β受体阻滞剂在冠心病中的应用.ppt

从治疗指南到临床实践 受体阻滞剂在冠心病中的应用 肾上腺 肾上腺素交感神经末梢 去甲肾上腺素 儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 b阻滞剂在心血管疾病中的应用 高血压心律失常 室上性 室性心力衰竭 II III I IV 冠心病 心肌缺血肥厚性心肌病 肥厚消退二尖瓣脱垂夹层动脉瘤洋地黄中毒QT延长综合症二尖瓣狭窄 冠状动脉缺血性心脏病 稳定性心绞痛无痛性心肌缺血不稳定性心绞痛心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞急性心肌梗死 心绞痛 心肌缺血临床应用 30年 Lancet1962 是心绞痛 心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔 心得胺 氨酰心胺 美司洛不 AHA ACC 冠状动脉缺血性心脏病 冠状动脉缺血性心脏病 急性心肌梗死急性心肌梗死治疗27项随机 临床试验荟萃分析27000例 ISIS 1 MIAMI等 静脉心肌梗死b阻滞剂静脉同药后 与安慰剂相比ST 心肌酶 心肌梗塞范围 非致死性再梗塞 死亡率 心律失常 猝死 与溶栓结合治疗 缺血发作 再梗塞 死亡率 2h GUSTO 1 剂量大LV功能 美国50个州234769例AMI回顾性研究 住院期间 CABG 8482例PTCA 13997例一年死亡率统计 P 0 001 使用BB治疗患者 12 3 未接受BB治疗患者 23 6 结论 接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率 ChenJetal ArchivesofInternalMedicine2000 160 947 静脉b受体阻滞剂治疗 指征 急性心肌梗死后12小时内 无bB禁忌症 不论是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死 非Q波心梗 IIa 不稳定性心绞痛 尤其适用于 急性心梗后早期给药 2 4小时内最好窦性心动过速 高血压 sp HyperdynamicStatus 反复缺血疼痛 心肌酶显著 急性心梗合并心房颤动伴快速心室率 用法 美托洛尔注射液5mg 静脉缓慢注射 2 3 2 5 后重复 共3次 总剂量15mg每次注射后测心率 血压 如心率 血压 停用15 后口服 50mgq6h 2天 然后100mgBid安全性 27项随机临床荟萃分析 结论是安全的3 诱发心衰或CAVB2 心源性体克心率减慢 45 分 作用机理 降低心肌氧耗心率 心肌收缩力 血压 增加冠脉血流灌注心率 冠脉舒张充盈时间延长增加心内膜下缺血心肌血流再分布心外膜 心内膜分流 Cir 1971 改善心肌能量代谢b1刺激 脂肪分介 游离脂肪酸 促心律失常 氧耗 降低动脉粥样斑块破裂危险 AJC 1990 降低了心室破裂 AMI 可能的发生 ISIS I 抗心律失常作用其它 微血管损伤 溶酶体膜稳定血小板聚集 作用机理 续 受体阻滞剂治疗冠心病 最新指南 ACC AHA2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南ACC AHA2002年UA NSTEMI治疗指南ACC AHA2004年STEMI治疗指南ESC2003年STEMI治疗指南ESC2004年 受体阻滞剂专家共识文件 ACC AHA指南 慢性稳定性心绞痛药物治疗 2002年版 推荐水平 ClassI 阿斯匹林 无禁忌证者 阻滞剂 作为首选抗心绞痛药 无禁忌证者 ACE抑制剂 用于合并糖尿病和 或 左室收缩功能异常的确诊冠心病患者降胆固醇药 LDL C 130mg dl的冠心病患者 目标 100mg dl 硝酸甘油舌下或喷雾 用于迅速缓解心绞痛发作钙拮抗剂或长效硝酸盐 阻滞剂有禁忌证的患者 ACC AHA稳定性心绞痛治疗指南 2002 最有效的抗心绞痛抗心肌缺血的药物是 阻滞剂 钙拮抗剂和硝酸盐 阻滞剂还能预防心肌梗死和心脏猝死 阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病 指南 ESC2004 阻滞剂专家共识 美托洛尔治疗显著减少心绞痛发作 Gilfrich 1984 Open multicentretrialin13966patients OneDurules ofmetoprolol 200mg daily Howe 1982 Open multicentretrialin618patients OneDurules ofmetoprolol 200mg daily Arauicetal 1978 Double blind cross overtrialin38patients 200mgdaily Chaudronetal 1978 Opentrialin28patients 200mgdaily TaylorandThadani 1976 Double blindtrialin16patients 400mgdaily 86 82 94 92 81 1 2 3 4 5 UA NSTEMI指南 如何使用 阻滞剂 ACC AHA2002 若无禁忌证 阻滞剂应早期开始使用高危患者以及继续胸痛的患者 阻滞剂先静脉注射再继以口服中 低危患者口服给予 阻滞剂急性期不应使用 阻滞剂的患者 PR 0 24s 2 3度房室阻滞 哮喘 严重心力衰竭显著窦缓 50bpm 或低血压患者 SBP 90mmHg 通常不宜使用 