舒适护理在腹腔镜围手术期的应用进展1.doc

舒适护理在腹腔镜围手术期的应用进展 手术室 马建新 随着现代医学护理模式的转变，手术室的护理不再是单纯的配合手术步骤的完成，而是注重“以人为本，以患者为中心”的手术全过程的整体护理。舒适护理模式又称“萧氏双C 护理模式”，是台湾萧丰富先生于1998年提出的，其目的是使患者在生理、心理、灵性、社会上达到最愉快的状态或缩短降低其不愉快的程度。腹腔镜手术以其手术创伤小、患者痛苦小、术后恢复快、住院时间短等优点1，为越来越多的患者所接受。人们要求在舒适中解除疾病带来的痛苦，另一方面，随着微创技术的广泛应用，患者与家属对其了解不甚全面，由于对术后及预后的担忧，常产生不同程度的心理行为异常，导致神经内分泌系统功能紊乱，诱发高血压、心肌缺血、心肌梗死、刀口延期愈合等并发症2,妨碍手术的顺利进行和术后恢复，由于术后功能恢复和生活质量改善与护理质量密切相关，于是舒适护理应运而生。近年来受到越多学者的关注，现将研究进展报道如下。护理方法 1.环境舒适护理 手术室播放背景音乐，以调节患者情绪和改善机体各部分机能，提高其应激能力3。2生理舒适护理 做好准备工作：首先应调节好手术间的温湿度，保持温度2225，湿度50%60%。接患者的手术被、床单要干净整洁。推拉平车时，避免不必要的颠簸、碰撞，使患者进入安静舒适地环境。不使肢体神经受压或过度牵扯，以防止造成麻痹。摆放体位时，对关节、骨隆突、头颅等处，应加以棉垫，两臂伸展时与身体的夹角以6575为宜，防止神经损伤。不使关节过度牵伸，以防造成损伤或疼痛；肢体不悬空，应托垫稳妥。对于截石位的手术患者应注意腿窝部位用衬垫垫好；侧卧位患者应注意前胸、后背垫好软枕，并注意观察受压部位，每30min查看1次。手术结束后，应为患者擦去手术液及引流管周围的血迹4。贴好敷料，固定好引流管。若病情许可，应为患者穿好衣裤，并检查及按摩受压部位，盖好被压，注意保暖。术毕，巡回护士先来到患者身边，用手抚摸患者的面部，小声而亲切地呼唤着患者的名字，促使患者早些苏醒过来。搬运患者于平车时，应注意动作要轻、稳，并妥善安置引流管及引流袋，在麻醉苏醒期间，与其轻声交流并予安慰。疼痛舒适护理 腹腔镜手术因为术中所用气体及手术体位、手术时间的关系，常出现肩部和肋间疼痛不适，多见于术后648 h，其原因是形成气腹后的CO2仍有部分残留在体内，刺激膈肌引起肋间及肩部牵拉样疼痛。给予患者常规的O2吸入6 h，可加速CO2的排出。麻醉未完全清醒时，护士应督促及协助患者12 h 翻身一次，麻醉清醒后鼓励主动翻身，拔除尿管可下床活动，并前后摆动上肢，促进CO2的排出。回病房后，叮嘱家属注意体位、保暖、输液等，并告诉患者，由于他的配合，手术很顺利，给予一些赞美性的语言。留置尿管的舒适护理 留置尿管时间是在麻醉成功后进行，能最大限度减少留置尿管所带来的不适，做到人性化护理。每天用碘伏棉球擦洗会阴及尿道口2 次。每天更换一次性尿袋。避免泌尿系感染。腹腔镜手术由于创伤小，对盆腹脏器干扰少，留置尿管2448 h 后及时拔除，减少患者不适和泌尿系感染。3.心理舒适护理 进行术前访视，对患者心理状态作出评估，制订个性化心理护理措施；针对性介绍有关麻醉知识，手术经过及术中体位的配合，并说明手术的优点，以扎实的理论知识和娴熟的技术操作，增加其心理安全感，使患者以最佳的心态配合手术；采取和蔼鼓励的语言、温暖同情的态度、及时有效的沟通和耐心细致的解释， 以满足患者被尊重的需求，促进良好护患关系的建立； 注意语言和行为上对其隐私的保护，耐心倾听其诉说，并表示同情和理解5。