临床医学英语翻译.doc

第一章 医患沟通医患沟通经历很多诸如临床判断和作出决定等阶段。沟通从解释抱怨或关注开始，然后，询问或用更为精确的办法对所陈述的关注作出评估。此过程通常需要仔细回顾历史或做身体检查，安排诊断性检测，整合临床发现和检测结果，了解可能采取措施的风险和好处，并耐心征求病人及其家人的意见，做出计划安排。医生在尊重病人个体差异的前提下，充分利用以事实为基础的治疗方法来引导该进程，使治疗效果达到最佳状态。用从随机抽样试验中的证据来指导诊断和治疗应当不等同于“菜谱”式治疗。从中得到的证据和指导原则强调对病人的方法应具有个性。要判断这些证据和指导原则是否适应病人个体并认识到偶尔的例外，医生要做重大的诊疗判断。在很多证据不足或不能得出结论情况下，则需要作出更多的判断。虽然医生的职责是在给病人提供治疗方案的时候应该强调证据，但这些证据且必须根据病人的情况被缓和。假如病人同样知道医生提供的治疗方案背后的基础原理和证据，则病人很有可能遵循一种特别的养生之道.把病人当作个体来关心，医生必须把病人当作一个完整的人。这种基本的行医原则包括了解病人的社会地位，家庭组织，经济状况和不同的治疗方法和结果的期盼。这种期盼可以是最大限度地延长寿命到减轻疼痛和受罪。假如医生不关注和致力于这些问题，医疗科学将无法合理地被利用，即使是最有学问的医生都无法达到最佳的效果。尽管医生越来越多地掌握新的发现，但是病人也能够从不同的渠道得到他们自己的信息，虽然有些信息可信度值得怀疑。越来越多地利用替代疗法和辅助疗法是病人对处方治疗不满的一个例子。医生必须保持开明的头脑尚接受未临床实验的治疗方法，但在建议病人时，必须小心，如果这些方法带有一定的潜在风险，包括他们依赖于来代替原方法的风险。因此，医生和病人及其家人在涉及各方能够考虑到的各种治疗方案时，进行坦诚地沟通就变得十分重要了。医生并不是真空的，而是复杂而广泛的医疗和公共卫生系统的一部分。在近代甚至当今，在一些发展中国家，基础卫生、洁净水和充足的营养是促进健康和减少疾病的最重要的途径。在发达国家，采取健康的生活方式，包括良好的饮食和合理的运动是减少肥胖症、冠心病、糖尿病等流行性疾病的基础。通过公共健康干预来提供免疫接种、降低伤害事故、控制烟草、违法毒品和酗酒，比起其他任何想象中的健康干预，都能带来更多的健康。第四章 姑息治疗和临终关怀姑息治疗（palliative care）的含义类似于现代的临终关怀，是一项全面（生理，社会心理和精神三方面）的，跨学科的服务，旨在减轻危重或末期疾病患者及其家属的痛苦并提高他们的生活质量。“姑息”（palliative）这个词在字面上的意思是“遮盖”，用来描述只对问题表面进行掩盖的措施，但现在已经广泛的用来描述为危重病人提供各种慰藉，控制疼痛及相关症状，但不提供治愈性治疗的手段。比如为肺癌转移患者减轻疼痛或呼吸困难的痛苦，但不对肿瘤本身采取任何治疗措施。姑息治疗是一门全科医学，涉及所有医学学科，与参与治疗危重病人的所有医护人员息息相关。姑息治疗不仅适用于危重疾病早期治疗，在常见末期疾病患者的最后3至6个月作用更加凸显，比如末期癌症，心肺衰竭，晚期肝肾疾病，艾滋病和威胁生命的神经性疾病。在美国，临终关怀计划提供一系列收到广泛认同的姑息治疗手段。美国把临终关怀作为一种特殊的政府管理的生命末期医疗手段。最初只有享有保健医疗（Medicare）的人才能享受这种服务，后来这项服务也向享有医疗补助（Medicaid）和很多商业医疗保险的人开放。接受临终关怀的病人一般住在家或疗养院，由一支跨学科的医疗队伍提供服务，其中包括医生，护士，社工，牧师，志愿者，解忧辅导人员，家庭护理人员。这些人员与病人的主治医生，病人以及病人家属紧密合作。紧急医护医院一般不提供这种服务。病人过世后解忧服务持续还将持续一年。美国的临终关怀条例要求病人同意放弃治愈性治疗，注重舒缓疾病带来的痛苦。尽管各种临终关怀计划的条例不尽相同，但是一般都不包含侵略性的，昂贵的治疗手段，比如外科手术，放射性治疗，全胃肠外营养，输血。很多患者和家属把临终关怀当做放弃生命，而不是一种关爱，是不得已之下的权宜之计。同时，必须有主治医生证明正常情况下最多只有6个月生命的患者才有资格接受保健医疗制度许可的临终关怀。万一病人还有严重到需要临终关怀而已经接受姑息治疗，病人也是得不到赔偿的。事实上，医生都会比规定时间晚很多时才实行临终关怀。病人也可以选择在住院病房内接受姑息治疗。病房比一般医院病房安静，往往装修得很有家庭氛围；用病人的重要私人物件做装饰。重要的是，尽量少陈列医疗器械。医院鼓励病人穿自己的衣服，允许养宠物。家人（包括孩子）可以无时限探望。鼓励家人送食物，在病房内烹饪和过夜。