急腹症的影像诊断.ppt

1 急腹症的影像诊断 北京医院放射科胡荣剑 AbdomenDiseasesImagingDiagnosisofAcute 2 常见急腹症 穿孔炎症梗阻外伤结石出血 3 急腹症的检查方法 腹部透视和平片首选立卧和侧卧位 以观察气 液征 结石 肠梗阻造影胃肠造影诊断性穿刺 气腹 肝穿 动脉造影诊断和治疗大出血 急性肠缺血腹部CT部分病例首选 实质性外伤 肿瘤 ImagingStudyofAcuteabdominaldisease 4 1 腹腔游离气体 胃肠道穿孔Intraperitonealfree air 胃十二指肠溃疡炎症肿瘤肠外伤Traumaticintestinalrupture憩室穿孔Perforationoflargediverticulum开腹术Abdominallaparotomy 急腹症基本病变X线表现 5 腹部气体征 腹腔内游离气腹 膈下新月形 最早出现4 5小时 不同于膈下间位结肠10 25 不出现气腹胃后壁溃疡穿孔局限小网膜囊上隐窝积气肠壁积气StrangulatedintestinalobstructionSMAembolism 急腹症基本病变X线表现 6 7 腹腔脓肿Abdominalabscess 常见 膈下脓肿脓肿软组织块影脓腔内含气 液相邻器官移位沿间隙隐窝引流 新脓肿炎性淋巴引流 胸水 炎症 肺不张 急腹症基本病变X线表现 8 急腹症基本病变X线表现 正常空肠jejunum 弹簧状circularfolds 正常回肠ileum 腊肠型 正常结肠colon 内有间隔及结肠袋haustraofcolon 根据肠粘膜皱襞 肠曲形态和位置判断肠梗阻 扭转 肠套叠 2 肠腔扩张积气积液 9 X RAY征像 Erectview 可见梗阻以上扩张肠曲呈拱形长液平征 肠张力低 气柱低平短液平征 肠张力高 气柱高 两个连续倒 U 形Supineview 判断肠型及定位 10 Erectview Supine 11 急腹症基本病变X线表现 Liver Spleen Kindey Gallbladder Panceas增大 无特异性钙化或结石炎症时局部反射性肠郁张 3 实质器官的改变 12 4 腹内肿块Mass Intraabdominalneoplasm畸胎瘤 牙 骨 脂肪假肿瘤征Pseudotumor肠腔闭袢内积液鉴别点 立位或侧卧位见液平 急腹症基本病变X线表现 13 急腹症基本病变X线表现 泌尿系结石 胆系和阑尾结石 盆腔静脉石肠系膜淋巴结mesentericlymphnode金属材料异物盆腔肿瘤畸胎瘤Teratomaofovary皮样囊肿Dermoidofovary子宫肌瘤hysteromyoma的钙化或钙斑胎粪性腹膜炎大血管及实质器官的钙化 5 腹内高密度影 14 急腹症基本病变X线表现 炎症 外伤 腹膜炎 腹脂线模糊增宽同侧脊柱侧弯腹壁肿胀积气 6 腹壁异常 腹脂线flankstripe 15 7 Chest 下胸部异常Chest胸水pleuraeffusion 膈下脓肿subphrenicabscess 肺底炎症subpulmonarypneumonia 盘状肺不张膈肌活动受制胸壁软组织肿胀 急腹症基本病变X线表现 16 8 骨Bone 骨折骨破坏 急腹症基本病变X线表现 17 急性阑尾炎 Acuteappendicitis 18 正常阑尾Normalappendix 长度1 20cm 平均5 7cm 肠外直径6mm 内有气体或造影剂充盈 