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肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇荿薀螅羃芅蕿袈袅膁薈薇肁肇膄蚀袄羃膃螂聿芁膃蒂袂膇节薄肇肃芁蚆袀罿芀袈蚃莈艿薈羈芄芈蚀螁膀芇螃羇肆芇蒂螀羂莆薅羅芁莅蚇螈膇莄蝿羃肃莃蕿螆聿莂蚁肂羅莁螄袄芃莁蒃肀腿莀薆袃肅葿蚈肈羁蒈螀袁芀蒇蒀蚄膆蒆蚂衿膂蒅螄螂肈蒅蒄羈羄蒄薆螀节蒃虿羆膈薂螁蝿肄薁蒁羄羀薀薃螇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目 录1、 前言2、 目的3、 适用范围4、 参考资料4.1标准4.2产品规范及开发文件5、 风险管理的对象5.1 预期用途5.2 使用方法5.3 图片5.4 适用环境6、 风险管理过程的实施6.1 第1步 产品用途和定量定性特征6.2 第2步 可能危害的判定6.3 每项危害的损害程度估计6.4 每项危害的潜在原因判定6.5 每项原因发生概率的估计6.6 第3步 风险估计（在采取控制措施之前）6.7第4步 风险评价6.8 第5、6步 采取风险控制措施6.9 第7步 剩余风险评价6.10 第8步 风险/受益分析6.11 第9、10、11步7、 第12步风险管理的结果8、 附件A：相关特性判定清单9、 附件B：危害判定清单10、 附件C：控制措施总结11、 风险管理表格1、前言本文是对灭菌医用纱布片进行的风险管理。文中将对所有的潜在危害及每一危害产生的潜在原因进行判定。对于各种危害可能导致的损害程度和危害发生概率做出估计。对于不能接受的风险，采取必要的措施，并估计采用该措施后的剩余风险水平。结果：通过适当的措施，使导致发生各种潜在危害的风险降低到了可接受的水平。且各种风险发生的累加总计风险也降低到可接受水平。2、目的此风险管理的目的在于，对已经投产的灭菌医用纱布片可能引起的风险进行判定。对必要的相应措施做出阐述，以便将风险控制在可接受水平。通过风险管理，以便于公司采取改进产品的适当的措施，提升产品品质。3、适用范围本风险分析中所针对的产品由以下部分组成：l 灭菌医用纱布片l 纸塑包装袋4、参考资料4.1标准1、 MDD 93/42/EEC2、 ISO14971：2000医疗器械风险管理风险管理对医疗器械的应用3、 其它日本局方英国药典4.2产品规范参阅产品规范说明。5、风险管理的对象5.1 预期用途灭菌医用纱布片适用于各种表皮伤口的清洁、止血和包扎。5.2 使用方法a、 检查包装有无破损，确认产品有效期；b、 洗净双手，戴上医用手套，撕开包装，取出纱布；c、 将纱布敷于伤口处，吸取淤血、体液或清洁；d、 将纱布敷在伤口处，并用医用胶带固定。5.3 图片5.4 适用环境l 在手术室内使用或日常使用；l 包装破损严禁使用；l 仅限于一次性使用；l 使用后应销毁；l 打开包装后立即使用。6、风险管理过程的实施6.1第1步：产品用途和定量定性特征的描述6.1.1寿命周期的风险管理风险管理伴随着产品的整个寿命周期过程，从产品计划时开始，经过开发和研制，直到供货以及对实地反馈信息的系统评估。初步的风险管理将在设计阶段进行。它将对减少和降低风险的控制措施提出要求。在开发过程的特定阶段还应该验证，是否有新的危害产生，现有的损害程度估计和危害发生概率估计是否仍然有效，并做出必要的修改。开发工作正式结束时，应对风险管理进行评审并对其完整性和正确性进行判定。在开发阶段尚未有实践得来的反馈信息。如果生产和使用中有关于安全问题的反馈，则应对风险管理进行重新验证，并做出必要修改。