第五章 临床预防服务临床预防服务的内容包括健康咨询，免疫接种，筛查试验和化学预防（指对无症状者使用药物疗法和治疗性的改变其生活方式以提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。）预防服务通常分三个级别，一级预防（primary prevention），二级预防（secondary prevention）和三级预防（tertiary prevention）。一级预防是针对疾病或伤害的预防，二级预防即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗。而三级预防亦称康复治疗，是对疾病发病后采取的治疗措施，从而减少并发症，力求病而不残，残而不废。这三种预防阶段许多方面互相重叠，很难有清晰的界定。比如，高血压的诊断和治疗是高血压性心血管疾病预防中的二级阶段，但在心脏衰竭和中风的诊断治疗中属于一级预防阶段。预防应被认为是调整易感因素，预防疾病，避免过早死亡和残疾等一系列连续措施。越早预防，越能有效避免疾病，残疾和早亡。同时，对疾病风险因素的预防也越来越手重视。根本性预防（primordial prevention）一词应运而生。只对风险因素或疾病采用统一的健康筛查而不提供引导和后续方案，是完全达不到预防目的的。原先宽泛，项目单一的健康年检不断发展，目前可以针对不同年龄层，性别及种族人群进行定期有针对性的预防，排查和诊断疾病和各种风险因素。当前，由美国预防医学特别委员会（the US Preventive Services Task Force）提出的建议都以系统证据的核查结果为基础，推荐比较有效，利远大于弊的方法。医疗改革和国家疾病控制方针的改进更加吸引了公众对于促进健康，预防疾病以及连接以医生为基础的医疗状态与公众医疗体系。医生应当考虑预防过程中潜在因素的差错，包括副作用和成本效益。需要接受预防疾病的患者数量对临床决定非常有用。这个数值以彻底减少风险因素为后获得。因此它取决于药物效力，以相应的受控人群在不同时期内的发病比例差异。大量证据显示可确认的，通常是可预防的因素与发病率和死亡率有关。大约一半的死亡，发病和残疾是由非基因因素导致。许多生活方式改变可造成人体系统运作紊乱。比如，在美国大约1/5的死亡由吸烟引起。饮食习惯对心血管疾病，糖尿病，骨质酥松症和癌症的发病率也有影响。其他重要的个人习惯也会影响健康，比如体育锻炼，饮酒习惯，非法用药，性生活以及环境污染。对DNA多肽性（比如单核苷酸多肽性）的信息确认以及对实验基因的深入解析都应考虑对高危个体的检查和有关部门的法制基因有害特性的显现。一些错误的常识也阻碍预防服务。比如很多人认为，有较高遗传性的疾病是无法被避免。但事实上某种疾病的易感性是由多种基因和环境的共同作用下导致的。另外，慢性病有多种因素引起，因此我能通过改变其中某些因素还降低致病基因带来的风险。尽管基因治疗前景广阔，但目前预防措施是最有效的限制基因表现和避免疾病的最好方式。还有人认为预防对于老年人来说不怎么有用。而其实因为老年病人患病的风险更高，他们往往从预防服务中受益良多。现在的老年人接受并非常支持预防服务。同时，老年人的预期寿命常被低估。比如一个75岁的老人很有可能活到86岁。Chapter 8 Why Geriatric Patients Are Different Page 20第八章 老年病人的特殊性 第20页同样的疾病，年龄大的病人在许多方面与青中年病人是有区别的，其中之一是并存病多和亚临床疾病多。作为高发疾病的结果，并存病（两个或更多的疾病在同一个体同时发生）也是多见的。65岁以上的老年中，50%患有两种以上的慢性疾病，这些疾病能够增加不利预后的风险，如死亡率。在一些病人中，认知损害可以掩盖重要病情的症状。对一种疾病的治疗可能加重另一种疾病，例如，对有消化性溃疡病史的病人使用阿斯匹林预防中风。病残或生活不能自理发生的风险也随着并存的疾病数而增高。特殊的成对疾病可以协同增加病残的风险。有18%的老年人同时患有关节炎和心脏病，虽然每个疾病可以增加34倍的病残率，但两个疾病同时存在，可使病残率提高14倍。老年与青中年的第二个差异是更容易出现非典型的症状和体症。肺炎和中风时可出现非典型意识变化作为主要的症状。同样地，隐匿性心肌梗塞发生频度随着年龄的增大而增加，这些病人相应地频发精神状态改变、眩晕、虚弱而不是典型的胸痛症状。因此，老年病人的诊断应考虑更广泛的疾病谱，要超过通常对中年病人所考虑的范围。主要出现在老年人的第三个情况是衰弱，衰弱被认为属于衰竭综合症，它有许多症状和体征中，包括肌肉萎缩、体重下降、虚弱、运动耐受差、动作慢、身体活动少。一些人估计7%的65岁以上社区老人和25%的85岁以上社区老人上述症状全部出现。 