阻滞剂静脉给予负荷量之后 应转为口服方案休息时的目标心率为50 60bpm 除非发生限制性副作用 STEMI急诊室处理 阻滞剂治疗 ACC AHAGuidelines2004 CLASSI无禁忌证的患者应立即给予 阻滞剂口服治疗 不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗 A级证据 CLASSIIa无禁忌证的患者立即给予 阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者 B级证据 STEMI ST段抬高急性心肌梗死 心肌梗死急性期处理 阻滞剂治疗 ESC2004 阻滞剂专家共识 阻滞剂限制梗死面积 减少威胁生命的心律失常 缓解疼痛 降低死亡率 包括心脏猝死 心肌梗死急性期中 所有无禁忌证患者都有口服 阻滞剂指征以下患者应考虑给予 阻滞剂静脉治疗胸痛 给予吗啡后仍未缓解 反复发作缺血需要控制高血压 心动过速或心律失常 持续室速或室上性心动过速 STEMI住院期处理 阻滞剂治疗 ACC AHAGuidelines2004 CLASSI最初24小时内接受 阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者 应继续接受 阻滞剂治疗 A级证据 最初24小时内未接受 阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者 应尽早开始 阻滞剂治疗 A级证据 最初24小时内因为有禁忌证而未接受 阻滞剂治疗的患者 应重新评价能否接受 阻滞剂治疗 C级证据 STEMI 阻滞剂的相对禁忌证问题 ACC AHAGuidelines2004 现有证据提示 阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险 包括非活动期轻度哮喘 胰岛素依赖糖尿病 COPD 严重外周血管疾病 PR 0 24s 中度心力衰竭的患者 上述患者使用 阻滞剂时需加强监测 避免发生不良反应 大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的 阻滞剂 G teborgMetoprololTrial倍他乐克显著减少心梗患者死亡率 Lancet1981 ii 823 827 70605040302010 累计死亡例数 102030405060708090 入选后天数 安慰剂p 0 024 倍他乐克 死亡率降低36 矫正基线差异后 p 0 015 STEMI的二级预防 阻滞剂治疗 ACC AHAGuidelines2004 CLASSI除非有禁忌证或低危 心室功能正常或接近正常 再灌注成功 没有明显室性心律失常 所有STEMI后的患者都应该接受 阻滞剂治疗 这种治疗是无限期的 A级证据 伴有中 重度心力衰竭的患者 阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案 B级证据 CLASSIIa无禁忌证的低危患者采用 阻滞剂治疗是合理的 A级证据 二级预防 阻滞剂的受益人群 ACC AHA2004STEMIGuidelines 接受或未接受再灌注治疗的患者病程早期或较迟开始接受 阻滞剂治疗的患者所有各种年龄组的患者高危患者得益最大 死亡率降低 左室功能异常 室性心律失常 未接受再灌注治疗的患者已经接受冠状动脉重建治疗 介入或搭桥手术 的患者 仍然需要长期 阻滞剂治疗 因为 阻滞剂能够进一步降低死亡率 心肌梗死后的二级预防 阻滞剂治疗 ESC2004 阻滞剂专家共识 阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率 阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者vs非糖尿病患者 06121824201 752173 906162 745152 298138 077 Months ProportionSurviving No Alive 1 00 80 60 40 20 0 AdjustedProbabilityofSurvivalamongPatientswithorwithoutaHistoryofChronicObstructivePulmonaryDisease COPD WhoReceivedorDidNotReceiveBeta Blockers Patientswithchronicobstructivepulmonarydiseasehadalargerabsolutebenefitwithbeta blockade Nobeta blocker noCOPDNobeta blocker COPDBeta blocker noCOPDBeta blocker COPD 心血管协作计划 COPD患者绝对得益更多 GottliebSS etal NewEnglJMed1998 Pre plannedSubgroupAnalysisofPost MIPatients MERIT HF n 192648 ofallrandomized J nosiA etal AmHeartJ2003 MERIT HFSubgroupAnalysisofPost MIPatients 受体阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践 稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用 因为得益超过危险