但管壁 2mm 形态 弯曲管状 四层组织结构 19 阑尾位置 阑尾多位于盲肠caecum内侧盆腔位盲肠后位盲肠下位回盲前位回盲后位 20 Size 7mm 内有contrast SIZE 11mm SIZE 4mm 21 急性阑尾炎分型TypeofAcuteAppendicitis 急性单纯性型Acutesimpletype急性化脓性型 蜂窝织炎 Acutepurulenttype急性坏死型Acutegangrenoustype 22 临床表现Clinicalmanifestations 阵发性 转移性右下腹痛麦氏点压痛 反跳痛发热 恶心 呕吐严重时 腹膜炎有高热 畏寒 23 X线表现X raymanifestations 早期无阳性发现 或脊柱侧弯阑尾结石Appendicolith反射性肠管郁张软组织密度肿块影mass含气肿块局部或膈下积气腹膜炎征象 24 急性阑尾炎CT表现 25 1 阑尾扩张 局部或全部增粗 最大肠外直径 6mm 管壁环状对称增厚 2mm轴位呈双环状的 靶征 阑尾与扫描轴平行时 则呈管状征 26 急性阑尾炎 靶征 27 2 阑尾结石 大小3mm左右88 阑尾炎伴有阑尾结石 28 阑尾结石 29 3 阑尾周围炎症改变 70 阑尾窝 回盲部及结肠旁沟积液 阑尾周围脂肪模糊 条状或片状影 邻近回肠或乙状结肠肿胀增厚 脓肿abscess 穿孔和腔外气体征 50 30 盲肠增厚pericecitis 31 M 31Y 发热 腹痛 阑尾周围脓肿 32 急性阑尾炎穿孔的重要征象 腹腔脓肿 阑尾周围积气 中重度蜂窝织炎阑尾壁强化伴缺损 33 阑尾炎CT征象评价 可靠征象 阑尾增粗 伴有蜂窝织炎或脓肿 阑尾结石间接征象 阑尾周围淋巴结肿大和盲肠远端肥厚 34 急性阑尾炎的影像比较 35 CT CT诊断急性阑尾炎的敏感度及特异度普遍高于US和平片 20 30 病例不典型 诊断不明确 20 因临床漏诊而变成穿孔可以避免了不必要的阑尾切除 减少腹部探查的阴性率 20 探查阴性率在排除阑尾炎后 能够诊断其他类似阑尾炎临床症状的疾患 缺点是孕妇 小儿等不易检查 或扫描前准备期长 繁琐 或费用偏高 36 US 无禁忌证 适宜小儿 孕妇及老者 费用低等 可以首选 对非穿孔阑尾炎阳性率及特异性高 37 腹部平片 诊断信息极有限 阑尾结石阑尾炎引起的肠郁张阑尾穿孔所致腔外积气征局部包块推移肠管 38 39 肠梗阻 IntestinalObstruction 40 肠梗阻分类 机械性 Mechanicalobstruction由于肠腔狭窄或闭塞而使肠内容物通过障碍 病变可以是肠壁 肠内或肠外因素 如蛔虫 胆石 肠道闭锁 炎性狭窄 肿瘤 粘连动力性 Dynamicobstruction由于肠壁神经障碍因素而无机械阻塞如肠麻痹或肠痉挛血运性 肠系膜血管血栓形成或栓塞 并引起肠麻痹 41 肠梗阻病理生理 1 梗阻以上肠管蠕动增强 积液积气 肠管扩张 内压增高 肠壁血循环障碍 肠壁坏死 穿孔肠内压40mmHg 血流减少80mmHg 血流明显减少2 电解质紊乱 体液丢失 有害物质增多 肠内积液 加重坏死 穿孔 细菌繁殖增多 42 肠梗阻临床表现 腹痛 腹胀呕吐停止排气排便便血肠鸣音亢进 减弱消失肠型和包块发烧 心悸 休克 白细胞增高 43 机械性肠梗阻 44 正常小肠GI CT 45 单纯性肠梗阻X征 小肠扩张大于3cm 结肠扩张大于7cm3 6小时出现X线征小肠弓形肠曲胀气扩张长或短液平征 梯形排列早期肠蠕动亢进 