许多老人院里的老人也是衰弱的。衰弱是对各种压力耐受下降、损害增加的一种状态，从急性感染、损伤到住院治疗，都可以发现一些人不能忍受侵入性诊疗措施。衰弱的症状与易于病倒、需要住院治疗、病残、死亡的高风险是相关的。衰弱一个主要成分的早期表现是肌肉减少，或说随年龄增长的肌肉减少，它发生在1324%的6570岁的老人，60%的80岁以上的老人。 多种生理系统易于失调 ，包括炎症、激素状态、糖的代谢，结果是在压力面前保持内环境的稳定的能力下降。亚临床疾病(如动脉粥样硬化), 晚期慢性疾病(如心力衰竭），或多种疾病并存可共同形成症状。随机对照试验的迹象显示无论有无营养支持和家庭身体疗法，即使是最虚弱的老年人，对抗运动能够增加瘦弱躯体的质量和力量。这个结果提示早期衰弱是可挽回的，尽管末期衰弱常提示死亡。 第四，人们变老时认知损害显著增加。认知损害是大量不利结果的风险因子，包括摔倒、活动能力下降、不能自理、需住老人院护理、死亡。 认知损害使诊断复杂，为保证安全需要更多的照料。 最后，老年人慢性病严重又常见的结果是身体能力不足，描述为个人最基本的或有意义的日常活动有困难或不得不依靠别人帮助指导，从基本的自理（如洗澡或如厕）到独立生活需要的各种任务（如购物、做饭、支付各种账单），到具有集体和或个人意义的所有活动。在老年人中， 40%对需要运动的任务有困难，运动困难提示将来开展日常工具锻炼（IADL；家庭护理项目）和目常锻炼（ADL；基本自理项目）的困难。 大于65岁的老人或其它人，IADL困难报导为20%，ADL困难报导为11%；随年龄增加两个都困难成为普遍现象。 IADL和ADL困难的人处于不能自理演变的高风险中。 小于65岁的老人中，5%住在疗养院里，大多数是严重疾病后依赖IADL和ADL的结果。一般来说，同样的能力不足，男性常死得更年轻，女性比男性能多活几年。 虽然身体能力不足是慢性疾病和年老状态的一个主要结果，它的发生和严重程度被其它因素影响着，包括基础疾病的治疗和控制、身体锻炼、营养和吸烟。许多干预试验揭示能力不足可预防或减轻；一个试验显示膝骨关节炎老年人用对抗运动和有氧运动改善功能。21. 隐秘和不明原因的胃肠道出血隐性出血（occult bleeding）指粪便隐血试验(FOBT)阳性和/或缺铁性贫血(IDA)的最初表现，而无可见的肠胃道出血症状。不明原因的出血（obscure gastrointestinal bleeding）定义是初始内镜检查（上消化道镜或下消化道内镜）（initial endoscopic evaluation）阴性而不知起源的持续或反复出血。两种出血的临床表现都是间歇或慢性缓慢出血。内窥镜是确定出血病灶的首选检查手段。如果粪便隐血试验呈阳性，结肠镜是隐性胃肠道出血的最基本检查。结肠癌在隐性出血中占大约2%，一出或多出接肠息肉占30%。缺铁性贫血患者的出血病灶可以通过上下消化道的症状做初步诊断。即使首次上消化道或下消化道内镜的检查结果呈阳性，病人都应该再一次做上消化道和下消化道的内窥镜检查。因此而确诊的患者占6%。粪便隐血试验阳性或缺铁性贫血得绝经前妇女需做全面评估。由于无法活检或治疗溃疡，上消化道和下消化道的钡剂造影（barium radiography）对不明原因出血收效甚微。对不明原因的肠胃道出血的评估效果不尽如人意。目前的病例中，血管发育畸形（angiodysplasia）是最常见的病因。初次内窥镜检查应当重视病人陈述的所有症状。非兹涕泪抗炎镇痛药和阿司匹林等潜在出血诱因应当暂停。与出血有关的病症，如遗传性出血性毛细血管扩张症，炎性肠病，出血素质都应该考虑。大约有1/3的病例，出血病因在首次内窥镜镜检查中被忽视，反复内窥镜检查应该提倡。上消化道内窥镜和结肠镜都无法查出病灶时，就要考虑检查小肠。小肠放射性同位素扫描虽是无创治疗但效果不佳。通过后续的小肠检查能确诊的病患不到6%，而肠造影也只能确诊10%到21%. 相比之下，小肠镜确诊率高达38%至75%。传统的电视内窥镜只能检查近端小肠（150cm），而不能像长的电子内镜可以伸入完整观察小肠粘膜。因此，传统的电视内镜无法诊断或治疗疾病。内窥镜无法检测出血原因时，可以采用闪烁显像，血管造影等放射性检查。使用肝素或溶栓药的刺激性血管造影被某些专家推荐，但这种方法有促发大出血的潜在风险。碰到查不出病因的进行性出血，术中内镜起到诊断与治疗的双重作用。手术过程中，医生将内窥镜伸入小肠。内窥镜结果可以决定手术切除还是采用保守疗法。确诊率在70%以上。临床中，有的出血病灶一时无法确认，病人只能依靠长期输血。胶囊内窥镜（capsule enteroscopy）是检查完整胃肠道粘膜的新型仪器。