急性腹膜炎ppt.ppt

急性腹膜炎 是指由于感染 外伤或化学刺激引起的腹膜急性炎症 通常指的是 继发性细菌性腹膜炎 它是腹部外科中较常见的急危重症 是常见的外科急腹症 一 解剖生理概要腹膜是一层很薄的浆膜 分脏层与壁层 壁层贴附于腹壁内面 腹腔是脏层与壁层之间的潜在腔隙 男性腹腔是密闭的 女性腹腔经输卵管 子宫 阴道与外界相通 正常情况下腹腔含75 100ml淡黄色澄清液体起润滑作用 病变时可容纳数千亳升 腹膜面积约2平方米 相当于体表面积 腹膜壁层受周围神经支配 因此痛觉敏感 定位准确 受刺激时引起反射性肌紧张 脏层腹膜是受内脏神经支配 痛觉定位差 但对膨胀 牵拉 压痛刺激较为敏感 腹膜有强大的吸收能力 积液 血液 空气很快吸收 同时也能吸收毒素 在腹腔内炎症明显时 可因毒素吸收引起感染性休克 二 分类 一 根据发病机理分 1 原发性 较少见 腹腔内无原发病灶 细菌可由血液循环系统 淋巴系统 肠道及女性生殖器感染腹腔 肝硬化腹水感染也可引起 2 继发性 占绝大多数 继发脏器穿孔 炎症 手术污染 吻合口瘘 脏器破裂 女性生殖器官化脓性炎症等 常见菌为大肠杆菌 链球菌 肺炎双球菌等 二 按病因分 1 细菌性 化脓性 致病菌所致 2 非细菌性 化学性 胆汁性 尿渗性 血液性 三 按病区范围分 弥漫 泛发 性 局限 限局 性 三 病因1 继发腹腔脏器炎症 胰腺炎 阑尾炎 胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆炎 2 空腔脏器穿孔 胃 肠 胆囊穿孔 3 实质性脏器破裂 肝 脾破裂 4 腹部损伤和腹部手术 术后出血 污染 5 消化液 尿液渗出 肠梗阻时消化液渗出 膀胱破裂 四 临床表现及诊断1 腹痛 最主要症状 剧烈的持续性疼痛 深吸气 咳嗽 转动身体时疼痛加剧 疼痛先从原发灶开始 随炎症扩散而延及全腹 2 恶心 呕吐 为很早出现的常见症状 呕吐胃内容 腹膜受刺激反射性引起 晚期为麻痹性肠梗阻引起 3 体检 急性痛苦病容 腹胀明显 腹式呼吸受限 有压痛 反跳痛 肌紧张 肠鸣音减弱或消失 正常3 4次每分 实质性脏器破裂渗液多时可有移动性浊音 空腔脏器破裂时 有肝浊音界缩小或消失 4 全身情况 差 体温增高 脉搏加快 胃穿孔开始时体温正常 后来逐渐升高 胆囊穿孔时 体温原已升高 腹膜炎后更高 5 化验检查 WBC增高 老年人反应差 可不明显 但分叶比例增高 6 X线检查 穿孔可见膈下游离气体 晚期见肠麻痹征象 7 B超 可查腹腔内积液量及部位 8 腹穿 可抽出脓性 血性液体或气体 重症胰腺炎 绞窄性肠梗阻及晚期肿瘤可出现血性腹水 五 治疗目的是去除病因 控制腹腔感染 一 保守治疗1 适应症 急性腹膜炎有局限化趋势或形成局限性腹腔脓肿者 某些腹膜炎 穿孔小 渗出少 反应轻 一般情况好者 原发性腹膜炎或盆腔脏器感染所致者 2 治疗方法 体位 半坐位使渗液进入盆腔可减少毒素吸收 禁食 胃肠减压 减少外溢 减轻积气 促进恢复 输血 输液 纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡失调 合理应用足量抗生素控制感染 严禁注射强止痛药 防止掩盖病情 应用中药及针灸 二 手术治疗1 适应症 适用于病变严重 复杂 非手术治疗无效者 原发病严重 如脏器破裂 绞窄性肠梗阻 空腔脏器穿孔及肠坏死等 弥漫性腹膜炎较重 而无局限化趋势或原因不明者 一般情况差 腹腔积液多 肠麻痹或中毒症状明显者 经保守治疗十二小时以内 炎症不缓解反而加重者2 治疗方法 切除病灶或缝合穿孔 六 并发症1 膈下脓肿 持续高热 腹痛 引流手术 2 盆腔脓肿 持续高热 直肠刺激症状 引流 3 肠间脓肿 腹胀 腹痛 腹部包块 可出现内瘘 膀胱肠瘘 抗炎 切开引流 穿刺排脓等治疗 七 临床观察及注意事项1 严密观察病情变化 注意BP P R T 2 准确记录液体出入量 3 重症护理 需绝对卧床 注意口腔卫生 用盐水或硼砂液漱口 4 采取半卧位 防止褥疮的发生 5 体温再次增高 有里急后重及排便次数增多 则有盆腔脓肿的可能 急性腹膜炎腹痛压痛反跳痛腹肌紧张板状硬肝浊音界叩如鼓恶心呕吐肠不鸣白细胞高和发烧腹腔穿刺脓血性确诊之前要牢记禁用吗啡度冷丁禁食输液下胃管抗生素要大量用手术治疗有指征脏器破裂与穿孔肠绞窄与肠坏死腹膜炎重因不清保守治疗十小时炎症不缓反加重 一 解剖生理概要 1 位置 阑尾是位于盲肠内后侧的一个蚯蚓状盲管 长约5 7cm 系膜较短 基底部与盲肠的位置是固定的 沿结肠带向回盲部追寻即可到达阑尾根部 2 阑尾尖端指向 有盲肠内侧 下方 后位 外侧 急性阑尾炎是外科最常见的疾病之一 最多见的急腹症 早期诊断治疗可在短期内恢复 若延误治疗 可产生严重并发症或死亡 3 血运阑尾动脉 是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分枝 阑脉动脉 阑尾静脉 回流途径 回结肠静脉 肠系膜上静脉 门静脉 阑尾炎出现黄疸 即是按此途径感染所致 4 作用 儿童时期 有发达的淋巴组织 能转输具有活性的淋巴细胞 成年以后 此种免疫功能已为全身淋巴结和脾脏所取代 所以阑尾切除术后对人体无影响 二 病因阑尾管腔梗阻是引起阑尾炎的最重要原因 有以下因素 1 粪石 最多见 4 寄生虫2 阑尾扭曲5 瘢痕性狭窄3 细菌感染6 淋巴组织增生 由于阑尾动脉是一支终未血管 故阑尾一旦感染 血运常受障碍 容易发生坏死与穿孔 三 病理分类1 急性单纯性 属病变早期 阑尾肿胀 表面充血 水肿 2 急性化脓性 阑尾显著肿胀 高度充血 表面附有纤维素 有炎性渗出物 腔内可积脓 3 坏死及穿孔性 坏疽性 因阑尾腔梗阻 积脓 压力增加 引起坏死 阑尾呈暗紫色或黑色 四 临床表现与诊断1 腹痛 是最常见最显著的症状 典型者为转移性右下腹疼痛 急性阑尾炎疼痛的特点 开始为脐周或上腹痛 为阵发性疼痛 逐渐加重腹痛转移的时间快者2 3小时 慢者可达72小时 转移至右下腹后呈持续性疼痛 2 消化道症状 恶心 呕吐 腹泻 便秘 食欲不振 3 全身反应 病初可有头痛不适 随着炎症的发展 可出现发热 脉搏加快 4 体征 右下腹有明显而且固定的压痛点 最常见的是麦氏点 