后期则减弱和液平增宽慢性肠梗阻肠壁增厚 46 Erectview Supine 47 1 单纯性小肠梗阻CT征像 小肠扩张 以 3cm的肠外径为标准 肠管内含有气体和液体梗阻后的肠管塌陷 或表面为正常管径的肠道狭窄梗阻带 肠狭窄 48 不同肠段的肠扩张 49 指一段肠管沿系膜长轴扭转或肠管两个临近点受外来限制或压迫而被梗阻 并且以此点形成肠扭转 volvulus 导致肠缺血 如腹内疝 肠粘连 多见smallintestinesigmoidcolon 闭袢性肠梗阻 Closed loopintestinalobstruction 50 闭袢性肠梗阻 Closed loopintestinalobstruction 51 闭袢性肠梗阻的X线征 小肠Coffeebean征 内充气征 假肿瘤征pseudotumor 内充液体 位置形状固定 8字 C字 香蕉串 花瓣型空回肠转位 180度以上 乙状结肠中下腹宽大的 10cm 马蹄形的肠管扩张钡灌肠显示鸟嘴状 52 闭袢性肠梗阻的X线 CT征 M 90 腹胀4d 乙状结肠扭转 53 CT表现特征 受累肠管逐渐靠近鸟嘴征 bird sbeaksign 长轴纵切面显示肠道逐渐变细漩涡征 whirlpoolsign 提示闭袢肠道扭转2转以上者呈轮状排列 54 CT表现特征 指受累肠管 肠系膜及血管以梗阻中心点 漩涡中心区 沿时针或逆时针旋转呈轮状排列 受累肠管 肠系膜增厚 水肿 管腔积液或塌陷无积液 漩涡征whirlpool 55 绞窄性肠梗阻 定义 在单纯肠梗阻基础上出现肠管缺血坏死闭袢性肠梗阻 肠扭转及腹内疝易演化成绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻死亡率10 37 Strangulatedintestinalobstruction 56 绞窄性肠梗阻临床症状 严重腹绞痛 并进行性加重发热腹膜炎体征 肠鸣音弱或消失血细胞升高 57 X征 肠扩张显著 液平长或消失肠壁增厚肠间距宽膈下积气或腹腔游离积气 58 绞窄性梗阻CT征象 肠壁对称性环形增厚 3mm肠壁出血 平扫CT值 20Hu肠壁积气征肠壁不增强或异常增强 延迟10 15分CT扫描可见病变肠壁增强 其密度高于邻近正常密度肠管 59 绞窄性肠梗阻的重要CT征象 1 肠壁不强化或强化较差2 肠壁呈锯齿征3 大量腹水4 广泛肠系膜水肿 血管充血5 肠系膜血管的异常走行 60 C肠型环形增强增厚 10mm C肠壁密度增高 出血 邻近肠梗阻增厚 61 绞窄性梗阻 肠型环形增厚50s扫描不增强15分扫描肠壁异常增强14cm回肠坏死切除 62 绞窄性梗阻 肠系膜血管异常走行漩涡征48小时肠系膜血管不强化 缺血手术 小肠扭转和梗死 63 二 麻痹性肠梗阻 麻痹性肠梗阻表现为成比例的小肠和结肠以及胃均扩张 6 8mm 而没有移行带 肠内积液较少多见腹部术后 腹膜炎等 Paralyticileus 回肠克隆氏病术后 64 常见原因 粘连Intestinaladhesion 40 肿瘤Tumor35 炎性狭窄Inflammatorystricture11 肠扭转volvulus4 腹疝Abdominalhernias3 4 其它6 6 65 肠粘连intestinaladhesion 约占1 3腹部手术后60 发生肠梗阻粘连性肠梗阻一处或多处甚至广泛性肠粘连常规CT诊断往往在发现不了可疑病变 多依靠推测肠粘连为可能梗阻原因 结合手术史 66 