它实际是把摄像机镜头缩小植入医用胶囊内，把影像传送给贴在患者腹部的接收器从而将镜头所在区域在终端成像。胶囊内窥镜的诊断效果尚不明了，但这种方法至少显示曾经无法检查到的小肠区域。22.气促“接不上气”、“感到不能呼吸到足够的氧气”或“呼吸费力”等等都是用与描述病人呼吸困难的用词。导致呼吸困难可能是肺病、循环系统疾病或两种疾病同时存在的原因。医生的职责就是要弄明白产生气促的机理，从而采取得当的诊断和治疗措施。气促的常见症状为：由于气道阻力增大而致的呼吸动作次数增加，这往往出现在哮喘、慢性支气管炎和肺气肿等疾病中；或，在间质纤维化反应疾病中肺部舒张能力减弱。在间质纤维化反应疾病中，为了让肺部充气，病人需要不断呼吸使胸膜腔产生较高的负压。这种为了克服气流阻碍或肺部舒张能力减弱而引起的肺部机械动作的增加，常被视为病人不断努力呼吸而产生呼吸困难的症状。被迫增加通气的动力也可能引起呼吸困难。这种刺激物包括缺氧，这时动脉血氧张力通常低于mmHg; 和肺部实质炎症，如：细菌性肺炎和肺泡炎，炎症促动大脑的呼吸中枢。这些刺激物常常使余留的二氧化碳压力将降到正常水平（mmHg）之下而产生呼吸困难，这在微弱病况中特别会发生。通过正常的光照片，带有肺部栓子的病人经常会出现气促。被栓塞的肺部气体交换低效，其特征为死腔增大，需要用非正常的高频通气来维持正常的动脉二氧化碳压力。除非肺部梗塞的特殊征兆被发现，梗塞疾病往往要到病人突然死亡或经历由于肺部高压和右心室衰竭引发的根本无法承受的痛苦时才会被发现。由于在普通人群中心脏疾病和心衰竭发病率很高，很多呼吸困难病人往往心脏异常。呼吸困难最根本原因是左心室的充盈压过高，从而导致左房压过高、肺部毛细血管压过高和肺部动脉血压过高。肺部动脉血压过高相反就会引起肺部充血而降低肺的顺应性。若肺毛细血管压在mmHg之间，毛细血管液会渗透到肺部基质，因而降低肺部的顺应性，增加呼吸，引起呼吸困难。超声心动图通常可以诊断异常的心室和心瓣功能。在呼吸困难病因还不清晰的病人中应采用该诊断措施。23.糖尿病性肾病糖尿病性肾病是导致终末期肾脏疾病及最终死亡的重要原因之一. 特别是在I型糖尿病人中间有近30%-35%的美国病人受到此病影响.尽管在II型糖尿病也大约有近一半的病人会患肾病(部分病人寿命就此减短),II型糖尿病人仍然占据寻求终末期肾脏疾病治疗的大部分. 总体说来,在美国, 糖尿病是导致终末肾脏疾病的主要原因. 病例数量超过1/3.在II型糖尿病中肾病症状不十分明显,但在I型糖尿病中,糖尿病性肾病发展过程清晰.诊断期间最明显的特征就是肾小球超过滤. 在此期间, ,出现肾脏肿大,肾脏血流量增加,肾小球血流量增高和通过肾小球的血流压力梯度增大，导致肾小球滤过率增高. 重要的是, 这些变化在一定程度上依赖于高血糖含量. 在糖尿病特殊治疗过程中, 上述变化会慢慢减轻. 在诊断后3-5年中,早期出现的肾小球损伤,表现为肾小球毛细血管基底膜增厚,肾小球系膜基质增大及小动脉硬化. 在早期肾小球变化中,白蛋白排泄率保持较低水平.然而, 随着病理变化,肾小球丧失其整体功能,导致肾小球滤过缺陷, 渗透性增强. 尽管常规肾脏功能检测结果(肌酐水平和尿分析)保持正常,但会出现尿微量白蛋白(30300mg/每天)。在此期间，在超过50%的病例中出现高血压。几年以后，大部分糖尿病人都会出现弥漫性肾小球硬化。虽然小部分病人也会出现Kimmeslstei 和Wilson 所发现的糖尿病特异性结节硬化。尽管在病期中病理变化会继续增加，小部分终末期病人通常会发展成为肾小球硬化。在这些病例中，大约在诊断15年后，会出现大量的白蛋白尿（每天大于300mg）。在随后的大约3-5年变化期中，肾小球滤过率开始逐年下降（每年10ml/min）.这种情况最终反映为血清肌酐增高，随后通常出现大量蛋白尿和肾病综合症，并意味着进入终末期肾病期。一旦当血清肌酐增高，（反映为肾小球滤过率大约降低50%），在10年内，大部分病人为发展为终末期肾病。然而，这种发展变化的可能性也很大。特别是在II型糖尿病病例中，病人虽然可能出现少量的蛋白尿，但其肾功能并没有发生实质性的变坏。一种简单而有效地控制肾功能衰竭的办法就是及时监测血清肌酐的相互整体功能。这种技术为肾病治疗干预和必要时的肾移植提供更好的术前评估。Chapter 25 Cancer of unknown primary origin 原发灶不明的肿瘤 肿瘤的第一个症状或体征往往是由于内脏或淋巴结转移。大多数此类病人，需要进行常规的临床检查，如详细的病史询问，体格检查，全血细胞计数，生化筛选及根据特定的症状和体征进行定向的放射学检查。常规临床检查后如果没有发现原发肿瘤，被称为原发灶不明的肿瘤。