4. 社会舒适护理 积极寻求社会支持系统的支持，满足患者被关爱与归属感的需要，鼓励其与病友交流， 帮助患者在温馨人际关系中获得舒适感。术后3 d 内，由手术室巡回护士进行随访，了解术后患者康复、心理状况和对护理工作的意见，及时调整护理计划。护理人员提高应急能力和解决问题的能力，改善服务态度，加强护患沟通的技巧，提高护理质量。5. 健康教育 采取口头宣教和发放健康教育手册方法，介绍疾病病因病理、治疗、饮食、手术前准备及手术后注意事项、治疗或护理中的注意问题、自我护理知识和技能，出院后注意事项等。研究还表明,经过健康教育的实验组腹腔镜手术病人及家属由于详细了解了腹腔镜手术的术式,其与传统开腹手术相比的优、缺点,熟悉了自己的疾病相关知识和注意事项,一定程度上对手术做好了心理准备,其焦虑心理明显降低。而没有进行系统健康教育的对照组,由于被通知即将进行手术,其焦虑和恐惧心理加重,非常担心自己手术能否成功。 效果评价1. 实施个体化舒适护理可缓解患者术前的心理应激 有研究发现2，6， 手术事件、手术室的陌生环境、孤独都会成为一种应激源，通过心理上的恐惧和生理上的创伤，直接影响患者的正常心理活动，从而造成心理和躯体的不适，甚至导致强烈的生理与心理应激反应。这些反应如过于强烈，不仅对神经内分泌及循环系统产生影响，而且会直接干扰麻醉和手术，影响手术疗效。舒适护理使患者在治疗过程中，其生理、心理上达到最愉快的状态或缩短、降低其不愉快的程度7。2.实施个体化舒适护理提高了护理质量舒适护理理论的确立及机制的推行极大地提高了护理质量。健康行为学提出的KAP模式理论认为，知识是行为改变的基础，态度是行为改变的动力，行动则是把知识、态度具体化的过程，其结果促进健康。健康教育是舒适护理的重要部分，通过健康教育可使患者及其家属掌握一定自我保健知识及护理技能，认识到增进健康意识、改变不良行为对维护自身健康的重要性。在舒适护理实践中，护士根据手术类别及术中潜在的护理问题，在术前对患者进行相应的行为训练，以减轻其术中和术后的疼痛。同时护士用优质的护理服务获得患者和患者家属的认可，使患者在生理、心理、社会等方面处于满足的舒适状态，最大限度地满足患者安全、自尊、爱与归属的需要，使患者在接受护理过程中充满了信心，并能积极主动地参与到医疗护理活动中9。 研究进展 手术室护理的任务就是在确保病人安全的基础上，提供高品质的、平等的、舒适的护理服务，最大限度的降低其痛苦，使期获得最大程度的康复。由此可见，根本还是确保病人的安全。黄蓉等认为，通过流程管理的建立和实施，提高服务水平。具体方法包括：选择一名高年资能力较强的护师担任专业组组长，负责腔镜器械和设备的使用、保养、维修及定期征求手术医生的意见和建议，定期对手术室人员进行器械和设备的培训，如气腹机的正确开关检测、光源的正确开关调节、各种连接线的正确安装与术后的放置等，培训合格后进入操作；制定各种腔镜手术的操作流程，定期培训考核，使人人都能正确掌握器械的安装使用，能够熟练配合医生的手术操作；加强对消毒灭菌的培训：统一规范清洗流程，对于器械的腔穴不易清洗的配备同管腔粗细的长毛刷便于清洗；相对固定腔镜手术间，便于设备的管理和延长使用寿命。通过90例患者分试验组和对照组的满意度比较：流程管理后护理工作质量和效率得到提高，住院患者和医生满意度明显提高。