MchBurney 即脐与右髂前上棘连线的中外三分之一交界部位 有反跳痛和肌紧张说明炎症较重 5 化验检查 白细胞总数及中性粒细胞比例增高 老年人总数升高不明显 但分叶比例增高 6 其它检查 协助诊断 1 结肠充气试验 压迫远端结肠 另手压近端 右下腹痛为阳性 2 腰大肌试验 左侧卧位 右腿向后过伸 右下腹疼痛者为阳性 多见后位阑尾 3 闭孔肌试验 仰卧 右腿屈曲90度 并内旋 右下腹痛为阳性 见于盆腔位阑尾 4 直肠指检 肘膝位 右前方压痛为阳性 提示阑尾位置较低 如有压痛 饱满 波动感提示盆腔脓肿 五 鉴别诊断1 右输尿管结石 肾绞痛后有血尿 血常规一般正常 2 上消化道穿孔 有溃疡病史 刀割样疼痛 膈下游离气体 穿孔后胃肠内容物沿结肠旁沟流至右下腹时更易混淆 3 右宫外孕破裂 有停经史 腹穿可抽出血性液体 4 右卵巢囊肿 瘤 蒂扭转 疼痛剧烈 白细胞正常 5 急性肠系膜淋巴结炎 少儿多见 有上呼吸道感染病史 六 并发症局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿 七 治疗1 保守治疗 适用于 单纯性 轻度化脓性阑尾炎以及阑尾周围脓肿 方法 抗生素控制感染 至少用一周 中药 大黄牡丹皮汤大黄10丹皮20元胡15桃仁10双花25公英25赤芍15川楝子252 手术治疗 阑尾切除术 八 术后护理与并发症1 早期活动 减少粘连机会 排气后进食 防止腹胀 2 术后并发症 切口感染 腹腔内出血 腹腔脓肿 腹膜炎 肠瘘 九 急性阑尾炎的特殊类型1 小儿急性阑尾炎 1 发病率低 多发生上呼吸道感染 扁桃体炎 及肺炎时 2 病情严重 高热 呕吐重 体征多不明显 压痛范围广泛 诊断困难 加之小儿大网膜发育不全 穿孔后不易包裹局限 因此并发症发生率较高 就诊时已穿孔形成腹膜炎或脓肿者达30 40 查体时需反复轻柔检查 3 一般以手术治疗为主 2 老年人急性阑尾炎 1 60岁以上发病率低 约占1 左右 2 由于反应能力低 症状与体征和病理改变不一致 病情重 反应轻 腹痛多不剧烈 呕吐轻 压痛不明显 3 以手术治疗为主 3 妊娠期急性阑尾炎 1 发病率高 阑尾随子宫增大而上移 2 症状往往不典型 压痛不明显 穿孔后腹腔炎症不易局限 炎症刺激子宫容易造成流产 3 应手术治疗 临产期急性阑尾炎仍可手术切除 如穿孔需考虑先剖腹产 然后切除阑尾 4 异位阑尾炎 多见盲肠后 腹膜外 盆腔内 肝下 少见左下腹 手术切口应尽量选择靠近阑尾部位 阑尾炎阑尾疼痛转移性麦氏点必压痛可有发烧恶心吐阑尾切除去了病慢性阑尾炎临床表现 为右下腹间歇性轻度疼痛或持续性隐痛 体格检查 为右下腹局限性压痛 慢性阑尾炎急性发作是慢性阑尾炎又出现急性阑尾炎的表现 胃十二指肠急性穿孔是指溃疡病灶向深部侵蚀 穿透浆膜 导致胃肠内容物进入腹腔 引起急性腹膜炎 表现为严重的急腹症 是溃疡病的四大并发症之一 有致命的危险 需要紧急处理 一 病因1 溃疡处于活动期 胃壁水肿 质脆 2 精神紧张 过度疲劳 受寒 饮食过饱等 3 应激性溃疡 服用激素 类固醇性溃疡脑外伤 柯兴氏溃疡严重烧伤 柯令氏溃疡等也是穿孔原因 穿孔多发生于前壁 后壁溃疡在侵蚀到浆膜以前 多已与邻近器官发生愈着 形成慢性穿透性溃疡 很少发生急性穿孔 幽门附近的穿孔 流出的胃十二指肠液多积存在右上腹 肝下或膈下间隙 也可沿升结肠外侧沟 结肠旁沟 流至右下腹 若穿孔在空腹下发生 穿孔直径小 漏出液少 腹腔污染较轻 通过大网膜的包裹 粘连 堵塞 炎症可逐渐局限吸收 此情况可经保守治疗痊愈 穿孔直径大 腹腔污染重 可发展成急性弥漫性化脓性腹膜炎 后期可发生麻痹性肠梗阻 可引起水 电解质紊乱和酸碱平衡失调 同时又因毒素的大量吸收引起感染性休克 二 病理1 穿孔初期 3h内 高度酸性的胃液 碱性肠液和胆汁及食物进入腹腔 强烈刺激腹膜发生 化学性腹膜炎 2 数小时后 3 8h 胃肠分泌受到抑制 漏出减少 加上腹膜渗出液的稀释作用 故化学性腹膜炎症状减轻 3 8小时后 细菌在腹腔内繁殖化学性变成 细菌性腹膜炎 三 临床表现1 腹痛 是最明显最主要的症状 右上腹或中上腹突然发生剧烈刀割样疼痛 溃疡病急性穿孔的疼痛特点 很快扩散至全腹 如漏出液沿结肠旁沟流入右下腹 右下腹可出现剧烈疼痛 应与阑尾炎鉴别 有的患者膈神经受到刺激 腹痛可向背部放散 数小时后 由于稀释作用 腹痛减轻 发展到化脓性腹膜炎时 表现为全腹痛 2 恶心呕吐 早期为腹膜受到刺激引起的反射性呕吐 后期为化脓性腹膜炎并发麻痹性肠梗阻引起 3 休克表现 早期由于剧烈腹痛 病人出现面色苍白 出冷汗 肢冷 脉搏细速 血压下降等休克症状 疼痛性休克 当弥漫性细菌性腹膜炎形成后可出现感染性休克 4 全身状况 表情痛苦 蜷曲静卧 面色苍白 脉搏加快 血压下降 细菌性腹膜炎形成后 出现T 呈脱水 感染 休克等临床表现 5 体检 腹部体征 1 望诊 早期舟状腹 腹式呼吸消失 腹膜炎后期由于腹腔积液 麻痹性肠梗阻所致的腹胀而出现腹部膨隆 2 触诊 全腹均有压痛 反跳痛 明显的腹肌紧张 甚至呈 木板样 强直 腹膜刺激征阳性 3 叩诊 肝浊音界缩小或消失 是由于肠道气体经穿孔处进入腹腔产生气腹 气体积于膈下所致 鼓音是腹腔内气体及肠麻痹所致 移动性浊音 如腹腔内液体大于500ml即可叩出4 听诊 肠鸣音减弱或消失 四 诊断1 病史 溃疡病史 2 症状 上腹部突然发生剧烈刀割样疼痛 3 体检 全腹腹膜刺激症状 肝浊音界缩小 肠鸣音减弱 4 化验 白细胞增高 中性粒细胞比例增高 电解质可发生紊乱 5 X线 立位腹部透视可在膈下见到半月形透明区 膈下游离气体 6 腹穿 可抽出含有胆汁或食物残渣的混合性液体 五 治疗 一 保守治疗适应症 穿孔小或空腹穿孔 腹腔渗出液少 中毒症状轻 无休克 单纯穿孔 无出血 无梗阻 状态好 1 体位 半坐位 盆腔吸收能力差 减少中毒症状 防止膈下脓肿的形成 2 禁食水 胃肠减压 胃管位置适当 进行持续有效地负压吸引 以减少胃肠液外漏 减少腹腔污染 有利于穿孔修复 是一项十分重要的措施 3 静脉补液 生理需要量加额外损失量 维持水 电解质及酸碱平衡 防止休克 4 防治感染 联合足量应用抗生素 5 针刺 中脘 内关 足三里 