通过进一步的临床和病理学检查可以确定一小部分病人的原发灶，但是大约80%的病人在后续的临床检查中无法确认原发病灶。如果病人原发肿瘤无法检测到，有可能肿瘤尚小，或者自然退化。在CT和核磁共振常规应用之前，大批量的尸体解剖发现85原发灶不明的肿瘤可以发现原发小肿瘤，常见于胰腺，肺部和其他胃肠部位，而CT和核磁共振应用以后，尸检只能发现5070的原发部位。约3肿瘤转移的病人不能发现原发部位，美国一年大约发生50000到60000例。原发灶不明肿瘤男女发病率相似，随年龄增加发病率也有提高。因为很多原发灶不明的病人病程久远，通常认为治疗效果不佳。 但是现在已经明确，这个特质人群中包括了很多完全不同的预后病人，有些患者对治疗高度敏感，另外一些病人。 最初的临床和病理评估应仅可能寻找原发部位，同时为患者确定特效的治疗。大多数原发灶不明的肿瘤病人，经过初步的病史和体格检查，基本能够确定晚期癌症的诊断。其他的附加检查，包括全血细胞计数，生化检查和胸部腹部CT。有特殊症状和体征的病人可以使用合适的放射学和内镜检查。如果确定了原发部位，应根据特定的肿瘤治疗指南进行治疗。那些无明显原发病灶的病人，应对最可疑的部位进行活检。 细针穿刺能否取得足够的组织进行组织学和特殊的病理学检查。如果组织不够，需要进行较大的活检样本以便进行必要的染色和操作。28外科手术并发症术后手术并发症对于大量手术的外科医生来说是最头疼也是困难的问题之一。无论外科医生技术如何娴熟，如何聪明有能力，手术并发症还是不可避免。当今在美国手术并发症的代价要以亿计。通常情况下手术并发症会意味着丧失劳动能力，扰乱正常家庭生活，给雇主和社会造成不可预计的压力。功能性手术经常会发生并发症，在一些病例中，病人将永远不能恢复到术前的功能水平。并发症最重要也是最困难的问题是病人所承受的痛苦。病人在入院前从企盼手术没有意外。但术后却留下痛苦和并发症。并发症产生的原因多种多样。外科医生在对严重患者手术时，从技术上成功完成手术，但仍然会有并发症。相类似的，外科医生做事马虎，粗心，匆忙完成手术，肯定会犯技术错误，从而导致手术并发症。最后，虽然病人营养良好，手术成功，但由于疾病本身仍然会遭受并发症。术后并发症的可能性事外科医生思考的一部分，也是外科医生必须处理的问题。外科医生在术前进行仔细的筛查，可以做很多的准备工作来避免并发症。当外科医生第一次见到外科病人时，脑中会想到很多问题，如病人的营养状况和病人的心脏和肺部健康相关的问题等等。外科医生会对采取怎么样的手术作出决定。同样，手术的时间问题也是个重要的问题。有些手术可以完全不必太紧急。然而其他一些手术在考虑手术迅速而有效的方法时必须紧急。有时为了提高手术的成功率，医生会要求病人在术前减肥。有时，为了确定病人是否能够承受手术过程中的压力，明智的医生会在术前咨询心脏病专家和肺病专家。30流行性感冒当感冒集中爆发于某一地区，即是流感。A型流行性感冒病毒属在特定的环境中往往有其传染特点：通常发病突然，两到三周内传染会达至巅峰，发病通常会持续六到十周。某一地区内若学龄儿童患发热性呼吸道疾病的人数迅速增长，则通常可视为流感爆发的初兆。随后便是成人发病率增加，以及一周后因流感相关并发症求诊病人人数增长。重大疫情时，高危病人的住院率可增至两到5倍。学生缺课人数，单位缺勤人员也相应增加，因感染肺炎和流感的死亡率也相应增加，尤其是老年人患病后的死亡率增长更为显著。死亡率的增加能最显著地说明流感疫情的爆发。 在温带，流感往往发生在冬季，但在热带地区，流感却可以终年爆发。尤其是在流感病毒表型变异后，可在夏季爆发于旅行团中（水上或陆地）及相关的服务场所。通常，流感爆发的时间和数量均有地区差异。在疫情期间，成人的总发病率为平均5%到20%。但在人口密集区域，包括医院，护理院，及在高度易感的老年人中，40%到50%的发病率也很常见。同一亚型中两种不同的菌株，两种A型流行性感冒病毒（H1N1和 H3N2），或A、B型流感病毒都可能会同时循环传播。此外，研究人员发现，A型流感病毒常和呼吸道合胞病毒同时爆发。当季末传播的菌株也有时会成为下一季疫情爆发的罪魁祸首（这就是所谓的“预见波现象”herald wave phenomena）。另外，除了发现流感的爆发往往与较寒冷的天气有关之外，在只有少数易感人员感染流感的情况下，导致流感疫情发展和消退的因素尚不清楚。因流感肺炎死亡人数每年都有所不同，但冬季死亡率最高。若此人数超过预计人数，则往往是由于A型流感病毒，也偶见于B型流感或呼吸道合胞病毒。虽然疾病大流行期间死亡率最高，但总死亡率在地方流行期间也是非常高的。超过85%的流感肺炎死亡事件发生于65岁或更大年纪的老人。因为随着流感爆发，另外发生的一些心肺疾病和慢性疾病也会导致死亡人数的增加，故而因流感死亡的总人数比因流感肺炎死亡的人数还要多二到四倍。