流程管理后患者静脉重穿率明显降低，为患者节省了医疗费用并节省了手术时间。全面流程管理的核心是以流程为导向进行科学管理加强对腔镜器械的清洗、消毒灭菌、保存和使用等环节的监督和管理，保证了腔镜手术护理配合工作的质量。在改进流程管理过程中，管理者通过合理授权，使护士拥有一定程度的决策权，可提高护士主动参与意识，激发团队精神，增强了工作的责任感和主动性，并及时准确地反馈管理信息，提高了护理管理工作的效率和质量10卓越的流程一定是面向客户的流程，顾客满意度是其唯一基准11。在如今的医疗管理模式下，护士是一个医疗机构极其服务质量的重要代表，护士对于医生的责任就相对于她们的“顾客”一样。通过持续优化和重组工作流程，使流程更加规范、统一、合理。有利于提高护士的专业素质和能力，密切医护关系，手术医生的满意度也会逐步提高，最终保证患者的医疗护理安全。10 另一方面，腹腔镜技术是现代科技发展之必然趋势.但腹腔镜手术中有许多风险值得我们注意,国外报道腹腔镜手术并发症的发生率为0.8%-2.9%.如:气体栓塞、皮下气肿、静脉血栓形成等,随时危及患者生命.除此之外,术中不同体位变化也可致使麻醉风险增加.研究结果表明头低位对呼吸力学影响更严重,其发生机制可能与下列因素有关:(1)头低位内脏更易将膈肌向胸腔挤压,胸腔压力进一步增加,肺通气量进一步减少,气道压上升,呼吸系统顺应性进一步下降;(2)头低位时,下肢静脉血回流增多,肺血容量增加,通气/血流失调,造成PaCO2上升、PaO2下降。体位变化使患者呼吸参数发生变化,头低位对呼吸力学的影响更为明显,PaCO2、Paw、明显增高,Cpat、PaO2明显降低;通过呼吸参数调整,呼吸力学得到明显改善,但远不及头高位,因此,腹腔镜头低位手术时,特别重视呼吸力学和氧分压的变化,应加强术中呼吸管理.12另外，CO2气腹导致腹膜的机械扩张使腹膜超微结构发生改变，腹膜间皮细胞间隙扩大，基底膜暴露，细菌更容易入侵；CO2气腹本身会导致细胞和组织缺氧、局部高碳酸血症，可进一步损害腹膜细胞，暴露出基底膜，易于细菌的入侵及肿瘤细胞黏附形成新的转移灶；长时间的高压气腹，也可能会改变腹膜微观结构，引起腹膜间皮细胞低氧；凋亡小体的增加会加重腹膜损伤，而细胞低氧血症、腹腔内高碳酸血症、腹膜损伤会促进腹膜发生炎症反应，在一定程度上促进粘连形成，进而增加腹膜感染的风险。同时，手术创伤能介导不同程度的免疫功能抑制，包括CD3下降及CD4/CD8比值失调，这是术后感染机会增大、肿瘤转移发生率上升的重要原因。国内外许多学者就CO2气腹腹腔镜的不足之处进行了以下改进：气腹使用湿热的CO2气体，可以减少腹膜损伤、腹腔内粘连、术后体温降低的风险，降低患者对镇痛的要求，而且具有术后疼痛轻的优点。气囊腹腔镜（B-LSC）技术是将一可充气的气囊放置于光学系统的前面，进入腹腔后再将气囊内注入空气，以充气气囊代替CO2气腹，避免了CO2气腹产生的不利影响，而且具有良好的成像介质。特别适用于原因不明的急腹症、二次探查和分步腹腔镜手术。无气腹腹腔镜最主要的优点是通过机械悬吊腹壁，为腹腔内手术提供空间，此空间无需持续地提供和维持CO2气体，避免了CO2造成的腹膜酸化和局部免疫抑制。此外无气腹腹腔镜由于没有持续的CO2压力对机体的影响，对呼吸循环功能异常的高危患者、肝肾功能减退患者和恶性肿瘤患者的腹腔镜手术治疗方面具有明显优势13。