腹腔镜肾囊肿.doc

后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术临床体会（附58例报告）李海清 卢大群 张宇（河南永城市人民医院 476600）摘要目的：探讨后腹腔镜下治疗肾囊肿的临床疗效。方法: 回顾性分析我科收治的58例行后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗的患者的临床资料。结果:所有患者均手术顺利, 手术时间20-65分钟,平均35分钟,术中出血10-50ml,平均25ml,住院时间3-9天,平均6天，病理报告均为良性,随访6-24个月，平均8月，除1例肾盂旁囊肿于术后6月复发外其余患者未见复发。结论: 后腹腔镜治疗肾囊肿安全有效，且创伤小、恢复快，值得临床推广。关键词：肾囊肿腹腔镜前言单纯性肾囊肿是最常见的肾脏囊性疾病, Kissame和Smith报道了50岁以上患者尸检发现肾囊肿占50%【1】 ,随着腹腔镜技术的普及，基层医院已经开展了微创手术治疗肾囊肿，我院2010年1月-2014年12月采用后腹腔镜去顶减压治疗肾囊肿58例, 疗效满意，报告如下。1资料与方法1.1资料选择2010年1月-2014年12月我院共收治并采用后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗的单纯性肾囊肿患者58例。大部分病例为查体发现肾囊肿入院，部分患者有腰腹部胀痛，所有患者术前均接受泌尿系彩超、静脉尿路造影(IVU)及泌尿系CT检查确诊。其中男30例，女28例，年龄20-78岁，平均年龄53岁，囊肿位于左侧21例，右侧38例，多发性肾囊肿4例，肾盂旁囊肿3例，囊肿直径约5cm-13.cm，平均7.8cm。 1.2方法采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，常规消毒铺巾，于腋中线髂嵴上2cm处切开皮肤约2-3cm，血管钳分开肌层至腹膜后腔，食指进入推开腹膜扩大腹膜后间隙，将自制气囊（无菌手套）置入腹膜后间隙，注气600-800ml扩张后放气并取出气囊。再分别于12肋缘下腋前、后线处切开皮肤，置入0.5cm和1cmTrocar，腋中线切口置入1cmTrocar，缝合腋中线肌层及皮肤切口。常规置入腹腔镜及操作器械，清理腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，结合术前影像估计囊肿位置，游离部分肾脏并显露囊肿, 吸净囊液后距肾实质约5mm处用超声刀切除囊壁,必要时囊壁电灼止血,检查囊腔与肾脏盂盏系统不相通, 另戳口留置引流管1根，术毕。2结果所有患者均手术顺利, 手术时间20-65分钟,平均35分钟, 术中出血10-50ml, 平均25ml,住院时间3-9天, 平均6天，病理报告均为良性, 随访6-24个月，平均8月，除1例肾盂旁囊肿于术后6月复发外其余患者未见复发。3讨论单纯性肾囊肿是最常见的肾脏囊性疾病，囊肿较小时可保守治疗，需要外科处理的指征为：1有疼痛症状或者有心理压力者；2囊肿直径大于4cm或者有压迫梗阻影像学改变者；3有继发出血或者怀疑癌变者【2】。外科治疗的方法包括囊肿穿刺注射、开放手术和腹腔镜手术，由于囊肿穿刺注射复发率较高，开放手术创伤大，故目前临床以腹腔镜手术为主，且有经腹腔和经腹膜后两种途径，我们均采取经腹膜后路径,我们的手术体会有：1 病例的选择和手术准备至关重要,术前应常规行IVU及CT检查, 确诊囊肿的同时可了解囊肿与肾脏集合系统的关系,以除外肾盏憩室、肾盏积水、囊性肾癌和重复肾等疾病，肾盏积水与肾盏憩室鉴别的关键是造影显示憩室位于肾盏周围肾实质内，积水的肾盏位于肾盏的正常位置且通常有尿路梗阻征象【3】；囊性肾癌可有囊性低密度灶，但其内容物密度混杂不均，有强化的分隔或者实性结节；重复肾：？、？。另外要注意除外手术禁忌，如对于有腹膜后手术史者等者不宜行后腹腔镜手术。2 对于扫描囊壁较厚、囊肿位置较深且大部分位于肾脏内部等特征的囊肿，即使增强扫描未见囊内有造影剂填充，也应考虑到有肾盏憩室或者肾盏积水可能，术前可在膀胱镜下留置输尿管导管，切除囊壁后经输尿管导管注射美蓝观察囊液有无蓝染，若有美蓝自囊肿基底部流出可帮助找到通道口，对于通道口较小者可电灼后直接缝合，若通道口较大扩大通道口后封闭囊腔，术后再留着双管以防尿瘘。即使术前、术中十分谨慎仍不除外个别患者有尿瘘可能，这一点术前要和患者及家属充分沟通。对于漏尿且未置入双管者可二次手术置入双管，保持血浆管通畅，一般尿瘘月内可自行停止。本组中例肾囊肿术后半年复查时复发，查阅患者资料发现患者为左侧肾盂旁囊肿。由于肾盂旁囊肿位置较深、靠近肾门，肾窦脂肪及迷走血管较多，操作难度较大，不易将囊壁充分游离并切除，故复发率相对较高。对于此类囊肿手术时要游离出输尿管上段、肾盂及部分肾脏，这样才能更加充分显露并切除囊肿壁，故初学者应避免单独操作此类手术。参考文献【1】吴阶平. 吴阶平泌尿外科学M.山东科学技术出版社,2007: 1715.【2】 那彦群，叶章群，孙光等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南M.人民卫生出版社,2014：418.【3】 李军，张道新，丰琅等.易与肾囊肿混淆的肾盏憩室的诊治J.临床泌尿外科杂志, 2014, 29: 732- 733.