人感染H7N9禽流感防治技术培训.ppt

人感染H7N9禽流感防治技术培训 荆州市惠民医院魏朝红2017 02 09 医疗卫生单位职责 医疗机构 县级及以上医疗机构负责不明原因肺炎病例和人感染H7N9禽流感病例的筛查与报告 负责病人的诊断 转运 隔离治疗 医院内感染控制 隔离治疗由人感染H7N9禽流感医疗救治定点医院完成 同时需配合疾病预防控制机构开展流行病学调查及标本采集工作 负责本机构内有关人员的培训工作 农村乡镇 村 和城市社区卫生机构以及其它各类医疗机构负责及时报告有活禽暴露史的发热病人 不明原因肺炎病例 在上级部门的指导下开展有关的人感染H7N9禽流感防控工作 一 疫情通报 截至2月7日 我市确诊2例H7N9病例 分别为石首市1例 洪湖市1例 目前2名患者均在武汉市医疗救治中心抢救 病情危重 2名患者发病前10天均有禽类接触史或到过活禽交易市场 2名病例密切接触者均没有出现异常 石首市病例 输入病例 1月30日23时30分 荆州市中心医院收治1名肺部感染病例 甲型流感病毒抗原检测H7弱阳性 1月31日18时30分 荆州市疾控中心从该病例呼吸道标本中检出H7N9病毒核酸阳性 2月1日3时57分 省疾控中心复核为H7N9确诊病例 患者余某 男 55岁 家住石首市横沟镇新建街 发病前一直同其妻在孝感市某建筑工地打工 孝感火车站背后 1月19日在车站农贸市场买过肉鸡回家 自己制作食用 1月25日上午 患者在孝感市某建筑工地出现症状 1月27日下午 患者到武汉市汉口其女儿家 病情加重 自行购买药物服用 1月29日上午 患者到武汉市第六医院急诊科就诊 医生要求收入院治疗 患者拒绝后自行离开 医疗机构1 发病5天 1月29日下午 患者从武汉市回石首市 晚7时到石首市第二人民医院就诊 1月30日因患者病情无明显好转 建议转上级医院进一步治疗 医疗机构2 发病5天 1月30日23时30分 患者转荆州市中心医院呼吸内科 门诊以 肺部感染 收治入院 医疗机构3 发病6天 1月31日12时左右 因患者病情加重 荆州市中心医院用救护车转诊到同济医院 医疗机构4 发病7天 2月2日 患者转入武汉市医疗救治中心 医疗机构5 发病9天 洪湖市病例 本地感染病例 2月3日18 35分 仙桃市第一人民医院网络报告洪湖市府场镇1例H7N9疑似病例 荆州市 洪湖市疾控中心迅速进行核实 2月3日18 00分 仙桃市疾控中心从患者呼吸道标本中检出H7亚型阳性 2月4日0时14分 省疾控中心复核为H7N9确诊病例 患者某 男 42岁 家住洪湖市府场镇迎龙街道 为当地某工厂钳工 1月19日因其哥哥年底生意 主要从事杂货生意 年末捎带贩卖活鸡 较忙 便前往帮忙 在此期间主要从事销售 屠宰活鸡 销售屠宰期间未采取任何防护措施 且在宰杀过程中被鸡抓伤过 所接触的鸡为仙桃市郭河镇一鸡贩送上门 1月27日晚 患者出现发热 咳嗽症状 1月31日 患者前往洪湖市曹市镇永新村个体诊所就诊 医疗机构1 发病4天 2月1日 患者症状未见好转 10时左右前往洪湖市府场镇卫生院就诊 医疗机构2 发病5天 2月2日上午9时左右 患者再次来该院就诊 医生要求转上级检查治疗 医疗机构2 发病6天 患者亲戚立即开车送往仙桃市第一人民医院就诊 收治呼吸内科 经治疗一天后患者病情无好转 2月3日上午该院呼吸内科邀请院内专家组会诊 不能排除H7N9 医疗机构3 发病6天 2月4日下午 患者从仙桃市第一人民医院转至武汉市医疗救治中心 医疗机构4 发病8天 二 防控基本知识 一 概述 二 病原学 三 流行病学 四 发病机制 五 临床表现 六 病原学及相关检测 七 诊断 八 治疗 一 概述 人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病 其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征 ARDS 脓毒性休克 多器官功能障碍综合征 MODS 甚至导致死亡 概述 我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布 相互之间没有流行病学关联 流行病学的主要特征没有变化 分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似 二 病原学 流感病毒属正粘病毒科 基因组为分节段单股负链RNA 依据其外膜血凝素 H 和神经氨酸酶 N 蛋白抗原性不同 目前可分为18个H亚型 H1 H18 和11个N亚型 N1 N11 禽流感病毒属甲型流感病毒属 除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1 H7N9 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 H5N6 H10N8等 近些年主要为H7N9禽流感病毒 二 病原学 与H5N1禽流感病毒不同 