此外，如静脉血栓是妇科腔镜手术后最严重的并发症，黄春蓉等报道采取的护理干预为：（1)采用改良后的头低脚高位，腘窝下予以自制泡沫软垫支撑，并穿上腿套予以保暖，不要在膝关节处固定下肢约束带，应固定在膝关节上方35cm处和小腿上，保持约束带平整，松紧适宜;(2)术中避免助手及器械护士将双手或身体压迫患者下肢;(3)术前提高室温，术中注意肢体保暖，冲洗尽量用接近人体温度的09%生理盐水，密切观察患者下肢的颜色、温度等，防止冷刺激引起静脉痉挛;(4)气腹压力应维持1215mm Hg，术后鼓励患者多做深呼吸和咳嗽动作，早期下床活动，多做足底的伸屈运动。针对患者术后眼睛出现畏光、流泪疼痛等角膜受损症状，气管插管全麻后，采用红霉素眼膏涂敷，并用3mm输液贴轻轻下拉眼睑使其自然闭合，或直接用3mm输液贴进行粘贴;手术开始后，将床头在头低足高位的基础上抬高1015度，以利于静脉回流，降低眼压，减轻眼部水肿和不适。14 总之，随着腹腔镜技术的广泛应用，其护理方法的研究也成为热点问题，对护理人员的要求进一步提高，不但对于围术期出现的问题进行有效的观察,并根据临床经验给予及时的相应处理，配合医生采取有效的干预措施，最大限度的保证患者手术的安全，提高临床护理质量。15同时由于舒适护理有丰富的内涵和广泛的相关知识需求，激励了广大护士学习满足患者舒适需求相关知识的积极性，造就了更多的临床护理专家，为护理学科开辟了新领域，迅速提高了护理在医疗工作中的地位16。 【参考文献】1 常旭飞，杨璐.不同体位二氧化碳气腹对呼吸参数的影响. 临床医学.2008,28:29-30. 2 朱巧梅.舒适护理用于手术患者护理的探讨J.国外医学. 护理学分册，2005，24（3）：140-141.3 谭晓艳，许 超,等.个体化舒适护理在妇科腹腔镜手术患者中的应用.现代临床护理,2011，10（5）：44-45.4 王艳春.手术室医院感染管理探索J.中国中医药现代远程教育,2010,09:210.5 宋 蕾，刘连凤，韩丽娟，等.音乐疗法对初次行永久性起搏器植入术患者情绪及生理状况的影响J.现代临床理,2010,9(2):1-3.6 周文娟，芦菁菁.手术应激与心脏电生理变化的研究J.护理管理杂志,2006,6（12）：40-41.7 杨青敏.实施舒适护理的影响因素与研究进展J.上海护理,2006,6(2):54-56.8 赵 艳.腹腔镜技术在诊治子宫内膜癌中的应用J.中国微创外科杂志,2004,4(2):71-72.9 顾竹影.日本医院人性化护理的现状及启示J.中华护理杂志，2005，40（7):550.10 黄 蓉.流程管理在腹腔镜手术中的应用.吉林医学，2010,9,(12):4818.11 李明子.现代管理的新理念-流程管理J.中华护理杂志，2005,12(12):956.12 郝 冬，等.腹腔镜手术不同体位变化对呼吸力学的影响.世界华人消化杂志，2011,19(6):650-653.13 贾 燕综述 王永红审校.腹腔镜术中CO2气腹对腹膜及腹腔内环境的影响.国际妇产科学杂志J，2011,4.14黄春蓉，杨露，等.循证护理在妇科腔镜手术中的应用.腹腔镜外科杂志，2012,4:319-320.15 金晓红.护理干预对老年结石性胆囊炎腹腔镜治疗预后的影响.中国高等医学教育，2011,2:127-128.16 候丰君.手术病人舒适护理的探讨J.中国中医药现代教育，2012,8(17):131. .