6.1.2风险管理组风险管理由下列部门的专业人员组成：6.1.3预期用途以及和安全性有关的特性的判定（见附录A）6.2第2步：已知或可预见危害的判定在风险管理表格中该危害用“H_”进行标识。信息来源：以下的信息可用以制作潜在危害的清单：l 已有的类似产品的风险分析报告l 对产品开发者的调查l 专家判断l 分析FDA医疗器械报告l 研究已有的类似产品减少风险的相应措施，它往往在开始就假设了危害的存在。l 由已经使用的类似产品得到的现场资料，以及服务报告，投诉，事故记录。相关的潜在危害小组对相关潜在危害的判定如下表：（1）对患者的损害H_P1微生物感染H_P1.1产品带有病菌感染患者H_P2产品和人体组织不相容H_P2.1材料本身和人体组织不相容H_P2.2包装材料和人体组织不相容H_P3产品带有异物、毛发和金属等对患者造成伤害（例如炎症等）H_P4材料、包装材料带有毒性H_P5产品、包装带有致热原H_P6标签的信息错误、太少造成误用、注意事项的描述错误或太少造成误用H_P7非医护专业人员使用造成误用；H_P7.1拿作他用H_P7.2非医护人员给患者使用H_P8使用过程未按照使用说明规定造成误用；H_P9一次性产品重复使用；H_P10未到达治疗目的H_P10.1没有吸水功能H_P10.2吸水能力不够H_P10.3 X光线颜色太浅H_P10.4使用寿命规定错误造成误用；H_P10.5包装破损；H_P10.6产品损坏；H_P10.7包装老化；H_P11其他有害化学作用H_P11.1产品带酸或碱造成患者刺激（2）对使用者的损害（如：医生）H_O1微生物感染H_O1.1产品带有病菌感染医护人员H_O1.2患者感染医护人员（3）其它人员的危害（如：护士）H_A1微生物感染H_A1.1产品带有病菌感染医护人员H_A1.2患者感染医护人员H_A1.3产品使用后未及时销毁导致污染；（4）引起其它技术设备的故障H_X1（非特定危害，可能造成的影响事先不可预见）6.3每项损害严重度估计每项危害的损害程度由医学专家来做出估计并作半定量判定（以严重度的形式）。编号严重度描述举例1不明显发生伤害的可能很小或没有有感觉的不适2轻度发生较多伤害由于接触刺激性材料导致少量局部红肿；3严重重伤或死亡感染致命病毒导致患者休克或死亡；大量失血。4极其严重许多人重伤或死亡致命病毒大面积扩散，导致许多人感染。6.4每项损害潜在原因的判定小组全体成员首先可通过各自的专业知识直观地寻找潜在原因。寻找到的危害原因记录在风险管理表格的“原因”栏内，并用“C”标识。6.5每项原因发生概率的估计对危害的潜在原因则应估计其发生的概率。此外，有关的信息源为：l 类似产品的使用经验（如：服务统计数据）l 已经认可的技术规范（如：强度计算）l 自身使用寿命调查l 专家判断这些估计由工程学专家定义为以下六类。编号分类描述1几乎不可能从未发生过2非常少典型的情况是，每10000000次治疗中仅发生一次3很少典型的情况是，每1000000次治疗中仅发生一次4偶然典型的情况是，每100000次治疗中可能发生一次5有时典型的情况是，每10000次治疗中都发生一次6经常典型的情况是，每1000次治疗中要发生12次6.6第3步：风险估计（采取控制措施之前）在第一危害/原因项中总结了两个风险要素：损害严重度和发生概率，和由此产生的风险。根据ISO14971的建议可定义三个“风险区域”：1、 不可接受区域2、 广泛可接受区域3、 ALARP（As Low As Reasonably Practicable）合理可行降低区域6.7第4步风险评价参照以下表格概率损害严重度1不明显2轻度3严重4极其严重6经常ALARPNACNACNAC5有时ALARPALARPNACNAC4偶然ALARPALARPALARPNAC3很少ACALARPALARPALARP2非常少ACACALARPALARP1几乎不可能ACACACACNAC不可接受AC可接受ALARP合理可行降低区为每个危害/原因项所估计的风险均用风险范围（NAC/AC/ALARP）分类的形式记录在风险管理表格的“R”栏内，并分别注明有无控制措施。