神经系统查体(讲课).ppt

神经系统查体 急诊患者 当你面对一位意识障碍的病人他是心脏病发作还是脑卒中 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病 当你面对一位突发恶心 呕吐的病人是应该去看消化科 还是应该做脑CT 还是应该立即脱水降颅压处理 神经系统检查包括十二对颅神经 感觉系统 运动系统 神经反射方面 检查时应使被检查者充分合作 医生要耐心细致 尽可能避免遗漏体征 明确神经系统有无损害和受损部位 范围 性质及程度 需要的器具 叩诊锤检眼镜棉签 128Hz音叉小手电筒大头针 神经系统查体和全身查体的关系 全身查体 神经系统查体 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 一 意识状态检查 清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力 1 清醒度和注意力 清醒度 对刺激的反应能力注意力 正数6位数倒数4位数 538792 2 定向力 时间 地点 人物定向力纪录方法 人物 他是 可以是患者熟悉的人或者其他人 地点 在什么地方 你的家在什么地方 时间 现在是什么时间 另外如生日等 3 记忆力 近记忆 首先告诉患者3个东西 请其记住 3 5分钟后让他回忆 如天空 旗杆 绵羊 或者提问早餐 午餐等 远记忆 询问他个人重大生活事件的发生时间 如结婚时间 大儿子出生日期 4 语言功能 自发性语言 注意患者语言的流利性 用词准确性 语句的长短 速度和丰富程度 理解力 患者是否能理解简单的问题和命令 命名能力 让患者叫出常见物体的名字 复述能力 患者能否重复医生说的简单词句 Broca s失语 运动性失语 中枢位于额下回后部 表现 不能表达 可以理解 能听懂别人的语言内容 但不能说出或者部分能说出 呈典型的非流利性口语 即 电报式语言 语量少 找词困难 发音 语调障碍 失语症类型 失语症类型 Wernicke s失语 感觉性失语 颞上回后部 表现 可以表达 不能理解 主要为口语理解功能障碍 流利性口语 但不能理解别人的话 所描述的言语内容不被人理解 不能表达 不能理解 5 计算力主要检查方式有 100 7 计算力障碍常见于AD 脑卒中等 如角回综合症表现为计算能力严重障碍 左右辨别失认等 意识障碍的类型 嗜睡 表现为精神萎靡 轻度刺激能够唤醒 正确回答问题 停止刺激后转入睡眠状态 昏睡 表现为意识障碍较前加重 高声呼喊或较强的疼痛刺激方能唤醒 能简单回答 但经常错误 不能配合检查 停止刺激后很快转入深度睡眠状态 昏迷 不论何种刺激均不能转入清醒状态 分有以下三种 浅昏迷 不能唤醒 强痛刺激如压眶等时有反应 生理反射正常存在 腹壁反射可消失 生命体征平稳 皮层抑制 中昏迷 意识障碍进一步加重 对疼痛反应消失 四周瘫痪 腱反射减弱 病理征阳性 生理反射减弱 呼吸循环功能尚稳定 抑制达皮层下深昏迷 眼球固定 瞳孔散大 生理 病理反射均消失 生命体征不平稳 抑制达脑干 特殊类型意识障碍 谵妄状态 患者处于觉醒状态 注意力 定向力等极大紊乱 易激惹 表现有焦虑 幻觉及妄想等 缺氧性脑病 即去皮层综合征 有特殊表现 双上肢屈曲 双下肢伸直 有正常睡眠周期 网状上行激活系统未受损 无意识睁眼 闭眼 可有视物跟踪及无意识呼叫 可有无意识咀嚼和吞咽动作 常见于缺氧性脑病 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 二 颅神经 十二对颅神经 I 嗅神经II 视神经III 动眼神经IV 滑车神经V 三叉神经VI 外展神经VII 面神经VIII 位听神经IX 舌咽神经X 迷走神经XI 副神经XII 舌下神经 脑神经共有12对 其中嗅神经 视神经和听神经为特殊感觉神经 动眼神经 滑车神经 展神经 副神经和舌下神经为单纯运动神经 三叉神经 面神经 舌咽神经和迷走神经为兼有运动和感觉的混合神经 脑神经检查对颅脑疾病的定位诊断很有意义 检查时按先后顺序进行以免重复或遗漏 I 嗅神经 让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别 禁用刺激性气味 因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变 否则临床上一般不检查此神经目前我科很少完成该项检查 II 视神经视力视野眼底检查 视力 需要专科检查 我们需要观察的是指数 指动及光感等 视野 眼前固定不动 正视前方时余光所能看见的空间范围 正常 向内60O 向外90 1000 向上50 600 向下60 750 外下方视野最大 眼底 注意观察有无视乳头水肿 渗出 A V比例失调 有无动脉硬化 出血 色素沉着及视网膜剥离等 III 动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射 直接 间接光反射 瞳孔调节反射 辐凑反射 IV 滑车神经检查眼外肌活 向内下运动 VI 外展神经检查眼外肌活动 向外运动 注意观察有无眼震 V 三叉神经为混合神经 是面部的感觉及咀嚼肌运动 分为三支 眼支 从眶上裂出颅 范围 眼外眦以上 上颌支 从圆孔出颅 范围 从外眦至口角 下颌支 从卵圆孔出颅 范围 口角以下 运动 司咬肌及颞肌 反射 角膜反射及下颌反射 VII 面神经观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作 皱眉 皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿 睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹 而睑裂以上的肌肉不受影响 而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个同侧表情肌麻痹 