6 中药 大柴胡汤 首剂半量注入 夹管1小时 无不适反应 全量注入 7 48小时内严密观察病情变化 定期测血压 P 神志1 如腹痛减轻 肠鸣音恢复则治疗有效 可以继续保守治疗 2 如经保守治疗症状体征不见好转 持续高热 腹胀 腹痛明显 白细胞增高 说明病情加重 保守治疗失败 应转为手术治疗 二 手术治疗1 适应症 1 穿孔大或饱餐后穿孔 腹腔渗液多 中毒症状重 2 穿孔时间长 腹膜炎重 休克不易纠正 3 保守治疗12小时以上 病情无好转者 2 手术方式 穿孔修补术 胃大部分切除术 胃溃疡可行毕II式或毕I式 十二指肠溃疡需行毕II式 消化性溃疡溃疡病有三性慢性周期节律性慢者长达数十载周期春秋风雨重节律饭后两小时夜里顿痛醒五更返酸嗳气吐呃胀上腹深处有压痛胃镜变形或龛影溃疡诊断可确定穿孔剧烈如刀割全腹压痛板状硬并发出血可呕血大便潜血定阳性幽门梗阻有呕吐上腹膨隆有胃型胃溃疡病如恶变原有症状进行重以上四种并发症均为手术适应症 胃 十二指肠溃疡的外科治疗一 胃的解剖生理1 胃的解剖 胃壁分粘膜层 粘膜下层 肌层和浆膜层 肌层的肌纤维分内斜 中环 外纵 环形肌在幽门处肥厚形成幽门括约肌 幽门前静脉可作为幽门的标志 是胃与十二指肠的分界线 粘膜下层有丰富的血管网和淋巴管网 2 胃的运动 主要有两种方式缓慢的紧张性收缩 慢缩 胃的蠕动 3次 分 3 胃的分泌 主细胞 分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞 分泌盐酸和抗贫血因子 粘液细胞 分泌碱性粘液 有抗胃酸保护胃粘膜的作用 胃液分泌分为自然分泌 消化间期分泌 刺激性分泌 消化期分泌 分脑 胃 肠三相 自然分泌是不受食物刺激的基础胃液分泌 BAO 基础胃酸分泌量 即消化间期的1小时胃酸分泌量 方法 去掉开始时30分钟可能含有残渣的胃液每15分收集一次共4次 测定胃酸浓度 二 十二指肠的解剖生理1 解剖 十二指肠长25cm 呈C型 分四部分 球部 是十二指肠溃疡的好发部位 降部 胆总管和主胰管的总开口处 位于后内侧中部 横部 亦称水平部 升部 由treitz韧带固定 接空肠 2 分泌 十二指肠是胆汁 胰液和胃内容物的汇集处 十二指肠粘膜有Brunner腺 分泌碱性十二指肠液 含肠蛋白酶 乳糖酶 蔗糖酶 还有G细胞分泌胃泌素 还能分泌肠抑胃肽 胰泌素和缩胆素 促胰素等 三 病因与发病机理1 胃酸 是促成溃疡形成的重要因素 胃酸过高激活了胃蛋白酶 使胃和十二指肠粘膜发生 自家消化 所以也叫作 消化性溃疡 2 胃粘膜屏障 是保护胃粘膜避免被激活了的胃蛋白酶破坏的主要因素 胃粘膜屏障由粘液和胃粘膜柱状上皮两部分组成 防止Na 扩散至胃腔和H 逆向进入粘膜 水杨酸 皮质醇 胆盐 酒精都能破坏胃粘膜屏障 以致大量H 逆向弥散入粘膜 损害细胞 造成水肿 出血 糜烂而导致溃疡 胆汁返流入胃 胃壁缺血 年老体弱 营养不良等都可引起粘膜抵抗力削弱 造成溃疡 胃粘膜屏障的破坏是胃溃疡的主要发病因素 3 其它因素 1 精神因素 如精神紧张 忧虑 过度脑力劳动 2 O 型血发病率高 3 慢性呼吸功能不全 4 肝硬化都可发生溃疡 胃酸高是十二指肠溃疡的主要发病原因 胃粘膜屏障的破坏是引起胃溃疡的主要原因 有的胃溃疡病人胃酸不高 但都发生在胃炎的基础上 说明胃粘膜屏障被破坏所致 四 十二指肠溃疡的临床表现与外科治疗 一 临床表现 1 腹痛 胃区疼痛 多为钝痛和烧灼痛 个别有剧痛 有明显的节律性 与饮食关系密切 大多发生在餐后3 4小时发生 饥饿痛和夜间痛 进食后逐渐消失 为胃酸被食物中和所致 周期性发作 春秋为好发季节 服碱性药物能止痛 2 返酸 嗳气等 二 外科治疗适应症 1 发生严重并发症 急性穿孔 大出血 瘢痕性幽门梗阻 2 内科治疗无效的顽固性溃疡 特点是 1 多年病史 发作频繁 病情逐渐加重 疼痛难以忍受 经至少一次严格的内科治疗 未使症状减轻 不能维持正常工作和生活 2 胃镜或钡餐证实 溃疡有较大的龛影 球部严重变形 出血 而溃疡仍呈活动期 三 手术方式 普遍采用胃大部分切除术 治疗溃疡的理论基础 切除了溃疡病灶 切除了溃疡的好发部位 减少了胃酸的分泌 增加胃酸中和程度 减少胃内食物停留时间 术式有 1 胃大部分切除 胃空肠吻合术 2 胃大部分切除 十二指肠溃疡旷置术 3 迷走神经切断术 高选迷切 五 胃溃疡的外科治疗 一 临床表现 1 胃区疼痛 节律性无十二指肠明显 进餐后不能很好止痛 饭后30分 1小时即开始疼痛 持续1 2小时 也有进食痛甚者 2 抗酸药物治疗不明显 内科治疗后易复发 3 易引起大出血 急性穿孔 可发生恶变 胃溃疡属癌前期病变 二 外科治疗适应症 1 经过短期4 6周治疗无效 2 年龄45岁以上的溃疡病人 3 钡透或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡 4 不能排除恶变者 以往有过穿孔或大出血者 三 手术方式 1 首选胃大部分根除术 以毕I式为佳 2 高位溃疡可作胃近心端切除 3 溃疡已恶变 应作胃癌根治术 六 手术原则与手术方式的应用 一 手术原则 外科治疗溃疡的目的是 治愈溃疡 消除症状 防止复发 溃疡的形成是胃酸和胃蛋白酶共同作用的结果 因此 手术切断迷走神经加胃窦切除术或切除胃的大部分都能减少胃酸和胃蛋白酶的分泌 使溃疡得到永久性治愈 二 手术方式 主要有两大类 胃大部分切除术 迷走神经切断术 1 胃大部分切除术 我国常用的方法 范围是 胃远端2 3 包括胃体大部 整个胃窦部 幽门和部分十二指肠 1 毕I式胃大部分切除术 胃十二指肠吻合术 优点 手术操作简单 吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态 术后并发症少 缺点 主要用于治疗胃溃疡 不适于12指肠溃疡 2 毕II式胃大部分切除术 胃空肠吻合术 优点 能够切除足够的胃 术后复发率低 术后胃液及食物不进入十二指肠 即使十二指肠不加切除也能愈合 适合各种情况的溃疡 尤其是十二指肠溃疡 缺点 手术操作复杂 破坏性大 切除大部分胃体 引起小胃症状 失去了幽门括约肌的功能 以致术后胆汁返流 使胃肠道改道 改变了正常生理解剖关系 2 