) 湖南省中医研究院阻 抗 仪中国台湾 汪叔游三 部 压 力 换 能 器 美国 Dr. Laub(压晶体管) 三部手套力与压力复合式 德国 Park. H. S 式 三部绑带充气加压日本 谷美智士 半导体应变片式 脉象探头式样很多，有单部、三部、单点、多点、刚性接触式、软性接触式、气压式、硅杯式、液态汞、液态水、子母式等组成脉象探头的主要原件有应变片，压晶体管、单晶硅、光敏组件、压电薄膜等，其中以单部单点应变片式为最广泛，不过近年来正在向三部多点式方向发展。（二）临床研究：在临床脉诊客观化方面，年代对正常人作了大量的测试，并将脉搏波的参数按年龄段进行统计分析，结果证实不同的年龄段的脉波参数特征与应用生物力学原理推断的脉象参数变化的特征是一致的。另外，山东、贵州、上海等地对正常人四季脉象及昼夜脉象进行跟踪测试及分析，发现脉象随昼夜阴阳消长、四季气候的变化而变化，其结论基本与古人对中医脉象的论述相一致。通过这一阶段的工作，对正常人不同年龄、不同季节的脉波特征有了一个基本的认识，这为进一步探索中医脉象打下了基础。1321在探索中医典型脉象的脉波特征方面，国内环绕弦脉与滑脉所做的工作为最多，例如对妊娠、经期、湿热等情况下，滑脉脉波的分析，对肝郁气滞、阴虚阳亢、肝阳上亢等情况下弦脉脉波的分析，其次是对外感表证的浮脉、气虚病人的虚脉与弱脉、心阳不振、心血瘀阻及心气亏损等病人的涩、促、结、代等脉象的分析。在临床疾病方面运用脉象仪描记得较多的疾病，有肝病（包括急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等）、高血压、冠心病、风心病、慢性肾炎、慢性胃炎等疾病。 在探索传统的寸关尺三部候脉方面，上海、广州、美国加州的 Michall Broffman，加拿大滑铁卢大学 L.Y.Wei等作了不少工作，通过临床测试发现寸口脉分配脏腑有一定的临床意义21。另外值得一提的是中国台湾的汪叔游，他经过近二十年的努力，创导了一套独特的脉波辨证方法，并首次提出“类虚里脉”的概念2223。从现有的资料来看，虽然国内外在中医脉象客观化研究方面已做了大量的工作，不过在中医脉象辨识方面，目前认识比较一致的并不多，只有浮沈、迟数、促结代、弦滑涩、虚实等十多种。（三）脉波参数分析：从总体上看，可分为时域分析法及频域分析法两大类。时域分析法是通过结合人体心血管系统的动态特征或中医脉象的特性，对脉波图上与时间有关的主峰、潮波、重搏波的幅值、曲线下的面积、曲线与坐标的夹角等内容进行统计分析、多元分析等，以寻找判别脉象的特征参数，与此相应还常采用脉波曲线的一阶导数配合同步分析。另外北京、南京等地通过建立数学模型和估计参数的方法来判别脉象。时域分析法是中医脉象分析方面最常用的一种分析方法。频域分析是近代工程上处理复杂的振动信号常用的方法，这种方法几乎无法用手工进行计算。年贵州省脉象协作组运用中型计算机对弦脉、滑脉作了频谱分析，发现弦脉频谱特征类似于大量文献报导中的血管内肾上腺素能神经介质含量较高的情况2，年上海脉象协作组运用频谱仪对妊娠滑脉、病理滑脉进行分析，发现这两种滑脉在频谱上区别很大14。年台湾新竹交通大学与加拿大的同行合作，用频谱研究中医脉象，发现以上的脉谱图在病人与正常人之间存在显著差异。总的看来，国内外在脉波参数分析方面，以时域分析法最普遍，因为这种方法比较直观，易被研究者接受，不过近年来随着电子计算机的普及与推广，频域分析法也渐渐增多。 二、中医脉诊机理研究方面的概况（一）生物力学脉象是中医通过触觉在患者桡动脉处截取信息的概括。桡动脉处的脉搏的搏动信息是由心脏的舒缩、血液的流动、血管壁的弹性等因素互相作用而产生的。这启示我们可以将中医脉象归结为血液在心血管系统中运动的血液动力学问题来进行探索。年华有德等运用生物流体力学的基本理论对浮、沈、迟、数、实、虚等种中医脉象进行了稳态参量讨论，指出桡动脉处的脉搏信息与血管内压力、管经、位移、输入阻抗、流动功率等有关2。年复旦大学的柳兆荣提出了桡动脉脉搏波的线化理论，通过求解桡动脉处瞬态压力的分析表达式，对心脏搏动周期、臂动脉弹性、臂动脉端点阻力等生理参数与脉搏波信息之间的关系进行了详细探讨48。年湘潭大学的袁龙蔚提出将血液看作为含有无浮力红细胞的二相流体，根据的微极流体理论，给出了二相悬浮系流动的场方程，以脉动速度向量的分量和红细胞微旋向量的分量这两个基本特征为基础对中医脉象进行了初步探讨6。年南京中医学院李枝以Navier-stokes方程和连续方程为基础，提出了桡动脉运动参数的量纲分析法7。笔者于年结合近代生物力学的概念，将中医传统的脉分为弦滑、迟数、虚实、浮沈、粗细、长短等六大类，认为这些脉象可用以下生物力学的概念的不同组合来加以解释，即血管内压力、血管的管径、位移、位移的变化，动脉血管的顺应性，脉波的反射与共振等11。年北京大学吴望一提出了桡动脉处存在着血管位移波的新概念17。