35影像检查的选择原则通常，在面对两种合理的影像检查方式时，较为可取的是选择更便宜、更安全及更舒适的那种。要检查急性右上部腹痛，医生往往会选择比CT便宜的超声波检查，因为超声波的影像设备较便宜。虽然超声波相对于 CT而言更为主观，也更依赖于操作者，但超声波也能准确地拍出胆道系统的影像，包括胆囊和胆囊周围的区域。若拍到胆囊中有液体，则说明被检查者患有急性胆囊炎。与CT一样，超声波检查也能非常准确地证实或排除胆囊中是否有结石，并能检查出胆管扩张和肝脏胰脏肿瘤。右上腹部中很少有肠道气体，而且肝脏提供了很好的声窗，所以超声波在做右上腹部检查时效果显著，因为肠道气体的存在会使其下的结构不能清晰地在超声波上显示出来，但CT可以。 在检查肥胖病人或患有腹胀的病人时，超声波检查会有一定难度也无法取得最理想的效果。而且一般情况下，超声波也无法准确地观察腹部的其余部位，而这一点在疼痛部位不确定的情况下是非常重要的。那么，在遇到急性腹痛的病人时，是选择CT还是超声波？更具体地说，什么情况下应该直接选用CT呢？一般而言，若疼痛不是位于胆部，且不位于右上腹部，或要检查的病人是肥胖病人，那么选用CT会更好，因为CT常能显示先前未发现的可疑异常病变。此外，至少还有三种选择：不使用影像检查；腹部的x光检查（与胸片类似，价格上也差不多，但不如胸片实用）；腹部或骨盆部位核磁共振（通常在病情较复杂情况下，或其余检查方式无效后选用）。传统的腹部X光检查适于检查腹脏游离气体（内脏穿孔）、肠梗阻、输尿管结石，除此之外，尽管其费用低廉，但因效果比不上CT，所以已广泛地被CT所取代。新生代的多层螺旋CT可以在一分钟内完成整个腹部和骨盆5毫米厚的数据采集。使用口服造影剂和静脉造影剂有助于辨别肠管和血管结构。 对于无法接受静脉造影剂的肾衰竭病人，核磁共振是非常有用的，因为核磁共振能提供组织和血管的详细情况，而这是无法通过增强造影CT实现的。但长时间的影像和呼吸运动伪差要求病人在检查过程中能做出合作。在特殊情况下，核磁共振对拍摄胆道系统、肝实质、男女骨盆也非常有用。41心源性猝死的诊断心源性猝死是指出现初始症状1小时内的未能预料的循环衰竭死亡，并不少见，但不全是心律失常。70%以上的自然猝死有心脏病的原因，心脏原因中80%跟冠状动脉疾病有关。在评估预后和制定治疗方案时，将心源性猝死分为原发性（无明确的诱发因素）和继发性是实用的。原发性的在1年内有10-30的复发率，而大多数的继发性的合在一起复发率小于2%。可确认的可逆性继发性心室颤动（VF）的发作包括可能是血管痉挛的短暂发作；利尿剂引起的低钾血症；肾功能衰竭、血管紧张素转化酶抑制因子、前列腺素抑制因子或保钾利尿剂所致的高钾血症；抗心律失常药、三环类药和抗组胺类药引起的心律失常；或可卡因或安非他明类药物的滥用。治疗是直接消除或处理急性发作。缺乏心肌梗死前兆的急性缺血性心源性猝死常与严重的近端梗阻性疾病有关，电生理研究时心室功能正常，心电图正常信号普通，无法诱导缺乏室性心动过速(VT)。大多数病人应该进行全面的心肌功能评价和冠状动脉剖析。超声心动图对肥厚性心肌病和瓣膜性心脏病在内的疾病很有用。磁共振对心律失常性右室发育不良症的诊断很有用；心肌活检对浸润性疾病如心肌炎、淀粉样变、结节病很有用。应该进行冠状动脉血管造影评估冠脉阻塞性疾病的存在和排除冠脉的结构异常。心肌灌注闪烁照相术对缺血程度的评估提供辅助资料。通过对比心室造影、同位素心室造影或超声心动图可以评估左心室。心源性猝死生还者的评价也包括动态心电图的监护仪和电生理测试。但是电生理研究加心电图检测试验显示，用药物控制的室性早搏病人2年内50%复发，这些资料提示室性早搏的控制和室性心动过速的复发是不相关的。室早可能是代表左室功能紊乱的一个信号，而不是心源性猝死的触发者，或心律不齐的基础可能因时间而变化。在心源性猝死生还者中，40-50%电生理试验能诱导持续单一型室性心动过速，10-20%能诱导多型的，30-50%不能诱导持续的节律异常。在缺血性心脏病和左室功能不全病人中，能诱导持续室性心动过速者预后不良。但是，不良预后与低射血分数有关，不管持续室性心动过速是否能诱导，射血分数30%以下和不能诱导者1年有25%心律失常复发率，而射血分数大于30%的不能诱导者只有10-15%复发率。心源性猝死和先天性扩张性心脏病病人中，持续单一型室性心动过速极少能诱导。不能诱导室性心动过速不是用药物能控制的可诱导多型的VT和VF也不是良好结果的信号。43预防性抗生素治疗 在手术前和手术进行过程中，要获得在整个手术中治疗疾病的血药浓度，预防性抗生素治疗显然是最有效的。此疗法会促进抗生素剂在浆液肿和血肿这些手术部位的治疗水平。