6.8第5、6步：采取风险控制措施假使所估计的风险在不采取控制措施时，不可接受，则需为每个危害/原因项采取控制措施。如同时拟订有多个控制措施，则其效果为所有相应措施同时实行会产生的结果。措施记录在风险管理表格的“相应措施”栏内，用“M”标识。6.9第7步：剩余风险评价采用控制措施后将降低损害程度或发生概率，或者两者均降低。一组相应措施可将风险要素（损害程度或发生概率）降低到何种程度，有时不能作定量的判定。剩余风险评价是小组所有成员运用各自的专长所作分析的总结。每项分类的变化记录在风险管理表格的“剩余风险”栏内。每个危害/原因项的剩余风险可根据前一章中定出的表格判定所属的风险区域（NAC/AC/ALARP）6.10第8步：风险/受益分析ALARP不表示已达到目标，仅有在进一步的风险降低措施将引起费用大于所能带来的益处或技术上不现实，且受益大于风险时，才可以被接受。假如降低风险的结果是ALARP，则必须对进一步的风险降低为何不可行原因做出说明。6.11第9、10、11步7、第12步：风险管理结果如风险管理表格所示，各个危害/原因项的剩余风险均被降低到了可接受范围或ALARP范围，同时对每个ALARP情况均有解释，为何进一步风险降低不可行。下面的表格表明在采取和不采取相应措施的情况下，分别有多少危害/原因项。由此可见，不采取相应措施时，有7种不可接受的情况和31种ALARP的情况。而采取相应措施后，则不再出现不可接受的情况，且剩下的11种ALARP的情况均处于ALARP范围的下部或最多在中部。未采取相应措施损害程度采取了相应措施后损害程度S1S2S3S3S1S2S3S4概率6概率65425481214329332432410531120这样，单个剩余风险的总数亦可被视为是可以接受的。由于灭菌医用纱布片使用已在世界各地广泛开展，其在医疗上的作用显而易见，无需说明优点。鉴于其剩于风险小，故受益均大于风险。8、附件A：风险相关特性判定清单a） 预期用途是什么和产品如何使用？预期用途为各种表皮伤口的清洁、止血和包扎；由医生或护士戴上医用手套后轻敷患者伤口；b） 产品是否预期要与患者或其他人员接触？和患者的伤口接触；有可能接触患者的体内脏器；和医生或护士有可能接触；c） 器械中装入或使用了什么材料和/或部件？脱脂纱布；d） 是否有能量加于患者和/或从患者身上吸收？无e） 是否有物质进入患者体内和/或由患者身上抽取？从患者体内吸取体液或血液；f） 生物材料是否被产品处理以便随后再用？无生物材料；g） 产品是否以无菌形式提供或准备由用户灭菌或可用其他微生物控制方法处理？辐照灭菌；h） 产品是否预期由用户进行常规清洁和消毒？无i） 产品是否用以改善患者的环境？无j） 是否进行测量？无k） 产品是否能处理分析？无l） 产品是否用以控制其他产品或与其相互作用？无m） 有没有不希望产生的能量或物质输出？可能会带有生产过程带进去的诸如金属，尘埃，异物，微生物，毛发，虫子等；n） 产品是否对环境影响敏感？环境不洁净时会影响产品的清洁度；需在手术室内使用；o） 产品是否影响环境？吸取患者体液、血液后会生产微生物；若患者带有病毒或微生物时，有可能污染环境；p） 是否有伴随产品的基本消耗品或附件？无q） 是否需要维护和/或校准？无r） 产品是否含有软件？无s） 产品是否有限定的贮存寿命限制？