《事故归因理论》ppt课件.ppt

事故归因理论 机械工程学院王长建 2 事故归因理论 2 1事故归因理论概述 事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据 归纳起来 主要经历了三个历史时期 单一因素归因理论英国的格林伍德 M Greenwood 和伍兹 事故频发倾向海因里希的工业安全理论人物合一归因理论轨迹交叉论能量意外释放论管理失误论系统归因理论所谓系统安全思想 是指在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法 辨识系统中的危险源 并采取控制措施使其危险性最小 从而使系统在规定的性能 时间和成本范围内达到最佳的安全程度 2 2单一因素归因理论 2 2 1事故频发倾向论 AccidentProneness 所谓事故频发倾向 是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向 根据这种理论 工厂中少数工人具有事故频发倾向 是事故频发的主要原因 他们的存在是工业事故发生的主要原因 根据事故发生次数是否符合非均等分布 可以判断企业中是否存在事故频发倾向者 式中C 发生事故的人数 r 发生事故的次数 r Cm m 每人平均的事故次数 2 2 1事故频发倾向论 事故频发倾向者往往有如下的性格特征 感情冲动 容易兴奋 脾气暴躁 厌倦工作 没有耐心 慌慌张张 不沉着 动作生硬而工作效率低 喜怒无常 感情多变 理解能力低 判断和思考能力差 极度喜悦和悲伤 缺乏自制力 处理问题轻率 冒失 运动神经迟钝 动作不灵活 2 2 2事故遭遇倾向论 大部分工人不发生事故 少数工人只发生一次 只有极少数工人发生两次以上事故 大量的事故统计资料是服从泊松分布的 例如 D L Morh 莫尔 等研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况 得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论 许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的 许多研究表明 把事故发生次数多的工人调离后 企业的事故发生率并没有降低 例如 Waller 韦勒 对司机的调查 Berncki 伯纳基 对铁路调车员的调查 都证实调离或解雇发生事故多的工人 并没有减少伤亡事故发生率 2 2 3海因里希因果连锁理论 不安全行为 2 2 4小结 海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过程并分析事故的原因 事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故归因于人 事故遭遇倾向论主要从物的不安全状态角度来认识事故而把事故发生归因于物 三种理论都从不同侧面反映了事故发生发展的不同本质特征 应当同时综合三种理论来全面的看待事故 2 3人物合一归因理论 2 3 1轨迹交叉论在事故发展进程中 人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位 人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空 即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时 将在此时空点发生事故 2 3人物合一归因理论 2 3 1 1轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为 基本原因 间接原因 直接原因 事故 伤害 从事故发展运动的角度 这样的过程被形容为事故归因因素导致事故的运动轨迹 具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹 伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果 轨迹交叉论 轨迹交叉事故模型图 轨迹交叉论 2 3人物合一归因理论 2 3 1 1轨迹交叉理论作用原理 1 人的因素运动轨迹 人的不安全行为基于生理 心理 环境 行为几个方面 A 生理遗传 先天身心缺陷 B 社会环境 企业管理上的缺陷 C 后天的心理缺陷 D 视 听 嗅 味 触等感官能量分配上的差异 E 人的不安全行为 2 物的因素运动轨迹 在物的因素运动轨迹中 在生产过程各阶段都可能产生不安全状态 A 设计 制造缺陷 如利用有缺陷的或不合要求的材料 设计计算错误或结构不合理 错误的加工方法或操作失误等B 工艺流程上的缺陷 C 使用 维修保养过程中潜在的或显现的故障 毛病 机械设备等随着使用时间的延长 由于磨损 老化 腐蚀等原因容易发生故障 超负荷运转 维修保养不良等都会导致物的不安全状态 D 使用上的缺陷 E 作业场所环境上的缺陷 2 3 2能量意外释放论 1961年 吉布森 Gibson 提出了解释事故发生物理本质的能量意外释放论 他认为 事故是一种不正常的或不希望的能量释放 各种形式的能量是构成伤害的直接原因 能量类型与伤害 能量意外释放的防范对策 用安全的能源代替不安全的能源 限制能量 防止能量蓄积 控制能量释放 延缓释放能量 开辟释放能量的渠道 设置屏蔽设施 在人 物与能源之间设置屏障 在时间或空间上把能量与人隔离提高防护标准 改变工艺流程 修复或急救 信息形式的屏蔽 2 3 3能量观点的事故因果连锁 美国矿山局的札别塔基斯 