H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱 在禽类间易于传播且难以发现 增加了人感染的机会 禽流感病毒普遍对热敏感 加热至65 30分钟或100 2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 在4 水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 人感染H7N9禽流感流行趋势变化及比较 2016年9月开始出现第五波散发病例 早于以往流行期本次病例数增幅速度高于以往影响地区较以往广泛 但除2起聚集案例外 仅4人 无人与人间传播报道2016 2017人感染H7N9禽流感流行趋势变化2016年9月 2016年11月均为散发病例2016年12月至2017年1月病例集中出现仅2017年1月1日 17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例 三 流行病学 传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类 目前 大部分为散发病例 有数起家庭聚集性发病 尚无持续人际间传播的证据 应警惕医院感染的发生 传播途径 呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染 或通过接触病毒污染的环境感染 3条途径 高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者 特别是中老年人 四分之一感染者为农民禽类是主要传染源 与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素 四 发病机制和病理 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸 2 3型受体和唾液酸 2 6型受体 但H7血凝素与唾液酸 2 3型受体亲合力更高 较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞 病毒可持续复制 重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上 H7N9禽流感病毒感染人体后 可以诱发细胞因子风暴 如干扰素诱导蛋白10 IP 10 单核细胞趋化蛋白 1 白细胞介素6和8 IL 6 IL 8 等 导致全身炎症反应 可出现ARDS 休克及MODS 病理检查显示肺急性渗出性炎症改变 肺出血 弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等 五 临床表现 多数为重症 n 111 肺炎进展迅速 并发ARDS主要为老年患者死亡率30 左右临床医生发现少数为轻症 n 5 轻中度流感样症状 未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现 人感染H7N9禽流感患者90 发展为重症 临床所见病例绝大多数为重症病例 本次流行期患者病死率达40 仅5 患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗 重症定义 1 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 2 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 3 严重低氧血症 吸氧流量在3 5升 分条件下 患者SpO2 92 4 出现休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合征 临床表现 人口学资料 临床表现 临床症状 临床表现 实验室检查 临床表现 并发症及转归 影像学表现 六 病源学检查 标本采集对象 人禽流感医学观察病例 疑似病例 临床诊断病例及需要进一步研究的确诊病例 其它需要进行人禽流感诊断或排除者需要采集的环境标本 不同情形下的标本采集对象 未发生疫情时疑似病例 ILI 暴露史 呼吸道标本 发生疫情时确证病例 进一步研究病例 呼吸道 胸水 血液 尸检 强化监测 ILI SARI密切接触者和可疑暴露者 确定时 体温 37 5 呼吸道症状时 呼吸道血液 环境 病例可能暴露的禽类交易或饲养场所 标本采集种类 上呼吸道标本 包括咽拭子 鼻拭子 鼻咽抽取物 咽漱液 深咳痰液 最佳采集时间为发病后3天内 下呼吸道标本 包括呼吸道抽取物 支气管灌洗液 肺组织活检标本 下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本 标本采集种类 血清标本 每一病例必须采集急性期 恢复期双份血清标本第一份血清应尽早 最好在发病7天内 采集第二份血清应与急性期血清采集时间间隔2 4周采集采集量要求5ml 