二年；t） 是否有延迟的和/或长期的使用效果？无u） 器械受到什么机械作用力？医护人员触及患者时的力量；v） 什么决定产品的寿命？包装袋的无菌维持性能；w） 产品预定是一次性使用还是可重复使用？一次性使用；x） 是否需要安全的退出运行和处置？无y） 医疗器械的安装或使用是否需要专门的培训？器械的使用由于是由专业人士在手术过程中使用，而本产品作为外科的必备用品，专业人士已经做过培训，因此无需专业的培训；z） 是否需要建立或引入新的生产过程？无aa） 是否人为因素决定了器械的成功使用？无bb） 医疗器械是否预期为机动式或可携带式？无9、附件B：危害判定清单在ISO14971：2000附录D中含有以下清单作为判定潜在危害的辅助工具。根据本风险管理的定义，下表中各项的内容有些是危害，有些仅为危害的产生原因，故未被作为危害或作为危害的潜在原因来分析。在每一项中注明它与该器械的关系如何，以及在何种假设危害或危害原因中要考虑到此因素。能量危害原因标识电能无热能无机械力无电离辐射无非电离辐射无电磁场无运动部件无悬挂的重量无患者支架失效无压力（容器破裂）无声压无振动无磁场（如：MRI磁共振成像仪）无生物学危害生物污染微生物感染；生物不相容性材料和人体组织不相容不正确的输入（物质/能量）带有异物、毛发、金属等不正确的配方（化学成分）无毒性材料带有毒性；包装材料带有毒性；（交叉）感染产品带有病菌感染患者或医护人员；患者感染医护人员致热性产品带有致热原；包装带有致热原；不能维持有益卫生的安全性产品使用后未及时销毁导致污染；物质降解无环境危害电磁干扰无能量或制冷剂的不适当供应无冷却的限制无偏离规定的环境条件操作的可能性无与其它器械的不相容性无意外的机械破坏无由于废料和/或器械处置的污染产品使用后未及时销毁导致污染；有关器械使用的危害不适当的标签标签上的信息错误造成误用；标签上的信息太少造成误用；不适当的操作说明书无不适当的附件规范无不适当的“使用前”检查规范标签中关于注意事项的描述错误或太少造成误用；过于复杂的操作说明书无没有操作说明书或说明书被拿走无由未经培训的人员使用非医护专业人员使用造成误用；合理方式下可预见的误用无对副作用的警告不充分无对一次性使用医疗器械可能被再次使用的危害性警告不充分无不正确的测量及其它计量制问题无不正确的诊断无错误数据传递无结果的错误显示无与消耗品/附件/其它器械的不相容性无由功能失效，维护及老化引起的危害与预期用途不相适应的性能特征超出有效期的产品被使用造成感染；缺少或不适当的维护规范，包括不适当的维护后功能检查规范无不适当的维护使用过程未按照使用说明规定；缺乏适当的终止器械使用寿命的规定使用寿命规定错误；失去器械完整性包装破损；产品损坏；不适当的包装（器械的污染和/或变质）包装老化；不适当的重复使用一次性产品重复使用；10、附件C：降低风险手段的总结M1 生产过程严格控制环境（建立净化车间、车间员工定期检测菌落，产品初始污染菌定期检测，产品灭菌等）M2 在净化病房内使用M3 打开包装后立即使用M4 严格检测产品的荧光M5选择医用级的脱脂纱布；M6选择医用包装；M7严格控制生产过程；M8 标签专人设计形成规范，出厂前检测M9严格控制标签的发放M10标签中注明“专业人员使用”的说明M11标签中注明“请阅读说明书”M12标签中注明“一次性使用”M13包装性能研究M14 严格控制纱布的漂白和清洗过程，产品性能抽样M15 标签中注明“使用后立即销毁”11、风险管理表格损害程度S 发生概率P 发生概率P1不明显 1几乎不可能 5有时2轻度 2非常少 6经常3严重 3很少4极其严重 4偶然 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