MichaelZabetakis 2 3 4现代因果连锁理论 管理失误论 博德 FrankBird 工作条件 博德的事故因果连锁理论主要观点 1 控制不足 管理由于各种原因 完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济 也不现实 只有通过提高安全管理工作水平 经过较长时间的努力 才能防止事故的发生 管理者必须认识到只要生产没有实现高度安全化 就有发生事故及伤害的可能性 因而他们的安全活动中必须包含有针对事故因果连锁中所有要因的控制对策 博德的事故因果连锁理论主要观点 2 基本原因 起源论个人原因包括 缺乏知识或技能 动机不正确 身体上或精神上的问题等 工作方面的原因包括 操作规程不合适 设备 材料不合格 通常的磨损及异常的使用方法以及温度 压力 湿度 粉尘 有毒有害气体 蒸汽 通风 噪声 照明 周围的状况 容易滑倒的地面 障碍物 不可靠的支持物 有危险的物体等 等环境因素 博德的事故因果连锁理论主要观点 3 直接原因 征兆不安全行为和不安全状态是事故的直接原因 这一直是最重要的 必须加以追究的原因 但是 直接原因不过是基本原因的征兆 是一种表面现象 博德的事故因果连锁理论主要观点 4 事故 接触从实用的目的出发 往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤 死亡 财产损失的不希望的事件 但是 越来越多的学者从能量的观点把事故看做是人的身体或构筑物 设备与超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质的接触 于是 防止事故就是防止接触 为了防止接触 可以通过改进装置 材料及设施 防止能量释放 通过训练 提高工人识别危险的能力 佩戴个人保护用品等来实现 博德的事故因果连锁理论主要观点 5 受伤 损坏 损失博德模型中的伤害包括了工伤 职业病以及对人员精神方面 神经方面或全身性的不利影响 人员伤害及财物损坏统称为损失 在许多情况下 可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少 如对受伤人员迅速抢救 对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等 2 3 5亚当斯的因果连锁理论 亚当斯把事故的直接原因 人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误 该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究 操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误是由于企业领导者及安全工作人员的管理失误造成的 管理人员在管理工作中的差错或疏忽 企业领导人决策错误或没有做出决策等失误对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响 2 3 5亚当斯的因果连锁理论 管理失误反映企业管理系统中的问题 它涉及到管理体制 如何有组织地进行管理工作 确定怎样的管理目标 如何计划 实现确定的目标等方面的问题 管理体制反映作为决策中心的领导人的信念 目标及规范 决定着各级管理人员安排工作的轻重缓急 工作基准及指导方针等重大问题 2 3 6基于人体信息处理的人失误事故模型 人失误会导致事故 而人失误的发生是由于人对外界刺激 信息 的反应失误造成的 1 威格里斯沃思模型在生产操作过程中 各种各样的信息不断地作用于操作者的感官 给操作者以 刺激 若操作者能对刺激作出正确的响应 事故就不会发生 反之 如果错误或不恰当地响应了一个刺激 人失误 就有可能出现危险 基于人体信息处理的人失误事故模型 威格里斯沃思事故模型 2 3 7瑟利模型 把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段 这两个阶段各自包括一组类似人的信息处理过程 即知觉 认识和行为响应过程 在危险出现阶段 如果人的信息处理的每个环节都正确 危险就能被消除或得到控制 反之 只要任何一个环节出现问题 就会使操作者直接面临危险 适用于描述危险局面出现得较慢 如不及时改正则有可能发生事故的情况 对于描述发展迅速的事故 也有一定的参考价值 基于人体信息处理的人失误事故模型 瑟利模型 2 3 8劳伦斯模型 针对金矿企业以人失误为主因的事故模型 对一般矿山企业和其他企业中比较复杂的事故情况也普遍适用 劳伦斯模型适用于类似矿山生产的多人作业生产方式 劳伦斯模型 2 4系统归因理论 在事故归因理论方面 考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性 从而避免事故 没有任何一种事物是绝对安全的 任何事物中都潜伏着危险因素 通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断 不可能根除一切危险源和危害 但可以减少来自现有危险源的危险性 宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险 由于人的认识能力有限 有时不能完全认识危险源和危险 即使认识了现有的危险源 随着生产技术的发展 新技术 新工艺 新材料和新能源的出现 又会产生新的危险源 由于受技术 资金 劳动力等因素的限制 对于认识了的危险源也不可能完全根除 2 4 1危险源系统论 在系统安全研究中 认为危险源的存在是事故发生的根本原因 