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妊娠合并贫血诊断与治疗 荆门市中医医院产科肖婧 1 铁在人体中扮演的角色 2 铁重要吗 3 铁为什么这么重要 4 缺铁到底意味着什么 让我们跟随下图的思路一起发掘铁元素 背景知识 血液组成 一 红细胞的数量和形态数量 男性 4 0 5 5 1012 L女性 3 5 5 0 1012 L血红蛋白 男性120 160g L女性110 150g L形态 双凹圆碟状 红细胞生理 1 生理特征 1 可塑性变形性 红细胞在全身血管中循环运行 常要挤过口径比它小的毛细血管和血窦间隙 这时红细胞将发生卷曲变形 在通过后又恢复原状 这种变形称为塑性变形 2 悬浮稳定性 在正常生理条件下 红细胞在血浆中能够保持悬浮状态而不易沉降的特性 3 渗透脆性与溶血 红细胞 在低渗溶液中发生溶血的性能 称为渗透脆性 二 红细胞的生理特征与功能 1 红细胞的功能运输氧和二氧化碳功能单位 血红蛋白 Hb 其中载氧的基本功能单位是血红素 血红蛋白 1个珠蛋白 血红素 4个亚铁原卟啉 1 血红蛋白是由4个亚基组成的四聚体 2 2 2 每个亚基由一条肽链和一个包含于其中的血红素分子构成 3 血红蛋白中载氧的基本功能单位是 血红素 血红蛋白结构 血红素 碗 原卟啉 Fe2 02 H2O HisF8残基 HIS的咪唑基 勺子 结合 变构 后 再与氧 汤圆 结合运输能力强 1 血红素结构特征 中心离子Fe2 与氧发生可逆结合 2 血红蛋白分子在载氧中的变构作用 当Fe2 结合氧移动时 大大增加血红蛋白对氧的亲和力 通常最后一个 亚基与氧结合的速度常较第一个氧的氧合速度快数百倍 使之高效地完成载氧功能 该现象叫做血红蛋白的正协同变构效应 从结构化学的角度分析血红蛋白载氧功能本质 按形态学分类 MCV红细胞平均体积飞升10 15L MCH平均红细胞血红蛋白含量皮克10 12克 MCHC红细胞平均血红蛋白浓度g L 贫血的分类 大细胞性贫血 巨幼细胞贫血 是由于脱氧核糖核酸 DNA 合成障碍所引起的一种贫血 主要系体内缺乏维生素B12和 或叶酸所致 亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起 本症特点是呈大红细胞性贫血 骨髓内出现巨幼红细胞系列 并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞 巨核细胞系列 甚至某些增殖性体细胞 该巨幼红细胞易在骨髓内破坏 出现无效性红细胞生成 巨幼细胞贫血 傻大个 小细胞性贫血 贫血 病例 1979年 WHO建议无论妊娠何期 分娩前任何时候 任何一次母亲最低Hb值 110g L即诊断为产前贫血 美国疾控中心对贫血的定义 Hb 血红蛋白 早期 晚期妊娠 110g L 中期 105g L Hct 红细胞压积 早期 晚期妊娠 0 33 中期 0 32 妊娠期缺铁性贫血 IDA 和妊娠期铁缺乏 ID 缺铁性贫血 最常见 占妊娠期贫血的95 欧洲 4 7 美洲 6 10 发展中国家40 58 巨幼红细胞性贫血 0 5 2 6 国外 0 7 国内 再生障碍性贫血 0 029 0 08 国内 珠蛋白生成障碍性贫血 地中海贫血 珠蛋白生成障碍性贫血 0 11 珠蛋白生成障碍性贫血 0 665 2003年 WHO报告全世界处于铁缺乏的人口占总人口的66 80 2002年中国居民营养与健康状况调查 我国孕妇铁缺乏42 6 缺铁性贫血19 1 孕早期铁缺乏38 8 缺铁性贫血9 6 孕中期铁缺乏39 9 缺铁性贫血19 8 孕晚期铁缺乏51 6 缺铁性贫血33 8 铁储存量 少 全身铁含量 男性平均4g500mg kg女性平均2 0 2 5g350mg kg铁需求量 