高选迷切 HSV 治疗溃疡的理论基础 切断了迷走神经 消除了神经性胃酸分泌 从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素 消除了迷走神经引起的胃泌素分泌 减少了体液性胃酸分泌 方法 切断胃近端支配胃体 胃底部壁细胞的迷走神经而保留胃窦部的迷走神经 因此也叫胃壁细胞迷走神经切断术或胃近端迷走N切断术 在距幽门5 7cm的小弯处 可看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支进入胃窦的扇形终未支 鸦爪 以此可作定位标志优点 消除了神经性胃酸分泌的同时 不会引起胃潴留 保留了胃正常容积 不影响进食量 保留了幽门括约肌的功能 减少了胆汁返流和倾倒综合征的发生 手术较胃大部分根除简单安全 十二指肠溃疡以高选迷切和胃大部分切除毕II式为主 瘢痕性幽门梗阻是溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩时造成的 严重者使食物和胃液完全不能通过 以致病人发生营养和水 电解质失调 一 病理生理1 痉挛性 因幽门括约肌反射性痉挛引起 2 水肿性 溃疡附近炎症和水肿所致 痉挛性和水肿性是暂时性的 3 瘢痕性 溃疡愈合过程中产生的瘢痕收缩所致 瘢痕性梗阻是永久性的 晚期胃高度扩大 蠕动能力下降 胃内容物滞留 经常出现呕吐 大量的H 和cl 随胃液呕出 出现碱中毒 同时又因钾从胃液中呕出和较多的从尿中排出 可出现低血钾 因此低氯低钾性碱中毒在幽门梗阻中较为常见 且难以纠正 所以必须手术治疗 二 临床表现及诊断1 呕吐 最突出的症状 常定时发生在夜间或下午 呕吐量大 一次可达1000 2000ml 呕吐物多为宿食 隔夜食 酸臭味 不含胆汁 吐后可缓解 2 体检 上腹部膨隆 有时有胃型 并可见蠕动波 胃区震水音 病人因营养不良而消瘦 3 化验 血常规可有贫血改变 K Na Ca cl可有改变 二氧化碳结合力增高 4 钡餐 钡剂不能通过幽门而滞留于胃内 5 胃镜 可见幽门狭窄或十二指肠球部变形等 四 治疗瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症 1 治疗的目的是 解除梗阻 使食物和胃液进入小肠 改善营养和纠正水 电解质紊乱 2 术前准备 应充分准备 术前2 3天行胃肠减压 梗阻时间长 病情较重者 应从术前一周开始减压 以减轻胃壁水肿 避免愈合不良 另需输血 输液以改善营养 纠正水 电紊乱和低氯低钾性碱中毒等 3 手术方式 有胃大部分切除术 胃空肠吻合术以及溃疡旷置术等 三 鉴别诊断1 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿 为间歇性 呕吐物无隔夜食 2 胃癌所致幽门梗阻 钡餐及胃镜检查可确诊 病程短 3 球部以下梗阻性病变 十二指肠肿瘤 十二指肠瘀滞症可引起幽门梗阻 呕吐物为胆汁 幽门梗阻 幽门梗阻有呕吐不含胆汁呕吐物溃疡愈合瘢痕缩永远不能得解除食物滞留排不出低钾低氯碱中毒禁食输液减胃压水肿消失作手术 急性肠梗阻肠腔内容物不能顺利通过肠腔称之 肠梗阻是外科常见的急腹症 具有病因复杂 病情多变 发展迅速等特点 处理不当可造成严重后果 一 分类 一 按病因分1 机械性 由于机械因素如肠管受压 肠腔堵塞 蛔虫 粪便 肠壁本身病变 扭转肠套叠 炎症狭窄 等引起肠腔狭窄 2 动力性 神经性 肠壁肌肉运动障碍所引起无器质性肠腔狭窄 麻痹性 肠壁肌肉发生麻痹 见于腹膜炎症 腹腔大手术后 低血钾等 痉挛性 肠壁肌肉收缩过强所致 亦称肠痉挛 3 血运性 由于肠壁血液循环供应受到障碍所致 多由于肠系膜血栓或血管栓塞所引起 二 按肠壁血运有无障碍分 1 单纯性 肠壁血运正常 肠管病变或堵塞及肠外压迫所致 如粘连 肿瘤 先天性肠道畸形 2 绞窄性 肠腔梗阻的同时 肠壁血运发生障碍 主要由扭转 肠套叠 肠系膜血栓以及粘连所致 三 根据梗阻部位分 1 高位肠梗阻 发生于空肠上段以上 2 低位肠梗阻 发生于回肠下段以下及大肠 完全性肠梗阻 四 根据梗阻程度分不完全性肠梗阻急性肠梗阻 五 根据发生快慢分慢性肠梗阻慢性不完全性多为单纯性 急性完全性两种可能都有 临床上所指的肠梗阻一般是指急性肠梗阻或慢性肠梗阻急性发作 二 临床表现1 腹痛 是最常见最重要的症状 开始时是由于梗阻以上部位的强烈蠕动引起阵发性疼痛以后转为持续性腹痛阵发性加剧 绞窄性肠梗阻多为持续性剧烈绞痛 麻痹性肠梗阻多为持续性满腹胀痛 2 呕吐 1 高位小肠梗阻 呕吐发生早且频繁 呕吐物为胃液及胆汁 2 低位小肠或结肠梗阻 呕吐发生晚 呕吐物可为粪样 3 绞窄性肠梗阻时呕吐物呈棕褐色或血性4 麻痹性肠梗阻时呕吐多呈溢出性 3 腹胀 梗阻部位越低 腹胀越显著 麻痹性肠梗阻腹胀显著 结肠梗阻及肠扭转多为闭袢性肠梗阻 一段肠袢两端完全闭塞 腹胀可为不对称性 4 排气排便停止 见于完全性肠梗阻 高位肠梗阻的早期和不完全性肠梗阻仍可有少量排气排便 绞窄性肠梗阻如肠套叠可排出粘液血便 肠系膜血栓或者栓塞亦可出现粘液血便 5 体检 1 单纯性肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人 可出现口渴 眼窝内陷 皮肤弹性差 尿少或无尿等脱水征也可出现脉搏细速 血压下降 面色苍白 四肢发凉等中毒性休克征象 2 机械性肠梗阻时可见腹部膨隆 腹部膨隆不对称是闭袢性肠梗阻的特点 并有肠型及蠕动波 腹部有不同程度的压痛 叩诊呈鼓音 听诊肠鸣音亢进 并可有气过水声或金属音 3 麻痹性肠梗阻时 腹部膨隆显著 无肠型及蠕动波叩诊呈鼓音 听诊肠鸣音减弱或消失 6 全身变化1 脱水 电解质紊乱和酸碱平衡失调 急性肠梗阻的病人 由于不能进食及频繁呕吐 使水和电解质大量丢失 可造成电解质紊乱和混合性脱水 由于大量丢失碱性消化液 肠梗阻时由于肠腔内滞留大量的液体不被吸收 从而引起代谢性酸中毒 肠管膨胀 肠壁变薄及其它因素可有血性渗出物渗入腹腔 2 感染中毒症状 由于细菌大量繁殖 产生多种毒素细菌和毒素渗入腹腔引起严重的腹膜炎和全身中毒症状 可出现高热 3 休克表现 严重脱水 血液浓缩 