以空腹血为佳 建议使用真空采血管 采集方法标本 咽拭子 用2根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁 将拭子头浸入含3ml采样液的管中 尾部弃去 旋紧管盖 标本采集方法 鼻拭子 将1根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处 停留片刻后缓慢转动退出 取另一根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔 上述两根拭子浸入同一含3ml采样液的管中 尾部弃去 旋紧管盖 采集方法标本 鼻咽抽取物或呼吸道抽取物 用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液或从气管抽取呼吸道分泌物 将收集器头部插入鼻腔或气管 接通负压 旋转收集器头部并缓慢退出 收集抽取的粘液 并用3ml采样液冲洗收集器1次 亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集器 标本采集方法 咽漱液 用10ml不含抗菌素的采样液漱口 漱口时让患者头部微后仰 发 噢 声 让洗液在咽部转动 然后将咽漱液收集于50ml无菌的螺口塑料管中 无条件的可用平皿或烧杯收集咽漱液并转入10ml螺口采样管中 标本采集方法 呼吸道灌洗液 将收集器头部从鼻孔或气管插口处插入气管 约30cm深处 注入5ml生理盐水 接通负压 旋转收集器头部并缓慢退出 收集抽取的粘液 并用采样液涮洗收集器1次 亦可用小孩导尿管接在50ml注射器上来替代收集 深咳痰液 要求病人深咳后 将咳出的痰液收集于50ml含3ml采样液的螺口塑料管中 检测方法 检测方法 标本送检 病例的临床标本采集后 有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展H7N9禽病毒核酸检测 没有条件开展核酸检测的医疗机构应立即利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒和H7N9禽流感病毒抗原检测 H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 甲型快速抗原检测和H7抗原快速检测阳性的临床标本按照B类感染性物质进行包装运输 在低温条件下 尽快送荆州市疾控中心流感监测网络实验室进行复核 七 诊断 易发展为重症的危险因素 鉴别诊断主要依靠病原学检查 八 H7N9禽流感感染患者需要综合治疗 一 隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 二 对症治疗 根据患者缺氧程度可采用鼻导管 经鼻高流量氧疗 开放面罩及储氧面罩进行氧疗 高热者可进行物理降温 或应用解热药物 咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物 三 抗病毒治疗 对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物 四 加强支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感染 五 中医药辨证论治 应尽早进行抗病毒治疗 在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本 抗病毒药物应尽早使用 无需等待病原学检测结果 越早进行抗病毒治疗患者获益越大重症成人患者即使在发病48小时后进行抗病毒治疗仍可获益 抗病毒药物的应用 重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间 虽然在有限的研究中高剂量 150mg bid 奥司他韦并未显示出更好的临床疗效 但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长 耐药风险更高 且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异 一些专家仍建议此类患者 同时肾功能正常 使用高剂量奥司他韦治疗目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论 在治疗5 7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗 10d 目前尚无联合治疗可更多获益的证据 考虑到目前联合治疗未见更多获益 以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能 不推荐联合抗病毒治疗回顾性研究 82例H7N9感染患者 39名接受奥司他韦 帕拉米韦联合治疗 43名接受奥司他韦单药治疗 不宜使用大剂量激素治疗 纳入288例住院H7N9病毒性肺炎患者 