大正常妊娠对铁的总需求量1000mg每日需铁量 非孕期0 8mg 日孕期7 5mg 日 缺铁的原因及贫血分度 分期 红细胞质量450新生儿270必要的损失230分娩血损失200胎盘 脐带90 孕期铁的总需求量为1240mg 证据来自至少1个高质量的随机对照试验 1 证据来自设计良好的非随机对照试验 2 证据来自设计良好的队列 前瞻性或回顾性 研究或者病例对照研究 3 证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异 基于临床经验 描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见 证据等级 评价 A 证据适合推荐应用于临床预防B 证据较适合推荐应用于临床预防C 现有的证据间不一致D 有一定证据不推荐用于临床预防E 有相当证据建议不推荐用于临床预防I 没有足够证据 推荐建议 建议 铁缺乏目前尚无统一的诊断标准 血清铁蛋白浓度 20 g L诊断铁缺乏 血清铁蛋白是去铁蛋白和铁核心Fe3 形成的复合物 是铁的储存形式 它是判断机体是否缺铁或铁负荷过多的有效指标 转铁蛋白 TRF 是血浆中主要的含铁蛋白质 负责运载由消化道吸收的铁和由红细胞降解释放的铁 以TRF Fe3 的复合物形式进入骨髓中 供成熟红细胞的生成 一 妊娠期铁缺乏和IDA的定义 妊娠期循环血容量增加以适应子宫胎盘及各组织器官增加的血流量 对维持生长发育极为重要 血容量在妊娠6 8周开始增加 至妊娠32 34周达高峰 增加40 45 平均约增加1450ml 维持此水平直至分娩 血浆平均增加1000ml 红细胞平均增加450ml 血浆量的增加多于红细胞的增加 出现生理性血液稀释 血液成分中红细胞有一定的变化 妊娠期骨髓造血增加 网织红细胞轻度增多 妊娠期血液系统变化 血液稀释 红细胞计数约为3 6 10的12次方 L 非孕4 2 血红蛋白值约110g L 非孕130 血细胞比容从非孕期0 38 0 47降至0 31 0 34 妊娠期血容量增加 且血浆增加多于红细胞增加 血液呈稀释状态 称 生理性贫血 据统计 发展中国家孕产妇死亡40 与贫血有关 缺铁性贫血又是导致孕产妇死亡的原因之一 在我国 约有30 未孕和未哺乳妇女贫血 孕妇贫血达到50 农村较城市更为严重 妇幼卫生工作 孕产妇现状 维生素矿物质缺乏铁钙缺乏蛋白质脂肪糖类过剩 我国孕产妇维生素及矿物质营养状况不容乐观 孕期营养 除了铁 几乎所有微量元素均可在平时食物中得到补充 所以 主张妊娠4个月开始口服铁剂 铁的人体生理功能 铁 对于呼吸 产生能量 DNA合成 细胞增殖等生理功能至关重要 孕前 铁储存量少 或已经存在缺铁 孕产期 1 生理性贫血2 铁储存不足 孕前月经过多等 3 产时产后丢失相关临床研究显示 缺铁性贫血的孕妇临产后会增加剖宫产的风险及增加孕产妇和新生儿的不良结局 即使在妊娠后期纠正贫血也不一定能阻止不良结局 为什么孕产妇缺铁性贫血发生率极高 我国妊娠合并贫血的发病率41 60 城市34 孕早期 20 21 孕中期 30 41 孕晚期 48 55 我国妊娠合并贫血的发病率 采用WHO标准诊断 妊娠合并贫血 规定妊娠任何时期血红蛋白浓度低于110g L 诊断为 妊娠合并贫血 以缺铁性贫血IDA最为常见 妊娠期贫血诊断标准 孕妇外周血红蛋白小于110g L和血细胞比容小于0 33 铁缺乏症ID是最常见的营养素缺乏症 建议采用血清蛋白铁浓度小于20微克 L诊断铁缺乏 妊娠期缺铁性贫血的定义 妊娠期贫血的分度及分期 推荐1 1 妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度 110g L 推荐1 2 铁缺乏ID指血清铁蛋白浓度 20 g L 推荐1 3 妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血 Hb浓度 110g L 妊娠期贫血 贫血性心脏病 分娩时心衰 分娩时休克 产褥期感染 死胎 胎儿宫内发育迟缓 早产 妊娠期高血压病或高血压性心脏病 贫血对母体及胎儿可造成近期和远期的影响 可使妊娠期高血压疾病 胎膜早破 胎儿生长受限 早产 产褥期感染和产后抑郁的发病风险增加 严重贫血可致胎儿缺氧 羊水缺少 新生儿窒息 缺血缺氧性脑病 死胎和死产等风险增加 新生儿患病率及死亡率均增高 母体铁储存耗尽时 胎儿铁储存减少 引起出生后儿童贫血或铁缺乏 补铁可改善母体铁储存和增加新生儿铁储存 可降低新生儿死亡率和预防儿童铁缺乏 铁缺乏对妊娠的影响 妊娠与泌乳 铁缺乏使得纹状体多巴胺能系统和海马系统发生了根本的改变 其行为能力的缺陷在成年后会一直存在 NIH的研究结论 孕期缺铁对子代的影响 无论出生后铁剂是否得到补充 其大脑发育已经成形 行为能力和记忆能力的缺陷终身存在 不能修复 美国国立卫生研究院NIH 铁缺乏持久性影响婴幼儿神经发育 妊娠期缺铁性贫血的诊断 一 临床表现IDA的临床症状与贫血程度相关 疲劳是最常见的症状 贫血严重者有脸色苍白 乏力 心悸 头晕 呼吸困难和烦躁等表现 Hb下降之前储存铁即可耗尽 故尚未发生贫血时也可出现疲劳 易怒 注意力下降及脱发等铁缺乏的症状 二 妊娠期铁缺乏和IDA的诊断 铁缺乏的高危因素包括 曾患过贫血多次妊娠在1年内连续妊娠素食存在高危因素的孕妇 即使Hb 110g L也应检查是否存在铁缺乏 1 血常规 血涂片提示低色素小红细胞 Hb降低 MCV 平均红细胞体积 降低 MCH 平均血红蛋白含量 降低 MCHC 平均血红蛋白浓度 降低 2 血清铁蛋白 稳定的糖蛋白 不受近期铁摄入影响 能较精确反映铁储存量 是妊娠期最佳的铁缺乏实验指标 建议有条件的医疗机构对所有孕妇进行血清铁蛋白检测 贫血患者血清铁蛋白 20ug L时应考虑IDA血清铁蛋白 30ug L即提示铁耗尽的早期 需及时治疗 但在感染时血清铁蛋白也会升高 可通过检测C反应蛋白进行鉴别诊断 二 实验室检查 3 血清铁 总铁结合力和转铁蛋白饱和度 不可靠的铁储存指标 易受近期铁摄入 昼夜 感染等影响 4 血清锌原卟啉 当组织铁储存减少时 血清ZnPP水平升高 血清ZnPP不受血液稀释影响 受炎症和感染的影响也较小 5 可溶性转铁蛋白受体 跨膜蛋白 可以将铁运输入细胞内 一旦出现铁缺乏 sTfR浓度增加 6 网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数 铁缺乏导致网织红细胞Hb含量下降 计数减少 7 骨髓铁 骨髓铁染色是评估铁储存量的金标准 该方法为有创性检查 仅适用于难以诊断贫血原因的复杂案例 小细胞低色素的贫血患者 铁剂治疗试验同时具有诊断和治疗意义 如果铁剂治疗2周后Hb水平升高 提示为IDA 三 铁剂治疗试验 铁剂治疗无效者 应进一步检查是否存在吸收障碍 依从性差 失血及叶酸缺乏症等情况 广东 广西 海南 湖南 湖北 四川及重庆等地中海贫血高发地区 应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血 四 鉴别诊断 1925年 意大利医生Cooley首次报道5例具有严重贫血 脾脏肿大 异常的骨骼病变以及外周血出现大量幼稚红细胞的小儿病例 由于所有病人均来自地中海之滨的意大利和希腊 Cooley将其称之为 地中海贫血 mediterraneananemia 地中海贫血 WHO统计全球约有18亿人携带地贫基因 每年出生的各类重症地贫患儿约有20万 重症 地贫患儿目前尚无根治方法 地中海贫血是一种常染色体显性遗传性血液病 