血容量下降 电解质紊乱 酸碱平衡失调 细菌感染及毒素吸收可引起严重休克 肠坏死 穿孔发生腹膜炎时 全身中毒症状更为明显 最后导致多器官功能衰竭而死亡 4 呼吸和循环功能障碍 腹胀 腹部膨隆引起腹压增加使膈肌上升 腹式呼吸减弱所致 三 诊断1 化验检查 血常规可有贫血 白细胞计数增 二氧化碳结合力下降 电解质变化 2 X线检查 肠梗阻发生4 8小时X线腹透可见液气平面 如怀疑肠套叠和乙状结肠扭转或结肠肿瘤时 可作钡剂灌肠 3 乙状结肠镜检 如怀疑有大肠肿瘤时 可作此项检查 四 诊断及诊断中需要注意的几个问题1 确定肠梗阻是否存在 根据特有的症状和体征 一般诊断不难 X线腹透对确定肠梗阻的存在有很大帮助 立位时肠腔内有多数液气平面即可确定诊断 2 是机械性还是动力性 两者鉴别很重要 机械性肠梗阻往往需要手术治疗 麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛 肠鸣音消失 常见原因为弥漫性腹膜炎 痉挛性肠梗阻多为暂时性 3 是单纯性还是绞窄性 两者鉴别十分重要 五 治疗 一 基础疗法1 胃肠减压 禁食水 是治疗肠梗阻的重要方法可减轻腹胀 降低肠腔内压力 改善局部及全身情况 2 补液 纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡失调 是治疗肠梗阻的重要措施 严重者可给胶体液或TPN 3 抗生素 防治感染与中毒 绞窄性及手术者必须使用 4 灌肠 以刺激肠蠕动 排出梗阻下方粪便 减轻腹胀 5 口服或肠道注入植物油 6 中药 大黄粉 番泻叶 复方大承气汤 芒硝15川朴15枳实15赤芍15桃仁10大黄15莱菔子30应用中药后 为使其发挥作用 应设法止吐 如用灭吐灵 7 对症治疗 可用解痉剂654 2 阿托品等 8 经治疗后全身情况改善 病人安静入睡 腹痛 腹胀明显减轻 开始排气排便 标志已好转 如无好转 应考虑中转手术 二 手术疗法 原则是去除病因处理病变肠管恢复通畅常用术式有 粘连松解术肠套叠整复术肠切除吻合术短路手术肠造口或肠外置术 粘连性肠梗阻一 病因 临床上最常见 占首位 多见于开腹术后 二 临床表现与诊断 与机械性肠梗阻相同 三 治疗 1 保守治疗 1 同基础疗法 2 中药粘连松解汤 桃仁20红花15香附15木香10大黄15厚朴20枳壳15青皮10陈皮15当归25甘草10中药粘连松解汤桃红香附与木香厚朴枳壳青陈皮当归甘草和大黄2 手术治疗 粘连松解术 肠扭转肠扭转指一段肠管沿其系膜长轴旋转而造成的肠梗阻 多发生在小肠 其次是乙状结肠 盲肠 一 临床表现与诊断 1 具有急性肠梗阻的一般症状 阵发性剧烈绞痛 2 恶心呕吐频繁 大量呕吐后腹胀不减轻 且进行性加重为小肠扭转的特点 3 腹胀和肠型为不对称性的膨隆 因闭袢性所致 二 治疗 短期内发生绞窄及肠坏死 死亡率达百分之15 20 主要是就诊延误造成的 1 保守治疗 按摩颠簸疗法 2 手术治疗 扭转复位术 肠切除吻合术 肠造口术 肠梗阻腹痛发热不排便腹胀鼓肠吐常见肠鸣亢进气过水腹部透视液气面去病因除病变机械绞窄要分辨禁食输液下胃管适时手术莫迟延 急性胆囊炎胆囊炎常与胆结石并存 两者互为因果使病情更为复杂 在外科急腹症当中 仅次于阑尾炎而居第二位 一 肝外胆道解剖分为胆囊与胆道两部分 胆囊长7 9cm 宽2 5 3 5cm 形状如梨 可储存胆汁30 60ml 分颈 体 底三部分 胆囊管长2 3cm 与肝总管汇合成 胆总管 胆总管长6 8cm 内径0 5 0 8cm 在进入十二指肠前与主胰管汇合 构成共同通路与开口 Vater壶腹 胆总管括约肌 Oddi氏括约肌 胆总管内径大于1cm提示 胆总管扩张 二 胆道系统的生理功能 一 胆汁的生成 分泌和代谢 1 正常人肝脏每日分泌胆汁600 800ml 2 主要成分 胆盐 磷脂 胆固醇 胆色素 脂肪酸和无机盐等 正常胆汁中的葡萄醛酸胆红素 是可溶性的结合胆红素 它使胆汁呈黄绿色 3 胆汁的功能 1 中和胃酸 2 刺激肠蠕动 3 抑制肠内细菌的生长 繁殖 4 促使胆固醇与脂溶性维生素的吸收 5 乳化脂肪 激活胰脂肪酶 水解吸收脂类 二 胆囊和胆管的生理功能 1 浓缩和储存胆汁 浓缩10倍以上储存 少量流入肠内 2 分泌功能 胆囊分泌粘液每日约20ml 保护粘膜 胆囊管堵塞后 胆囊粘液呈无色透明 临床称为 白胆汁 3 排出胆汁 受内分泌和神经的调节作用 主要是缩胆素的作用 胆囊收缩排出胆汁 胆囊切除后 胆总管代偿性扩张 代替一部分胆囊功能 胆道梗阻时 如无胆囊6小时即可出现黄疸 有胆囊则24小时出现黄疸 三 病因致病因素主要有以下两点 1 胆囊管阻塞 主要是胆囊结石引起 以致胆汁排出不畅 胆汁浓缩使胆汁酸盐浓度升高 损害上皮引起 2 细菌感染 主要通过胆道逆行感染胆囊 也有的经血运 淋巴或邻近器官侵入胆囊 主要为G 杆菌 四 病理1 急性单纯性 胆囊充血 水肿 渗出增加 2 急性化脓性 炎症波及胆囊全层 胆囊壁水肿增厚 血管扩张 浆膜有纤维性和脓性渗出物 3 急性坏疽性 胆囊内压持续增高 压迫胆囊壁导致血液循环障碍 引起组织坏死 可导致胆囊穿孔 发生胆汁性腹膜炎 急性胆囊炎时 胆囊内脓液可波及胆管而引起胆管发炎 波及胰腺导致胰腺炎 五 临床表现与诊断1 右上腹疼痛 多发生在饱餐或进油腻食后 发生在右上腹持续性剧烈绞痛 阵发性加剧 放散至右肩背部 疼痛特点 2 恶心 呕吐 约3 4患者有恶心 呕吐少见 3 黄疸 轻度 15 20 出现 结石排入胆管引起梗阻或炎症波及胆管 使之水肿所致 4 畏寒 发热 胆囊积脓 坏死 穿孔 导致弥漫性腹膜炎 肝脓肿 膈下脓肿时出现 5 体检 右上腹压痛 肌紧张 Murphy征阳性 有时可触及肿大而有触痛的胆囊 6 化验检查 白细胞增高 大于2万者应考虑到坏死 穿孔的可能 尿胆原可增加 7 B超检查 胆囊增大 壁厚 粗糙 不光滑 或见到结石征象 六 治疗 一 手术治疗 发病72小时以内者 应早期手术 72h以后因胆囊粘连 充血 水肿 失去正常的解剖关系 手术困难 可暂用保守疗法 待炎症消退后 再作胆囊切除术 但在保守治疗期间 应密切观察 如有胆囊增大 局部压痛加剧和肌紧张显著加重 白细胞增高 脉搏增快 