年龄中位数58 45 68 岁 男性占69 8 住院病死率31 9 其中204 70 8 接受糖皮质激素辅助治疗COX回归分析显示 大剂量激素增加H7N9禽流感患者30 60天病死率经倾向性评分匹配患者年龄 性别 基础疾病 病情严重程度 抗菌药物应用等并比较激素治疗对预后影响 大剂量激素增加患者30 60天病死率 小剂量激素无明显影响 治疗 加强支持治疗 维持内环境稳定 防治继发感染 一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素 应合理选择抗菌药物治疗 中医药辨证论治 热毒犯肺 肺失宣降证 疑似病例或确诊病例病情轻者 治法 清热解毒 宣肺止咳热毒壅肺 内闭外脱证 临床表现高热 ARDS 脓毒性休克等患者 治法 解毒泻肺 益气固脱 重症病例的综合治疗 采取抗病毒 抗休克 纠正低氧血症 防治MODS和继发感染 维持水电解质平衡等综合措施 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗 重症病例的呼吸支持 氧疗 患者病情出现下列情况之一 应进行氧疗 吸空气时SpO224bpm 呼吸困难或窘迫 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症 氧疗效果不佳的患者 可早期尝试使用无创通气 推荐使用口鼻面罩 运用ARDS保护性通气策略 采用小潮气量 合适的PEEP 积极的肺复张 严重时采取俯卧位通气 无创通气治疗1 2小时无改善 需及早考虑实施有创通气 无创机械通气 有创机械通气 人感染H7N9禽流感强化监测 监测范围已发生人感染H7N9禽流感确诊病例的县 区 所有二级及以上医疗机构门急诊监测时间确诊次日起2周监测内容流感样病例 ILI 住院严重急性呼吸道感染 SARI 病例 人感染H7N9禽流感强化监测 病例定义流感样病例 具有发热 体温 38 并伴咳嗽或咽痛者严重急性呼吸道感染 SARI 病例 5岁以上儿童及成人 新收入院或正在住院患者具有以下4项临床表现 急性起病 腋下体温 38 咳嗽或咽痛 气促 呼吸频率 25次 分钟 或呼吸困难5岁及以下婴儿 严重急性呼吸道感染 SARI 病例 5岁及以下婴儿 新收入院或正在住院治疗的患儿具有以下临床表现 急性起病 咳嗽或呼吸困难 伴以下症状或体征之一 A气促 呼吸频率大于60次 分钟 2个月的婴儿 呼吸频率大于50次 分钟 2 11月龄婴儿 呼吸频率大于40次 分钟 1 5岁 B拒食或呛奶 C严重呕吐 D抽搐 E 嗜睡或昏迷 F 胸壁凹陷或平静时喘鸣 人感染H7N9禽流感病例定义 1 疑似病例 流行病学史 临床表现 尚无实验室结果 2 确诊病例 疑似病例 病原学结果 3 重症病例 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 呼吸困难 呼吸频率 24次 分 严重低氧血症 吸氧流量在3 5升 分条件下 患者SpO2 92 出现休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合征 病例报告注意事项 1 疑似病例诊断先请院内专家会诊 2 疑似病例先报告辖区疾控中心 3 确诊病例由省级复核 目前 4 未经疾控中心核实及同意 不得随意网络直报相关病例和不明原因肺炎 5 通用甲流抗原检测 见案例 人感染H7N9禽流感相关系统 6个 疾病监测信息 报告管理系统 突发公共卫生 事件报告管理 信息系统 H7N9监测信息报告管理系统 死因登记报告 信息系统 实验室诊断病例 死亡病例 补报 实验室诊断病例 传染病自动预警系统 2病例报告流程图 病例转院流程 专病系统注意事项 1 确诊病例每日及时填报病例的病情转归信息 密接医学观察情况 出院或死亡后24小时内填报临床部分 2 死亡病例死亡医学证明书 死因登记报告信息系统进行报告 3 病例转院转出的医疗机构录入转出情况 接收的医疗机构录入收治情况 密切接触者管理 1 诊治疑似或确诊病例过程中未采取有效防护措施的医护人员或曾照料患者的家属 2 在疑似或确诊病例发病前1天至隔离治疗或死亡前 与病人有过共同生活或其他近距离接触情形的人员 3 或经现场调查人员判断需作为密切接触者管理的其他人员 密切接触者管理 对密切接触者 由县级卫生计生行政部门组织进行追踪 医学观察 医学观察期限为自最后一次暴露或与病例发生无有效防护的接触后10天 一旦密切接触者出现发热 腋下体温 37 5 及咳嗽等急性呼吸道感染症状 则立即转送至医疗机构就诊 并采集其咽拭子 送当地流感监测网络实验室进行检测 小结 1 重视人感染H7N9禽流感 病死率高 误诊 漏诊很可能被追责 2 发现有呼吸道症状的患者 特别是合并有肺部感染者 一定要想到该病 需做流行病学调查 特别是活禽接触史 3 怀疑H7N9禽流感就要取标本检查流感抗原及核酸检测 报上级 4 只要考虑可能是流感 即使没确诊 在取标本后 就应该立即开始抗病毒治疗