是血红蛋白的珠蛋白肽链有一种或几种的合成受到部分和完全抑制所引起的遗传性血红蛋白病 导致红细胞易被溶解破坏形成溶血性贫血而导致的疾病 正常红细胞寿命120天 地贫1个月 每4个星期作定期输血定时注射除铁药物因为地贫患者输血后 红细胞会在未来4个月内渐渐分解 而红细胞里的铁质会积聚在体内 铁质积聚过多时便会破坏肝脏心脏及身体各部分 如果这个问题得不到解决 患者活不过20岁 地中海贫血 地中海贫血筛查方案 夫妻双方检查血常规 若夫妻双方都是地贫 子代患重度地贫几率75 MCV 80fl和 或MCH 20pg 血红蛋白电泳 PCR检测突变位点 地贫是小细胞低色素性贫血 但并不缺铁 所以发现了Hb低 红细胞体积减小时 不要盲目补铁 最好能进行地贫的筛查 血清铁蛋白的检测 妊娠期缺铁性贫血的处理 治疗 纠正原发病因 补足所需铁量 产科处理 推荐2 1 小细胞低色素的贫血患者首选铁剂治疗试验 治疗2周后Hb升高 则提示为IDA 铁剂治疗无效者应进行鉴别诊断 推荐级别 B 推荐2 2 铁剂治疗无效者 应进一步检查是否存在吸收障碍 依从性差 失血及叶酸缺乏症等情况 并转诊至上一级医疗机构 推荐级别 A 推荐2 3 广东 广西 海南 湖南 湖北 四川及重庆等地中海贫血高发地区 应在首次产前检查时常规筛查地中海贫血 推荐2 4 有条件的医疗机构对所有孕妇检测血清铁蛋白 三 妊娠期铁缺乏和IDA的处理 一 一般原则 Hb恢复正常后 应继续口服铁剂3 6个月或至产后3个月 呼吁在产前把Hb提高到120 130g L以上 产后出血危险系数低 母亲耐受力增加 若Hb低 稍出点血 母亲耐受低 多器官组织缺血缺氧损伤 有时就无力回天 孕妇膳食铁摄入平均10 5mg 吸收率约为15 铁吸收量取决于食物含铁量 生物利用度和生理需求 妊娠晚期铁吸收量会增加3倍 孕期对铁的生理需求量比月经期高3倍 随孕周延长而增加 妊娠晚期孕妇每日需要摄入元素铁30mg 饮食 孕期需铁量4 8mg 日 一般需铁量1mg 日 食物摄入量1 1 5mg 日 比如 菠菜 传说中含铁高 但每天吃23斤才能达到孕期所需水平 肉 要吃1斤 所以 必须在妊娠期口服铁剂才能达到所需水平 孕妇储存铁耗尽 仅通过食物难以补充足够的铁 通常需要补充铁剂口服补铁有效 价廉且安全诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100 200mg d患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白 30ug L 可予口服铁剂分娩时延迟钳夹脐带可提高新生儿铁储备量 但增加新生儿黄疸发生率 撸一下脐带约多给与新生儿50ml血 早产儿延迟钳夹脐带可降低颅内出血风险 口服铁剂 诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100 200mg d 2周后复查Hb评估疗效 通常2周后Hb水平增加10g L 3 4周后增加20g L 血清铁蛋白 30ug L 应摄入元素铁60mg d 8周后评估疗效 口服铁剂的用法和副作用 口服铁剂的患者约有1 3出现剂量相关的不良反应 补充元素铁 200mg d时容易出现恶心和上腹部不适等胃肠道症状 较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状 建议进食前1h口服铁剂与维生素C共同服用口服铁剂避免与其他药物同时服用 推荐3 1 所有孕妇应给予饮食指导 以最大限度地提高铁摄入和吸收 A 推荐3 2 一旦储存铁耗尽 仅仅通过食物难以补充足够的铁 通常需要补充铁剂 推荐级别 A 推荐3 3 诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁100 200mg