腹外疝externalhernias 67 漩涡征whirlpool 腹内疝internalhernias 68 结肠癌 3 肿瘤肠肿瘤主要依靠肠造影诊断 CT对早期病变帮助不大 主要了解肿瘤大小 肠壁外侵犯器官及范围和淋巴结转移情况 69 乙状结肠憩室炎伴小肠梗阻 4 炎症 脓肿 70 粪石性肠梗阻 71 5 肠套叠Intussusception 指部分肠管及其系膜 血管套入其相连的肠管内 外层称为鞘部 其余为套入部 广泛肠套叠引起肠梗阻 肠缺血 坏死甚至穿孔 72 73 横结肠套叠 74 肠套叠分型 小肠型空肠 空肠少见ileoileal回肠 回肠回结肠型回肠 结肠最常见ileocecal结肠型升结肠常见colic横结肠 75 儿童肠套叠 多数原因不明 如有腹泻 食物过敏以及上呼吸道感染等则可诱发 多见2岁以下幼儿 回结肠型肠套叠临床表现急性腹痛 呕吐 果酱样血便和腹部包块 Children sintussusception 76 成人肠套叠 多见回盲部多继发腹部肿瘤 尤其lipoma最常见 CT值为负值 可与肠腔内气液相邻慢性复发性肠梗阻 有时可以自行复位 Adults sintussusception 77 X线片 中下腹肿块 两端可见气体衬托右半结肠区被充气小肠替代 腹中区无充气小肠影钡剂或空气灌肠在套入部肠梗阻 弹簧征典型CT 三层同心环状影合并肠梗阻 套叠近端肠积液气和扩张套入部脂肪层模糊 肠壁增厚缺血坏死 肠壁内有气体 肠壁强化弱或不强化 腹水 影像表现 78 小肠套叠 79 肠套叠 80 结肠脂肪瘤 肠套叠 81 82 肠系膜上静脉栓塞Superiormesentericvenousembolism 血流缓慢静脉壁结构血液组织成分 静脉血栓 静脉回流障碍 侧支循环差 肠壁淤血 水肿 渗出 缺血坏死 穿孔 肠系膜水肿 腹膜炎麻痹性肠梗阻 83 肠系膜上静脉栓塞原因 高凝状态真性红细胞增多症Carcinama肠系膜上静脉损伤50 伴有周围静脉性血栓性静脉炎 84 CTFindings SMV不成比例增粗 CT平扫早期血栓密度高 以后随HB分解而减低呈低密度 fillingdefectCT增强静脉期 肠系膜上静脉充盈缺损 最主要诊断征象肠壁增厚呈靶征 严重时 肠壁强化减弱或不强化周围肠系膜水肿 模糊 积液甚至出血肠壁 肠系膜及门静脉腔内积气肠系膜及门静脉腔血栓 85 肠系膜静脉充盈缺损 SMA SMV 86 SMAembolusCTFindings 在增强CT上显示SMAfillingdefect肠缺血腹水脾肾梗塞 肠系膜上动脉栓塞 87 正常肠系膜动脉小肠MIP 小肠缺血CTVolume renderedimaging 88 Intestinalischemia Intestinalischemia 89 腹部外伤abdominaltrauma 原因刀枪伤车祸 高空落下 钝性物伤医源性病理肝 脾 胰 肾 肠管血肿 出血 穿孔腹痛 休克 血尿 肠麻痹 90 X线 腰椎 骨盆骨折腹大 腰大肌模糊 腹膜后区血肿膈下游离气体 气腹肠麻痹扩张 CT 实质器官挫裂伤 血肿 包膜内外血肿空腔器官穿孔 91 肝外伤血肿 积液 积气 消化道穿孔积液积气 92 脾破裂 肝破裂 肾外伤 十二指肠出血 腹腔积液积气 93 淋巴瘤 94 腹膜后腔纤维化 95 思考题 判断急性阑尾炎穿孔的主要CT特征 诊断绞窄性肠梗阻的主要CT特征 鉴别良恶性胃溃疡的X线特征 胃肠道病变的基本影像特征是什么 96 End Thank