在细菌感染后一到二个小时才开始启用抗生素，效果明显是下降的。在伤口愈合之后才开始启用抗生素，已经是完全没有意义了的。预防性抗生素药剂的失效是因为忽略了时间和药剂剂量的重要性，这是至关重要的。对于许多择期手术的患者，第一次预防性抗生素的药剂在麻醉时通过静脉注入。在手术前超过一小时启用预防性抗生素是没必要的可能还会有危险。在患者离开手术室后再给他们用抗生素也是没有必要的。根据药物的使用和手术的时间长度决定，一般一个剂量就足够了。当手术时间要延长，在使用药物的一到二个半衰期间隙预防性的药剂需要注射重复的药量。这不是表示在一个有计划的手术中注射预防性抗生素的范围要超过12个小时。没有证据来支持继续使用预防性抗生素直到最重要的线路，水渠，和/或胸腔管子移位。有证据表明这种做法能提高耐药菌的恢复。许多患者未能得到所需要的预防性抗生素，是因为在多数的事件中他们的施用在一个重要的手术前是很复杂的。随着确认的患者直接进入手术室进行计划手术的趋势，在手术之前的短暂的间隙内加剧压力去完成大量的程序。可以通过建立清单制度来降低预防性抗生素被无意删除的可能性。手术团队的成员（一般是术前护士或麻醉组成员）要为草签的手术记录那部分负责任，表明不是患者接受指示的预防性抗生素，就是外科医生已经决定抗生素不适合此程序。当合适地使用指示的程序，许多抗生素有效地减少了术后的SSI的速度。当每个拥有相似的和适合的抗菌谱时，没有抗生素会确实强于另外的。最重要的决定因素是设计的程序是否像预计的那样进入已知存在必要的结肠厌氧菌（拟杆菌属类）的身体部位。如果厌氧的菌群被预料到，例如在对结肠，回肠末梢或阑尾切除的手术，有效的药剂必须要用，来会对抗类杆菌属，如头孢替坦二钠。头孢西丁是一个具有明显短的半衰期的选择。如果没有预期的厌氧菌，头孢唑啉是预防性的首选药物。45急腹症手术指征掌握尽管困难重重，外科医生必须作出手术与否的决定。外科手术的确有指征可依。例如，腹部疼痛、肌卫和反跳痛是实施手术的依据。同样，剧烈的腹痛、加剧的固定部位腹痛应立即实施手术。有腹痛或无法查明原因炎症的病人应接受手术。那些疑为急性肠缺血病人，在全面评价之后，应接受手术。一些X光照像发现的问题足以说明手术的必要性。这些X光照像发现包括气腹和胃肠穿孔的放射性证据。那些有腹痛和X光照像上有可见腹腔内自由气体的病人几无例外地应接受手术治疗。在结肠镜检查之后，腹腔内有游离气体的病人适宜于接受进一步的观察和一系列的检查。切腹手术后腹腔内的游离气体会持续一到两天时间。成像检测可以显示需要实施手术的脉管阻塞的症状。虽经仔细检查和评估，但诊断还有可能无法确定。有些病人可能有模棱两可的症状表现。在这种情况下，诊断是不明确的，病人的健康状况亦不明，延迟手术或几小时后再次仔细检查是明智之举。这最好在医院的短期留观室、或急诊部的特别部门、抑或，有必要的话，则安排住院。在短短几小时之内，带有微弱症状的轻微疼痛可能会发展成为表现为疼痛、肌卫和反跳痛的定位疼痛。如果这类情况发生的话，应立即实施手术。数小时之后，病人的各种症状会消退。这种情况下，虽然病人可以出院了，但在一两天之内该病人还应该预约定期复诊以确保没有任何一项重要诊断被遗漏。有些病人由于一些特别的情况而难以评估。例如，有些病人由于中风或脊髓损伤而导致神经衰弱，因而难以作出评估。有些受药物或酒精影响的病人需要接受特殊或随后检查。服用类固醇或其它原因造成的抑制免疫的病人值得一提，因为类固醇和抑制免疫会使剧烈、危及生命的腹腔疾病的症状表现的不那么明显。这类病人若有持续、模棱两可（或不明显）的疼痛、甚至极其微弱的症状都应考虑实施手术。然而，有些病人虽有极其明显的急腹症，却可不实施手术治疗。例如，如穿孔性十二指肠溃疡在发病几天之后才接受治疗，最好是采取辅助性的治疗：包括鼻胃管抽吸、静脉输液和止痛。有些患有胆囊积脓的病人，尤其是同时患有其它严重的并发疾病的病人，可对积脓部分胆囊实施经皮穿刺引流和辅助治疗而非胆囊切除手术。47疼痛病人的处理方法相信病人对疼痛的诉苦。尽管过去几十年一直在努力，如今还是没有神经生理学或者化学的试验可以来测量病人的疼痛。最有希望的技术，脑功能成像技术，目前也只是粗略地显示了和急性疼痛的联系，在慢性疼痛方面还是令人失望的。客观地观察病人的痛苦表情，波行和心动过速对评估病人也许是有用的，但是这些体征在慢性疼痛病人上通常不存在，这种慢性疼痛是由较大的结构性损伤引起的。在弄清楚疼痛的起因前，临床医生能够承认病人对疼痛的陈述。接受病人疼痛的现实并不就意味着医师有责任提供阿片类物质或者其他形式的治疗。澄清疼痛的暂时的方面。疼痛发病时的情形和速度不仅和诊断有关，而且指导着治疗方法的选择，它的开始和影响的持续应该符合疼痛的真正起因。评估对先前和当前镇痛剂疗法的反应。