应考虑立即手术 目前首选腹腔镜胆囊切除术 微创手术 1 胆囊切除术 可彻底切除病灶和结石 应尽量采用 2 胆囊造口术 适用于少数病情危重 局部病变严重 解剖关系不清 或年龄过大 身体肥胖 全身情况欠佳 不能承受胆囊切除者 3 化学性胆囊切除术 胆囊管闭塞的病人 可向胆囊内注入无水酒精 达到破坏胆囊粘膜的作用 4 术后并发症 1 胆汁性腹膜炎 结扎胆囊管结扎线脱落引起 应常规应用腹腔引流 2 术后出血 胆囊动脉结扎线脱落或胆囊床渗血所致 需重新剖腹止血 3 阻塞性黄疸 误伤胆总管所致 切断结扎或狭窄 需再次手术处理 二 保守治疗 1 卧床休息 禁食或胃肠减压 2 输液 多给葡萄糖和维生素 3 应用抗生素控制感染 4 疼痛时可给解痉剂 忌用吗啡和度冷丁 因其可使括约肌痉挛 5 针刺 足三里 中脘 阳陵泉 6 溶石疗法 口服鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸 疗程长 药物价格贵 且有一定的肝毒性 7 中药 大黄硝石汤 苍术白虎汤 茵陈蒿汤等 中西医结合治疗胆囊炎经验方 金钱草30茵陈25大黄15木香15柴胡20元芩15郁金15厚朴20甘草15虎杖25榔片15陈皮15川楝子25元胡20 急性胆囊炎疼痛多发于饱餐阵发疼痛放右肩腹肌紧张触痛显发烧恶心可黄染白细胞数定增高胆囊彩超可诊断保守中药要利胆解痉镇痛抗感染禁食输液胃压减适时手术保安全右肝管左肝管肝总管胆囊管主胰管胆总管 急性胰腺炎一 胰腺的解剖生理概要1 部位 胰腺位于腹膜后 相当于第1 2腰椎水平 胰头在十二指肠曲后方 尾贴近脾门 胰体前方是胃 因其位置较深 所以轻度炎症或损伤尤其是尾部肿瘤诊断困难 2 功能 1 外分泌 胰液 每日分泌量700 800ml 主要成分是胰淀粉酶 脂肪酶和胰蛋白酶 如大量丢失或分泌障碍 可影响消化 2 内分泌 胰岛素 胰高血糖素 胃泌素 胰岛素 胰岛细胞分泌 分解血糖 低时发生糖尿病 胰高血糖素 胰岛细胞分泌 促进糖原分解 升高血糖 胃泌素 胰岛分泌 促进胃酸分泌 二 病因和发病机理急性胰腺炎是较常见的急腹症 多见于20 50岁 女性多于男性 病因较复杂 常见原因如下 1 胆道梗阻及胆汁逆流 约占50 因结石 蛔虫或炎症引起胆总管梗阻时 因胰管和胆总管先汇合后开口于十二指肠乳头部 导致胆汁和胰液排出障碍 胆管压力 消化液逆流入胰管 使胰小管和腺泡高压破裂 胰液渗入到胰腺实质 引起自体溶解 产生胰腺炎的病理改变 称为 胆源性胰腺炎 2 饮食因素 饮酒和暴饮暴食占30 主要是胃酸增加进而使胰腺分泌增加 胰管破裂 3 精神因素 占10 情绪激动引起植物神经功能紊乱而诱发 4 感染 可继发于腮腺炎 伤寒 败血症等 三 病理和病理生理水肿 出血 坏死是急性胰腺炎的基本病理改变 1 急性水肿 间质 性胰腺炎 腺体水肿 体积增大变硬 充血 2 急性出血性胰腺炎 除水肿及体积增大外 有散在出血 呈深红色 腹腔内可有大量血性渗出液 渗液中的大量消化酶引起网膜及肠系膜脂肪组织溶解 3 坏死性胰腺炎 高度水肿及充血外 胰腺表面可见大片坏死灶 呈紫黑色或黑绿色 轻者坏死灶散在胰腺各部 重者整个胰腺变黑 腹腔内可有数量不等的血性混浊渗液 伴恶臭 四 临床表现与诊断1 腹痛 为主要症状 腹痛常开始于上腹部 亦可局限于上腹部或左上腹 视炎症侵犯的部位 疼痛的性质与程度大多同病变的程度相一致 疼痛向左肩背部放散 水肿型为持续性疼痛阵发性加剧 可忍受 出血和坏死型多为撕裂样疼痛 剧痛难忍 一般镇痛剂无效 严重者可发生休克 2 恶心 呕吐 为常见症状 呕吐胃十二指肠内容物 呕吐后腹痛不减轻为本病的特点之一 3 T P BP 与病变程度密切相关 一般仅有低热 若寒战高热 表示合并感染 水肿时仅有P 脉快血压偏低表示胰腺炎加重 休克多属出血 坏死性胰腺炎或合并严重的胆道感染 4 腹膜刺激征 水肿型压痛限于上腹偏左或偏右 常无明显紧张 因位置深压痛不明显 出血和坏死性压痛明显 范围广泛或蔓延全腹 并有肌紧张和反跳痛 但当病人休克时 这些体征可能显不出 典型者为 上腹部横行压痛 5 腹胀和肠鸣音消失 腹胀为肠麻痹表现 常伴较重的恶心呕吐 高度腹胀伴肠鸣音消失 表示腹膜炎严重 为出血和坏死性胰腺炎的重要表现 6 黄疸 约10 出现 较轻 7 上腹包块 部分病人可触到 剑突下或左上腹包块常为网膜囊积脓 脓肿或假性胰腺囊肿 8 化验检查 1 血清淀粉酶 病后3 12小时开始升高 24 48小时达高峰 2 5天正常 血清淀粉酶出现早 消失早 是诊断胰腺炎的重要依据之一 温氏法 正常值8 64U 大于128U有诊断意义 索氏法 正常值40 180U 500U有诊断意义 2 尿淀粉酶 增高迟于血 12 24小时后开始增高 持续1 2周 出现晚 消退也晚 温氏法 高于256单位或索氏法高于500单位有诊断意义 3 白细胞增 有的血糖 尿糖 说明继发糖尿病 4 血钙 低于1 75mmol L时 表示病情严重 预后不良 因脂肪酶使脂肪分解坏死 并与钙离子结合形成皂化斑 可使血钙 9 并发症引起的症状继发感染 胰管堵塞扩张 可形成真性胰腺囊肿 较大胰管破裂而胰液外溢 可形成假性胰腺囊肿 肿胀的胰头压迫胆总管 可出现黄疸 此外还可引起 上消化道出血等并发症 特别是出血性和坏死性胰腺炎 重症胰腺炎 可引起一系列严重的全身病理改变 胰腺坏死及感染可引起全身中毒反应 加上失血 体液及电解质丢失 以及强烈的腹痛 可使病人发生多源性休克 5 B超 对胆源性胰腺炎有意义 6 CT 对重症胰腺炎 应首选检查 7 X线胸片 左膈肌抬高或左胸腔积液 8 腹平片 胃肠积气 空肠液平面 有的见横结肠截断症及 钙化灶的岛状影 重症胰腺炎的诊断标准1 临床诊断标准 突然发生的上腹部剧痛 恶心 呕吐 腹胀并有腹膜刺激症状 经检查排出胃肠道穿孔 绞窄性肠梗阻 并具备下列四项中的两项者 1 血 尿淀粉酶增高或增高后突然下降至正常 但病情恶化 说明胰腺已广泛坏死 2 血性腹水 其中淀粉酶增高 3 难以纠正的休克 4 B超或CT示胰腺增大 质不均 胰外有浸润 2 分级标准 I级 无重要器官衰竭表现 II级 一个或一个以上的重要器官功能衰竭 依据是 1 肺 呼吸困难 R大于35次 分 2 肾 