闭眼动作是关键的鉴别点之一 VIII 听神经听力检查Weber试验Rinne试验 位听神经 是由传导听觉的蜗神经和传导空间定向运动 司平衡的前庭神经组成 检查时在一定的距离内用手表测试被检查者的听力 并与正常人做对比 如果被检查者存在耳聋 精确了解应做音叉试验或电测听仪检查 但仅有耳聋尚不能做出定位 还需依据其临近结构有无损害来定位 当一侧出现耳聋伴同侧的面神经 三叉神经损害 常提示病变侧听神经纤维瘤或颅底视网膜炎的可能 前庭功能受损时 患者睁眼站立摇晃不稳 闭目后倾倒 并常有眩晕 眼球震颤等 IX 舌咽神经X 迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑 是否有吞咽困难 让患者发 啊 的音 软颚动度如何 咽反射存在还是亢进 减弱或者消失 临床上一侧或两侧舌咽 迷走神经或其核受损时 患者出现构音障碍 吞咽困难 饮水发呛 咽反射消失 称为真性球麻痹 即周围性延髓麻痹 见于脑干炎 多发性神经根神经炎及鼻咽癌转移等 两侧核以上受损时 亦可出现上述征象 但咽反射亢进 称为假性球麻痹 即中枢性延髓麻痹 见于两侧脑血管病变和脑炎等 XI 副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头 XII 舌下神经观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头 观察是否有偏斜 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 三 运动系统检查 观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态 不自主运动 包括有静止性震颤 主动肌于拮抗肌交替收缩引起的一种规律性颤动 如PD表现为静止性震颤 手足徐动征 常见于Huntington舞蹈病及Wilson病等 指肢体远端游走性的肌张力增高或降低的动作 舞蹈样动作 常见于小舞蹈病偏身投掷运动 由于对此丘脑底核及与其联系的苍白球外侧部急性病损如脑梗死或者出血等所致抽动秽语综合征 常见于儿童 常见的步态异常 偏瘫步态 见于脑血管疾病患者痉挛性截瘫步态 剪刀样步态 见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪者慌张步态 即碎小步态 见于PD及PD综合症患者小脑性步态 阔基步态 左右摇晃 侧方倾斜 见于小脑肿瘤 脑卒中 遗传病如OPCA等 醉酒步态 行走摇晃欲跌倒 站立不稳感觉性共济失调步态 下肢动作粗大 沉重 踵步 夜行走或者闭目时严重 病变主要累及后索 疾病如MS等 跨阈步态 行走时患肢抬高 见于腓神经麻痹 也见于运动神经元病 肌病步态 即鸭步 主要为盆带肌肉无力引起脊柱前凸 行走时臀部左右摇晃 常见于肌营养不良 癔病步态 形态各异 无固定步态 欲跌倒而罕见有跌倒者 2 肌张力嘱患者放松伸 屈患者的腕 肘 肩关节伸 屈患者的膝 踝关节 正常被动活动关节时 一直存在适当的阻力 为正常肌张力 观察是否存在阻力增高 肌张力高 阻力降低 肌张力低 肌张力增高类型病灶定位折刀样 上运动神经元 锥体束系统 铅管样 基底节 锥体外系统 肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉 检查肌力 查时需双侧对比 肌力分级从0 5级 4 共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 四 感觉系统检查 检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时 尽量勾勒出感觉障碍范围 1 浅感觉痛觉温度觉轻触觉 2 位置觉握住病人大脚趾的两侧 并上下活动 分别演示上 下的位置嘱病人闭眼 再次上下活动其大脚趾 让其判断上或下 3 振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾等骨性隆起处 让病人判断是否有振动感 特别注意如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意 因为这往往提示脊髓的损害 可能需要紧急处理 神经查体的格式 意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查 五 反射系统检查 检查原则检查前病人必须保持放松 肢体自然放置 腱反射的强度和敲击的力量有关 因此敲击力量要适中 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力 有利于顺利引出腱反射 纪录时用0 4个 描述反射强度 1 深腱反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡反射 膝反射 跟腱反射 跖反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动 正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈 伴其他四指的散开 巴彬斯基征Babinskisign 2 浅反射腹壁反射 用棉签轻划一侧腹壁 引起同侧腹肌收缩 提睾反射 用棉签轻划大腿内侧缘 引起同侧睾丸上提 4 脑膜刺激征 颈项强直KernigSignBrudzinskiSign 屈颈试验 让被检查者被动屈颈 阳性表现为不同程度的颈强 被动运动受限 KernigSign 克匿格征 患者仰卧 下肢于髋 膝关节处屈成直角 检查者于膝关节处试行伸直其小腿 如出现疼痛而伸直受限 大 小腿间夹角 135 称为阳性 BrudzinskiSign 患者仰卧 屈颈时出现双侧髋 膝部屈曲 谢谢