动静脉内瘘阻塞的诊断与治疗.doc

动静脉内瘘阻塞的诊断与治疗 河北医科大学第三医院肾内科 李 英一动静脉内瘘阻塞的原因与诊断1.内瘘阻塞的原因（1）血管硬化，吻合口狭窄一些慢性肾衰竭患者的前臂浅静脉在动静脉内瘘手术前已受破坏，特别是糖尿病患者，血管条件更差。若吻合技术不佳（动静脉对位不良、血管外翻吻合不严密、吻合口旋转、扭曲等）导致吻合口狭窄，以及相对粗糙的内瘘吻合口引起血液涡流，损伤血管内皮、激活凝血途径，都促进血栓形成，造成围手术期内瘘闭塞。（2）穿刺、拔针压迫不当在内瘘启用早期，静脉管壁较薄，逆穿时穿刺点在瘘口近侧，容易损伤血管形成血肿；近瘘口侧压力较大，易局部渗血，造成血管及其周围组织纤维化、内瘘血栓形成；同时由于血流的冲击作用，长期逆穿使内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间，易形成动脉瘤，动脉瘤内又易形成血栓，使血流减少或血管闭塞。改在近心端头静脉或贵要静脉向心方向顺穿，穿刺成功率高，拔针时压迫止血容易；并可逐渐从上而下选择穿刺点，使内瘘血管均匀扩张。内瘘成熟后使用中，反复穿刺造成血管内膜损伤修复不完全，促使单核细胞、巨噬细胞、血小板黏附，引起纤维化及动脉硬化、管腔狭窄；形成血肿时，局部修复更困难。拔针后压迫瘘管时间过长、过紧，压迫不当致渗血，都会不同程度导致血管硬化、周围组织纤维化及瘘管血栓形成，造成内瘘闭塞。（3）动脉管路负压抽吸过大，超滤量过多、持续低血压状态 正常动静脉内瘘血管通路可保证血液透析血流量达250300 ml/min，但对大部分老年血液透析患者，由于动脉粥样硬化、血管弹性及韧性减弱，透析血流初速度直接提升到250 ml/min时，极易出现血管塌陷，甚至内瘘闭塞，应从150 ml/min开始，渐进提升，防止并发症。 血液透析时超滤使患者体内潴留的水分排出、血容量减少，但组织间隙水分不能很快补充到血管中，造成血液浓缩、血液黏稠度增高，加大了血栓形成的机会。若患者的周围血管对去甲肾上腺素、血管紧张素和醛固酮的反应性降低，使血管收缩与有效血容量减少不协调时，患者血压下降、心排量减少，导致内瘘低血流量，容易形成血栓。血压持续下降使血管回缩，管壁黏膜粘连，也会造成动静脉内瘘的闭塞。（4）血液高凝状态血栓形成与出血常同时发生于血液透析患者。这些患者的高凝状态与透后血液浓缩、促红细胞生成素纠正贫血过快、肝素诱导的血小板减少及高载脂蛋白血症等因素有关。透析中肝素抗凝会增加出血危险；肝素又与血小板结合，促使血小板释放血小板因子4( PF4)，肝素与PF4结合形成抗原复合物，通过免疫介导产生抗肝素-PF4复合物抗体(主要为IgG)，IgG再与抗原复合物结合，通过Fc受体交联并活化血小板，致血小板颗粒释放，生成血栓烷，引起强烈的血小板聚集、血小板减少，导致血栓形成而阻塞血管。糖尿病肾病患者更是凝血异常的主要危险人群，这与血液透析患者营养状况差、低蛋白血症、微炎症状态等有关，营养不良-慢性炎症-动脉粥样硬化三因素相互促进，增加血栓形成的机会。2.内瘘阻塞的诊断（1） 临床检查和透析监测经常对内瘘触诊、听诊，可及时发现内瘘通畅状况的变化；血液透析中密切监测静脉压及血流量，当出现瘘管抽空现象、静脉压增高、血流量不足，即提示瘘管狭窄，应进一步行影像检查证实。（2）彩色多普勒超声彩色多普勒血流成像能对静脉血栓的部位、范围、性质及栓塞程度作出判断，急性期血栓为低回声或极低回声，血栓与管壁轻度粘连，易于脱落。随着病程的发展，腔内血栓可逐渐机化，与静脉管壁广泛粘连，图像表现为管壁变厚模糊，再管化和再内膜化，继而管腔逐渐变细，血流速度降低。彩色多普勒血流成像能辨别出不同阶段的血栓，指导临床选择治疗方法。（3）X线影像学检查检查血管通路可采用CT血管造影、磁共振血管造影和数字减影血管造影（DSA），准确性高于超声，血管造影是评价血管通路结构的金标准。二动静脉内瘘阻塞的治疗1.药物治疗（1）抗血小板聚集药物阿司匹林可使血小板的前列腺素合成酶乙酰化，抑制血管内过氧化物的生成，减少血栓素a2的生成，从而抑制血小板的聚集，对预防内瘘血栓堵塞有一定疗效，可提高内瘘术成功率。但服阿司匹林后凝血酶原时间和部分活化凝血酶时间延长，增加胃肠道出血的危险，治疗中应该警惕，定期监测各项凝血指标和大便隐血。（2）纤维蛋白溶解酶包括链激酶、尿激酶及重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂等。