尿量500ml 日 BUN及Cr 肌酐 增高 3 肝 黄疸 胆红素大于34mmol L GPT超正常2倍 4 胃肠 肠麻痹 呕吐 黑便 出血在1000ml以上 5 心 血压下降 心率每分钟小于或等于54次或大于130次 分 6 脑 神志模糊 谵妄 昏迷 7 凝血象 血小板计数小于8万 出 凝血时间改变 纤维蛋白原小于150 200mg dL 五 治疗重症胰腺炎的治疗原则对胆源性胰腺炎 1 伴有胆道梗阻者 应急诊或早期手术 行胆囊切除 胆总管切开取石 T 型管引流术 2 无梗阻者 先保守治疗 待病情好转后再行胆石手术 非胆源性 先保守治疗 伴感染者加强治疗无好转者行手术治疗 胰腺坏死伴感染者 行手术 假性胰腺囊肿小于6cm可不处理 发生感染或者大于6cm有症状的 行外引流 胰腺脓肿首先外引流 一 保守治疗 1 禁食 避免食物刺激胰腺的外分泌功能 重者禁食1 2周 2 胃肠减压 减少胃酸分泌 降低消化酶对胰腺的自溶作用 减轻腹胀与呕吐 3 营养支持 TPN 是治疗重症胰腺炎的重要一环 补充血容量 防止低血容量性休克 调节水 电解质和酸碱平衡 4 抗生素防治感染 胆道炎症是重症胰腺炎的重要原因之一 因此必须广谱足量应用 5 抑制腺体分泌的药物 抗胆碱能药 阿托品 654 2可加重肠胀气 慎用 H2受体阻滞剂 甲氰咪呱 泰胃美 生长抑素 能有效抑制胰腺分泌 如善得定等 6 解痉止痛药 度冷丁与阿托品合用效果好 度冷丁可引起胆道括约肌痉挛 阿托品可拮抗 7 肾上腺皮质激素 病情严重或休克 可短期大量应用 8 水肿型胰腺炎 可应用中药 清胰汤 柴胡15元芩10黄连10赤芍15木香10元胡10大黄15 后下 芒硝5 冲服 9 针刺 足三里 内关 中脘 应当指出的是 经保守治疗的病人症状消失时 其胰腺炎症并未立即消退若此时中断治疗且不注意饮食 极易复发 为此应当在临床症状好转5 7日内 继续用药并注意饮食 休养等 以巩固疗效 防止复发 二 手术治疗 1 适应症 1 胰腺坏死并发感染 形成脓肿或出现败血症 2 并发腹腔内大出血 或出现假性囊肿破裂 3 病因明确的胆石病 输入肠袢综合征 旨在去除病因 4 非手术治疗无效的病例 2 手术方式 1 引流术 切开胰腺被膜 放置多根大口径引流管 2 坏死组织清除术 3 规则性胰腺切除术 3 手术时机的选择手术时间不宜过早 最好在胰腺坏死界限清楚时进行 手术治疗的病人都是病情特别严重的必须积极采取抗休克及抗感染措施 近年来不少学者提出 对于坏死性胰腺炎 只要无感染和大出血并发症 大多数病例能经过假性胰腺囊肿的过程而痊愈 并非必须手术 不恰当的手术可能会导致对病人的 第二次打击 和加重病人全身性炎症反应过程 急性胰腺炎胰腺炎症型不同主要症状为腹痛疼痛剧烈持续性牵涉左肩和腰痛恶心呕吐较常见吐后症状不减轻白细胞高与发烧血淀粉酶可剧增水肿型病情轻出血坏死病情重禁食输液下胃管抗炎解痉并止痛 肝外胆管结石 胆总管结石 一 病因1 胆汁瘀滞 胆囊张力下降 Oddi氏括约肌张力增高炎症狭窄等引起胆汁排出障碍而导致细菌感染 为胆石形成创造了条件 2 代谢障碍 当胆盐 磷脂含量下降或胆固醇含量 时 在饱和的胆汁中可形成胆固醇结晶逐渐增大而形成胆固醇结石 3 细菌感染 细菌可通过血液循环 淋巴及逆行感染胆道 细菌和炎症产物可成为结石形成的核心 大肠杆菌分泌的 葡萄糖醛酸酶可使结合型胆红素水解成游离胆红素而发生沉淀 是胆红素结石形成的重要基础 4 胆道蛔虫 蛔虫卵及残骸 食物残渣 蛔虫带入的其它异物 可为胆道结石形成的核心 二 分类1 原发性 指原发于胆管系统内的结石 胆囊内不一定有结石 多数为胆色素结石或混合性结石 2 继发性 指胆囊结石排入胆管内的 多数为胆固醇结石 如嵌顿可引起胆道梗阻 引起黄疸 并发感染可引起AOSC 急性梗阻性化脓性性胆管炎 还可引起胆源性胰腺炎 三 胆石的化学成份1 胆色素结石 棕红 黄 黑 绿 色 质软脆 有的如软泥团 有的砂粒状 X线平片多不显影 2 胆固醇结石 浅灰黄色 质硬 光滑 形状各异 多为胆囊结石 一般X线不显影 3 混合性结石 由胆色素 胆固醇和钙盐形成 多种颜色 含钙多者X线可显影 四 临床表现与诊断1 疼痛 75 为上腹或右上腹阵发性剧烈绞痛 发作时伴恶心 呕吐 高脂餐 饮酒 暴饮暴食 过度疲劳诱发 表现钝痛者亦不少见 2 黄疸 结石嵌顿于Vater氏壶腹时出现一般在绞痛和高热后1 2天出现 尿呈茶色 严重者尿如豆油色 大便颜色变浅 梗阻严重时 大便呈陶土色 全身瘙痒 由于胆管蠕动及近端胆管扩张 有时结石移动或漂浮上移 黄疸可出现波动 波动性黄疸是胆总管结石黄疸的主要特点 壶腹癌引起的黄疸的特点是持续性加深 3 寒战与高热 体温在39度 时 是继发感染的表现 以上三者相继出现同时并存称 Charcot三联症 如疼痛加剧及持续高热在39 以上 并出现休克 即为AOSC 需要急诊手术 4 体格检查 右上腹有明显压痛 多无肌紧张 常可触到肿大的肝脏与胆囊 5 化验检查 白细胞增高 尤其是中性粒细胞明显增高 血清胆红素增高 直接胆红素明显增高 尿中尿胆素和尿胆原均 6 B超检查 可明确诊断 阳性率可达95 以上 7 CT PTC 经皮肝穿刺胆道造影 8 ERCP 内窥镜胰胆管造影 五 治疗 一 保守治疗 1 解痉镇痛 阿托品 度冷丁 针灸 中脘 阳陵泉 2 抗炎药物 控制感染 3 溶石治疗 口服鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸疗程长 药物价格贵 且有一定的肝毒性 4 中药 金钱草50茵陈30大黄20木香15柴胡20海金砂30郁金15元芩15内金20厚朴20甘草15虎杖15榔片15陈皮25胆道排石郁金香金钱茵陈和大黄柴胡元芩海金砂厚朴榔陈与虎杖 再加内金与甘草胆道排石效果良 5 手术方法 胆道口括约肌成形术 胆总管十二指肠吻合术 胆管空肠Roux en y吻合术 胆总管切开取石 T 管引流术 六 应用 T 型管的注意事项1 全部引流配备应保持无菌 以防逆行感染 2 勿使 T 型管脱落 以防胆汁性腹膜炎 妥善固定 连接管要长短适宜 过长易扭曲 有碍胆汁排出 过短限制病人翻身活动 如脱出及时处理 3 每日观察胆汁的量和性质并做记录 