原先每次疗法的剂量和持续时间应该记录下来。某种症候的最佳疗法的最佳剂量，经常能在病人中产生可喜的效果，这些病人通常在低剂量的短时间试验中没有得到疗效。用一种能重复使用的简单标准来记录疼痛的严重性和功能性病损。对许多疾病的大量研究表明，在疼痛强度010级内的变化是有效和敏感的，能够用来发现有效的疼痛缓解。通过观察病人对重要活动的选择；或者问他们如果以010级来衡量，疼痛干扰他们的活动，像一般的活动，心情，行走，工作，和别人的关系，睡眠以及生活的享受有几级，那么与疼痛相关的功能性限制可以被评估。评估病人的心理状态。未被识别的抑郁症和焦虑症在慢性疼痛病人中很常见。如果被问到这些，病人很乐意告诉临床医生，而且这些情绪紊乱是很容易治疗的。自杀倾向的出现和疼痛对病人性生活的影响应该被评估。询问患者他们是怎么应付疼痛的或者是什么使他们没有放弃，这通常也很帮助。因为这些回应是医生鉴定强度的根源。形成一系列以诊断为基础的假设。因为疼痛也许是由疼痛部位的疾病引起的，或者涉及身体的其他部位。列出疼痛起源的所有可能性也许有帮助，尤其当疼痛已经对治疗产生抵抗力时。一个患有转移性癌症的病人，已经对肋骨损伤采用了放射疗法，还是感到持续的肋骨疼痛，就可能是胸硬膜外肿瘤的牵涉性痛了，这是可以成像和治疗的。对于每个潜在的损伤部位，可以考虑列出相关领域的常见疾病.亲自复查诊断过程。再评估困难的疼痛诊断时，有一点就很明显了，那就是损伤在原先的成像过程中经常被错过，尤其当放射科医师没有被给予明确的诊断假设时。对于那些经过完整的诊断评估后，还是有很多种无法解释的慢性症候的病人，考虑多重躯体形式障碍的可能性。最近这越来越多地为诊断提供了解释，适用于十分之一的最主要的保健。这一名词是这样定义的，出现三种麻烦的无法解释的症候，并且其中有些症候在过去两年的多数日子里都困扰着病人。根据存在的症候或者医师的专业，据说这些病人中的很多人患有纤维肌痛，慢性疲劳，肠易激综合症，突发性腰痛或者慢性的紧张性头痛，但是这些病人大部分有多系统的症状。实验室研究表明，由中央神经系统引起的症状的普遍扩大在这些病人中很常见。对多重躯体形式障碍的认识使临床医生密切注意抑郁或恐慌情绪的紊乱，这种患病率在这些病人中很高；用抗抑郁药或者可识别的行为疗法治疗，来减轻症状；来限制复杂的诊断测试或者潜在有危险的医疗方法。再评价病人对疼痛疗法的反应。止痛剂疗法的原则很简单，但是剂量的要求和不利影响变化很大。成功治疗的关键通常是每天一个电话直到病人的治疗最优化。Chapter 54 Benefit of Early enteral feeding versus parenteral nutrition早期肠内与肠外营养的优点比较人们通常认为肠内营养比肠外营养更安全,更有效.但这一观点并没有在早期的动物实验和临床研究中得到承认。但是动物实验观察得到的初部结果告诉我们当导管脓毒症消除以后，肠内和肠外营养结果是类似的。为数众多的研究标明术后即刻的肠内营养是安全的，同时对肠吻合口也不会带来风险。早期进食实验最初是在两组实验病人中进行：一组是为胃肠术后病人，另一组为创伤或危重病人。 最近的一项meta分析对11个随机分组前瞻性研究来对照择期胃肠术后早期肠内营养与禁食病人。 对837位病人的研究标明术后禁食病人（比早期肠内营养）没有明显益处，而且早期进食可以降低感染率，缩短住院时间。但是，另一项相近的研究认为禁食组病人虽然住院时间缩短了0.84天，但“感染”发生率提高了，个别进行分析的结果表明，吻合口瘘，切口感染，肺炎，腹内脓肿及死亡率（两组间）没有差别。2001年 Marik 和Zaloga 对15组753例危重外科病人进行了meta分析以比较早期和晚期肠内营养的疗效。早期肠内营养组感染发生率明显较低（相对风险降低0.45），住院日也有减少（少2.2天）。非感染性并发症和死亡率无明显差别。作者认为早期肠内营养是有益的，但是考虑到研究中的差异性，这个结果需要谨慎对待。败血症发病率由于感染率和败血症发病率低，正如先前所进行的创伤病人有关肠内和肠外营养的结果得出，肠内营养超过肠外营养。经过严密的研究发现肠内营养的病人吸收的热量明显少于肠外营养病人。TPN组相对营养过度使许多病人产生高血糖症，据推测可以导致免疫功能下降和院内感染。因此，血糖控制不佳可以解释说观察到的结果的差异。当代的研究发现，如果肠外营养经过改进避免高血糖的可能，给予与肠内营养相似的蛋白质和热量，两组之间的预后差异不大。肠内营养也可以通过特殊的危及病人的安危。肠内营养病人的死亡常常是由于误吸，如由于败血症的发生说导致的胃能动性的损伤。除了导管脓毒症的危险以外，通常在管理良好的单位发病率低于1至3，误吸的死亡率与实行了23年良好管理的肠外营养病人相当。