防止事故就是消除 控制系统中的危险源 危险源 Hazard asourceofdanger 即危险的根源的意思 哈默 WillieHammer 定义危险源为可能导致人员伤害或财物损失事故的 潜在的不安全因素 2 4 1 1两类危险源 1 第一类危险源把系统中存在的 可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源 产生 供给能量的装置 设备 使人体或物体具有较高势能的装置 设备 场所 能量载体 一旦失控可能产生巨大能量的装置 设备 场所 如强烈放热反应的化工装置等 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置 设备 场所 如各种压力容器等 危险物质 如各种有毒 有害 可燃烧爆炸的物质等 生产 加工 储存危险物质的装置 设备 场所 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体 2 4 1 1两类危险源 2 第二类危险源在生产 生活中 为了利用能量 让能量按照人们的意图在系统中流动 转换和做功 必须采取措施约束 限制能量 即必须控制危险源 导致约束 限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危险源 从系统安全的观点来考察 使能量或危险物质的约束 限制措施失效 破坏的原因因素 即第二类危险源 包括人 物 环境三个方面的问题 2 4 1 2危险源与事故 2 4 1 3危险源与事故隐患 发展危险源事故隐患消除 危险源 事故隐患 2 4 2危险源辨识 控制与评价 2 4 2 1危险源辨识危险源辨识 HazardIdentification 是发现 识别系统中危险源的工作 常用的系统安全分析方法有 预先危害分析 PHA 事故后果分析 故障类型和影响分析 FMEA 危险性和可操作性研究 HAZOP 事件树分析 ETA 故障树分析 FTA 管理疏忽和危险树 MORT 2 4 2危险源辨识 控制与评价 2 4 2 2危险性评价危险性评价 RiskAssessment 是评价危险源导致事故 造成人员伤亡或财产损失的危险程度的工作 评价第一类危险源的危险性时 主要考察以下几方面情况 能量或危险物质的量能量或危险物质意外释放的强度能量的种类和危险物质的危险性质意外释放的能量或危险物质的影响范围 2 4 2危险源辨识 控制与评价 2 4 2 2危险性评价 评价危险源控制情况 可以从以下几个方面来考虑 防止人失误的能力对失误后果的控制能力防止故障传递能力失误或故障导致事故的难易承受能量释放的能力防止能量蓄积的能力 2 5事故归因辩证法 2 5 1事故归因系统观2 5 1 1系统安全理论的提出20世纪50年代到60年代 美国在研制洲际导弹的过程中 系统安全理论应运而生 所谓系统安全 SystemSafety 是在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理 识别危险源并使其危险性减至最小 从而使系统在规定的性能 时间和成本范围内达到最佳的安全程度 2 5 1事故归因系统观2 5 1 2系统安全理论的主要观点1 开始考虑如何通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性 从而避免事故 2 没有任何一种事物是绝对安全的 潜在的危险源造成伤害或损失的机会 可以用概率来衡量 3 不可能根除一切危险源和危害 宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险 4 由于受技术 资金 劳动力等因素的限制 不能全部根除危险源 只能把危险降低到可接受的程度 即可接受的危险 2 5 2事故归因变化发展观2 5 2 1变化 失误分析约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论 把变化的观点引进到安全管理中 任何事物都在变化之中 管理者应及时发现已经发生的变化并采取相应的措施以适应这些变化 如果不能及时地适应这些变化 则将发生管理失误 企业中各层次的人员都有可能因不能适应变化而失误 作为安全管理人员 应该注意下述的一些变化 企业外的变化及企业内的变化宏观的变化和微观的变化计划内与计划外的变化实际的变化和潜在的或可能的变化时间的变化技术上的变化人员的变化劳动组织的变化操作规程的变化 2 5 2事故归因变化发展观2 5 2 2P理论 扰动理论 本尼尔 Benner 认为 事故过程包含着一组相继发生的事件 在这些事件中 可能由于行为者不能适应的 系统外界影响的变化 扰动 使系统动态平衡过程受到破坏 而造成事故 即把事故看成由相继事件过程中的扰动开始 以伤害或损坏为结束的过程 本尼尔的这种对事故的解释被称为P理论 扰动理论示意图 2 5 2事故归因变化发展观2 5 2 3作用 变化与作用连锁佐藤吉信提出 系统元素在其他元素或环境因素的作用下发生变化 这种变化主要表现为元素的功能发生变化 性能降低 在系统元素之间产生一种作用连锁 系统中作用连锁可能造成系统中人失误和物的故障的传播 最终导致系统故障或事故 该模型简称为A C模型 2 5 2事故归因变化发展观2 5 2 4事故归因混沌观复杂巨系统的演化由各种因素共同决定 各影响因素之间有着非常复杂的非线性关系 事故的发生过程是一个混沌过程 一个非线性的混沌系统 其未来行为具有对系统初始条件的敏感依赖性 初始条件的细微变化将会导致截然不同的未来行为 因而 系统本质上是不可长期精确预测的