4 注意引流管周围皮肤 除敷油纱外 如有渗漏时 可应用氧化锌油涂抹皮肤 5 观察病人的食欲 黄疸有无减退 及大便颜色是否趋于正常 6 T 型管通常保持2周 拔管的注意事项 1 拔管前可先行 T 型管逆行造影 观察胆道是否通畅 2 拔管前先夹管1 2日 观察有无腹胀 腹痛 有无发热 黄疸是否加深 出现上述情况就停止夹管 继续观察 如无上述情况发生可拔管 胆总管探查指征 1 有黄疸或黄疸病史 2 胆总管扩张或管壁增厚者 3 胆总管内触及结石或蛔虫者 总胆管结石 胆管结石有黄疸上腹疼痛放右肩尿色深大便色浅疼痛部位触痛显白细胞高和发烧胆囊增大很明显B超检查来诊断解痉镇痛抗感染胆管扩张应手术防止发生胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 是胆道感染疾病中最严重的类型 也称为 急性重症胆管炎 一 病因1 胆管结石是最常见的梗阻因素 2 胆道肿瘤 炎性狭窄和蛔虫等 3 致病菌为大肠杆菌 变形杆菌 产气杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌也多见 二 病理1 胆道完全堵塞 为前两种病因所致 2 胆管内化脓性感染 正常胆管内胆汁无细菌生长 肠道内逆行进入可随胆汁排出 梗阻后可生长繁殖 3 胆管壁充血 水肿 增厚 粘膜形成溃疡 管腔内充满脓汁胆汁或脓液 4 胆管内压升至20cm水柱时 管内细菌和毒素可渗至腹腔淋巴管和胸导管 如升至40cm水柱时 管腔内的脓性胆汁和细菌可逆行入肝 造成肝脏急性化脓性感染或肝脓肿 如大量细菌和毒素入血可引起感染性休克和多器官功能衰竭 MSOF 三 临床表现及诊断1 突然发生剑突下或上腹部绞痛或顶胀痛 2 寒战 高热 体温可达40 3 胃肠道症状 恶心 呕吐 4 脉搏增快 120 140次 分 血压下降 呼吸浅快 5 黄疸 病情发展迅速 有时在未出现黄疸之前已发生神志淡漠 嗜睡 甚至昏迷 严重者可在短期内死亡 6 查体 剑突下压痛和肌紧张 肝肿大 肝区叩击痛阳性 有时可触及肿大的胆囊 7 化验 白细胞计数及中性粒细胞明显增高 可有代谢性酸中中毒表现 BUN增高 二氧化碳结合力下降 血氧分压下降等 四 治疗原则是紧急手术 解除梗阻并减压引流 胆总管切开 T 型管引流术 手术时迅速切开胆总管 一旦脓性胆汁流出 病人BP随之上升 R P好转 术前短期积极纠正水 电解质 酸碱平衡失调 给予足量的抗生素 肾上腺皮质激素 维生素 积极治疗休克 手术应力求简单有效 不应一再等待病人BP好转 因为只有手术才能挽救病人生命 否则 必将错过手术时机 胆囊病变多系继发 一般不作急症切除 可等二期手术切除 上腹疼痛很突然寒战高热与黄疸很快进入休克状定是重症胆管炎抗休克抗感染术前准备要简单迅速切开胆总管下入T管转安全 原发性硬化性胆管炎一 病因原因不明 以肝内外胆管慢性纤维化狭窄和闭塞为特征 又称狭窄性胆管炎 80 累及全部胆道系统 20 累及仅在肝外胆道 二 病理1 管壁增厚 管腔变狭窄 不伴胆石 手术损伤与肿瘤等 2 有的病人同时伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性肠炎性疾病和腹膜后纤维化等自身免疫性疾病 三 临床表现1 男性多见 年龄多为30 50岁 2 起病缓慢的持续无痛性黄疸 3 同时有消瘦 低热 瘙痒 神志淡漠 恶心 乏力等 4 黄疸严重 出现肝脾肿大 肝功损害 贫血等 5 晚期可出现门静脉高压症的表现 四 治疗缺乏特效的治疗方法1 抗生素 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂 能缓解症状 但不改变病程 2 中药 活血化瘀 软坚散结 3 手术 目的是引流胆汁 胆管减压 减轻肝损害 五 预后预后差 经诊断和治疗后 仅能缓解5到10年 最终常发生为硬化性胆管癌 持续无痛性黄疸症状越来越明显治疗方法无特效最多缓解十来年病变持续性进展最终结果是癌变 门静脉高压症是指门静脉系统中的血行受阻 血流郁滞和压力增高 临床表现 脾肿大 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张 呕血 黑便和腹水等症状 绝大多数 85 90 是各种肝硬化的继发症状 一 解剖生理概要 门静脉脾静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉的血流约占门静脉血流的20 40 1 门静脉的特点 1 无静脉瓣 2 一端是胃 肠 脾 胰的毛细血管网和脾窦 另一端是肝小叶内的肝窦 3 门静脉与腔静脉间还有四个交通支 胃底 食管下段交通支 流入上腔静脉 最主要 直肠下段 肛管交通支 流入下腔静脉 腹壁交通支 门静脉经脐旁静脉与腹壁上 下静脉吻合分别流入上 下腔静脉 腹膜后交通支 与上下腔静脉相吻合 意义不大 二 临床表现与诊断1 脾肿大 脾功能亢进 体检时可触到肿大的脾脏 脾肿大均伴有不同程度的脾功能亢进 表现为贫血 白细胞下降 血小板减少 2 交通支扩张 胃底食管静脉曲张 胃镜 钡透可见虫蚀样改变 腹壁静脉曲张 体检时可以见到 3 腹水 肝硬化后 肝功能下降 白蛋白合成下降 血浆胶体渗透压下降是主要原因 4 呕血与黑便 曲张的食管下段与胃底静脉破裂 可发生急性大出血 由于肝功能损害引起凝血功能障碍 又由于脾功能亢进引起血小板减少 因此出血不易自行停止 首次大出血死亡率可达25 第一次大出血的1 2年内 一半以上可以再次出血 5 辅助检查 1 食道钡餐或胃镜 可见食管下段曲张的静脉 2 肝功能化验 白 球蛋白比值倒置 转氨酶与胆红素增高 3 血常规 白细胞 血小板减少最明显 4 B超检查 可发现肝硬化 脾肿大及腹水 三 治疗肝硬化病人中仅有40 出现食管胃底静脉曲张 而有静脉曲张的病人中约有50 60 并发大出血 外科治疗的主要目的是 紧急制止曲张静脉破裂所致的大出血 同时消除脾功能亢进 此种大出血出血量大 而且是反复的 因缺乏凝血因子 不易自止 必须采取及时有效的处理措施 一 保守治疗 对于有黄疸 大量腹水 肝功能严重损害的病人发生大出血 应采取此法 如进行外科手术治疗 死亡率