同年中科院血研所的陈先农利用光电式位移传感器通过试验证明了桡动脉处确实存在着弯曲振动，认为这种血管整体性振动与动脉管轴向张力的动态变化有关18。总之，随着认识的深化，对中医脉象机理的理论探索也在不断地深入。为了阐明中医脉象的形成机理，在模拟实验方面，国内所作的工作也不少，年贵州脉象组与复旦大学数力系合作，在国产电子计算机上，应用生物力学知识，结合心血管系统的特点，建立了一个包括左桡动脉在内的简化模型，通过数值模拟，改变参数，复制出典型的滑脉、弦脉等波形10。年北京中医学院宋天彬发表了“模拟中医脉象示教仪的设想”一文，提出了详细的设计方案9，此后上海中医学院与上海标本模型厂研制了中医脉诊模拟手，可以复制出迟、数、滑、涩、弦、洪、濡、浮、沈、促结代等十几种中医脉象，该模型可以给学生一个形象的感性认识，最近清华大学生物力学研究室的席葆树为了揭开中医脉象的科学本质，按照相似原理建立了一套模拟实验装置，该装置能近似地模拟人体生理条件，并已调试出弦脉、滑脉、涩脉、平脉等多种脉搏波波形，这为中医脉象机理的研究开创了新的一页。（二）动物实验：为了探索中医脉象研究的机理，北京、上海、贵州等地的研究人员通过给狗注射去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、酚妥拉明、低分子右旋醣酐、心得安、甘露醇等药物及结扎部分血管和放血等，复制出类似于人的弦、滑、缓、涩、芤等脉波图，揭示了脉波的特征与心血管血液动力学的一些参数特征间有密切的关系。21三、问题与展望 在中医脉象研究领域中，由于探头种类很多，仪器不统一，各种脉象仪所记录的脉搏波之间是否存在可比性，针对这一问题，西安交大的陆耀祯对三种不同的脉象探头作了频率响应性的实验研究，发现频率曲线的平坦部分都在赫芝以上，可以满足测试要求15。笔者对国内常用的几种脉象探头所截取的物理量进行了分析，经过推算，指出几种探头所获得的脉波间的基本特征是相仿的16，也就是说在低频部分存在可比性，不过随着研究的深入，所需信息量的增加，各种探头间不可比的成分会渐渐增多，预计在不远的将来，为了便于学术交流，统一探头的工作将会提到议事日程上。中医脉象研究中另一个引人注目的问题，即可重复性，其涉及原因很多，例如探头的灵敏度、测量位置、所加的压力、周围环境、被测者的饮食、精神状态等均可影响测试的重复性。实践证明只要在脉象检测过程中，注意了上述问题，可重复性是容易达到的16。近代科学中的鉴别与诊断是建筑在定量的基础上的，用脉象仪记录下来的有关浮沈、虚实、迟数、洪细、长短、弦滑等的脉象信息是一种连续信号，而中医脉诊的一个很重要的特点是定性分析，把这些信息转变为中医脉诊的定性概念，即离散信息，这中间存在着许多模糊的边界。为了确立多种因素影响下的模糊边界的阈值限，笔者认为必须建立有经验的医生的脉诊信息的数据库。中医脉象研究必须进入从定量到定性，进而结合四诊合参，与中医辨证挂钩的轨道，否则无法跳出心血管系统的圈子。从系统分析的角度来看，一台现代化的中医脉象仪整个信息流程是：感受器（探头）信息信道内存运算器输出结论24。在信息采集方面，目前探头的发展趋势是从单部到三部，从单点到多点，笔者结合中医脉象的生物力学分类的特点认为径向点轴向三部为最适宜，这样可兼顾寸关尺三部及脉象粗细，这两个一般单点单部脉象探头无法解决的问题。为了避免因操作探头的位置差异而造成所采集的脉象信息间的误差，必须研制一种能自动调节最佳脉象信息采集位置的探头。在脉象信息的存储判别等方面一般是运用心电图机或多道生理记录仪作为脉象信息的输出设备，脉象的判别是需要人工进行分析，目前正在向运用计算机进行脉象信息存储及自动判别的方向发展。总之随着仪器研制、临床实验、动物实验、模拟实验、参数分析等工作的深入，现代科学技术不断地渗入，预计不久的将来，中医脉诊客观化、现代化问题必将获得解决，对中医脉象的形成机理，也将获得一个令人满意的解释。 参考文献： 1.施诚, 中医脉象研究的部分特点, 新医学, 78.32.华有德等, 中医脉象研究运用近代生物力学、信息离散谱分析研究中医脉象医药数据1978.5-6施诚, 谈谈中医脉象研究, 中医药研究资料, 1979.8柳兆荣，桡动脉脉波的分析，上海力学，1980魏韧，多因素脉图识脉法，医疗器械，1981,2袁龙蔚，中医脉象流变力学与生物场数学模式，科学探索1981.3李枝，脉象参数的初步分析，南京中医学院学报，1982,2柳兆荣等，桡动脉压力波随生理参数的变化，力学学报，1982,5宋天彬，模拟中医脉象示教仪的设想，1982,9菀新铮等，中医弦滑脉机理初探，贵州医药，1983,8施诚等，生物力学在中医脉象分类中的应用，贵州科学，1983,9Laub,J.H. 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