链激酶可引起过敏及药物抵抗等不良反应，较少使用；重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂溶栓的特异性强、全身作用小、出血率低，对急性血栓形成的疗效较佳，但价格昂贵；尿激酶是目前最常用的溶栓剂，它系一种丝氨酸蛋白酶，能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与561位缬氨酸间的肽键，使纤溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，用于治疗血液透析患者自体血管内瘘、移植血管内瘘及中心静脉留置导管的血栓，获得了较好疗效。溶通后还要维持治疗，预防溶通后即时发生再栓塞。溶栓疗效主要取决于：血栓形成时间：血栓形成6 h内溶栓疗效好，但48 h内溶栓仍可获得疗效。药物与凝血块接触的浓度：溶栓药物浓度越高、与血栓接触时间越长，溶栓效果越好。血管基础病变：只要内瘘血管有狭窄，都可能导致血栓再形成。常见并发症是局部出血，也可导致肺栓塞、脑栓塞、周围动脉栓塞等严重并发症。接受尿激酶治疗的患者应明确无活动性出血或出血倾向、无活动性肝病方可采用。（3）中成药活血化瘀中药可以抑制血小板聚集，预防血栓形成，广泛应用于治疗心脑肾疾病，也逐渐应用在动静脉内瘘血栓形成的防治上。疏血通注射液：由水蛭、地龙两种动物类活血化瘀中药组成，具有抗凝、促进纤溶作用，可抑制血栓形成并能溶解已形成的血栓。血栓性疾病是由凝血酶催化纤维蛋白原转变为纤维蛋白，引起血液凝固所致，凝血酶是关键酶，具有强大的激活血小板和促凝血效能，故可通过抑制凝血酶活性防治动静脉内瘘阻塞。水蛭所含抗凝血物质-水蛭素，能同凝血酶的催化中心及纤维蛋白原结合中心发生不可逆的结合，使凝血酶失活。由凝血酶介导的各种效应均可被水蛭素抑制/阻断，水蛭素是目前发现的最强的凝血酶抑制剂。水蛭含有的另一种组织胺物质，有扩张毛细血管、改善血液动力学及抗血小板聚集作用。地龙所含有的蚓激酶，能刺激组织型纤溶酶原激活物（t-pa）释放增加，增强t-pa活性，降低t-pa抑制物的活性，从而激活纤维蛋白溶解酶原、抑制血小板聚集。疏血通注射液用于防治动静脉内瘘血栓形成，能明显降低血浆黏度值、纤维蛋白原，对内瘘部分阻塞的患者有效，使内瘘血流量明显增加；对内瘘术后患者预防性用药能促进内瘘血管成熟。未发生出血、药物过敏及肺栓塞等不良反应，安全性高。 红花注射液：红花有扩张血管，改善微循环和抑制血小板聚集作用，主要有效成份是红花黄色素，能促进纤维蛋白溶解，缩短血栓长度；能清除羟自由基与抑制脂质过氧化作用，保护血管内皮，减少血液有形成份黏附；还能抑制抗凝血酶分子解聚，使体内抗凝-凝血重新达到平衡，改善高凝状态。在动静脉内瘘成形术后用红花注射液治疗，能改善术后高凝状态，减少吻合口栓塞的机会，促进内瘘的提早成熟和使用。没有发生出血并发症。2.手术和介入治疗（1）血栓切除术治疗动静脉内瘘血栓最确切的办法是血栓切除术后再吻合术，术后短期内内瘘即可再应用，但需切开皮肤分离疤痕组织，创伤大、出血多。也可应用导管装置经皮切除血栓后再行经皮血管成形术（PTA）纠正血管狭窄。（2）经皮血管成形术 内瘘狭窄的患者可行血管造影检查，确定狭窄的部位、范围、程度、血管内径以及血管壁有无血栓等，当造影显示50%的血管狭窄时，即可进行PTA治疗。 球囊成形术是治疗动静脉内瘘狭窄的有效方法之一，操作简单、创伤小，对患者的静脉保护良好。扩张气囊的直径应等于紧邻狭窄区上游或下游的正常血管直径，两者有差异时首选较小的直径。气囊加压时应缓慢，扩张狭窄血管应完全，其边缘应与未狭窄部位完全平行。首次扩张后小于30%的狭窄可以不处理；如有超过30%的狭窄，而无血管壁损伤，将气囊直径增加1 mm后再次扩张。治疗后能使动静脉内瘘狭窄消失，血流量维持在200 ml/min，未发生扩张部位再狭窄。操作中要动作轻柔，避免引起瘘管破裂、假性动脉瘤形成等并发症。为防止扩张后再狭窄，可经皮血管内扩张后放置血管内支架，但在不正常内皮细胞床置入这种支架后，通常加速内皮细胞增生，反而使再狭窄的发生率更高。并且技术复杂，费用昂贵，大多数患者难以接受。（3）Fogarty导管Fogarty导管是血管外科的里程碑之一。对于肢体血管栓塞，导管取栓术具有传统直视下血管切开取栓术无可比拟的优点。Fogarty导管的球囊柔软光滑，对血管内膜的损伤小，可调整球囊的直径和压力，均匀地扩张血管壁，这种机械扩张作用可影响取栓后的血管通畅率。 血管条件不良的病人，静脉纤维化、动脉硬化及血管纤细（静脉或动脉的管径1.6 mm）是手术失败的原因，虽然可常规扩张血管，但一般仅限于扩张断端口，近心段血管狭窄不能解决，内瘘的失败率高。若用Fogarty导管扩张，可有效地扩张纤细血管，提高手术成功率。以下情况更适合Fogarty导管扩张：远离手术野的头静脉近心端局灶性狭窄；多节段的头静脉狭窄；吻合前的血管痉挛，经一般方法不能完全解除痉挛者。