d 治疗2周后复查Hb评估疗效 推荐级别 B 推荐3 4 治疗至Hb恢复正常后 应继续口服铁剂3 6个月或至产后3个月 推荐级别 A 推荐3 5 非贫血孕妇如果血清铁蛋白 30 g L 应摄入元素铁60mg d 治疗8周后评估疗效 推荐级别 B 推荐3 6 患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白 30 g L 可予口服铁剂 推荐3 7 建议进食前1h口服铁剂 与维生素C共同服用增加吸收率 避免与其他药物同时服用 推荐级别 A 推荐3 8 较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状 推荐级别 A 推荐3 9 有明显贫血症状 或Hb 70g L 或妊娠满34周 或口服铁剂无效者 均应转诊至上一级医疗机构 推荐级别 B 前置胎盘子痫前期多胎妊娠高龄铁缺乏高危因素 曾患贫血多次妊娠1年内连续妊娠素食孕16周至哺乳期3个月预防补铁 需常规补铁的特殊人群 输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一 Hb 70g L者建议输血 Hb在70 100g L之间 根据患者手术与否和心脏功能等因素 决定是否需要输血 由于贫血孕妇对失血耐受性低 如产时出现明显失血应尽早输血 有出血高危因素者应在产前备血 所有输血均应获得书面知情同意 输血 推荐3 13 Hb 70g L 建议输注浓缩红细胞 推荐3 14 Hb在70 100g L之间 根据患者手术与否和心脏功能等因素 决定是否需要输注浓缩红细胞 输血同时可口服或注射铁剂 孕妇规范产前检查 通常可避免发生贫血 在产前诊断和治疗IDA可减少产时输血机会 患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时 应采取积极措施 最大限度地减少分娩过程中失血 在胎儿娩出后应用缩宫素 前列腺素 米索前列醇等药物可减少产后失血 产后出血或在产前未纠正贫血者 在产后48h复查Hb Hb 100g L的无症状产妇 产后补充元素铁100 200mg d 持续3个月 治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白 产科处理 储存铁减少的孕妇分娩时 延迟60 120s钳夹脐带 可提高新生儿储存铁 有助于降低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风险 早产儿延迟30 120s钳夹脐带 可降低输血和颅内出血的风险 推荐3 15 患IDA的孕妇需要终止妊娠或临产时 应采取积极措施 最大限度地减少分娩过程中失血 推荐级别 B 推荐3 16 对产后出血或在产前未纠正贫血者 在产后48h复查Hb 推荐3 17 对Hb 100g L的无症状产妇 在产后补充元素铁100 200mg d 持续3个月 治疗结束时复查Hb和血清铁蛋白 推荐级别 B 预防 筛查所有孕妇在首次产前检查时 最好在妊娠12周以内 检查外周血血常规 每8 12周重复检查血常规 有条件者可检测血清铁蛋白 四 妊娠期铁缺乏和IDA的预防 由于各地区孕妇铁缺乏和IDA患病率差别较大 很难提出统一的妊娠期补充铁规范 建议血清铁蛋白 30ug L的孕妇口服补铁 不能检测血清铁蛋白的医疗机构 根据孕妇所在地区IDA的患病率高低 确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间 无论是否补充叶酸 每日补铁可使妊娠期患IDA的风险降低30 50 推荐4 1 所有孕妇在首次产前检查时检查外周血血常规 每8 12周重复检查血常规 推荐4 2 建议血清铁蛋白 30ug L的孕妇口服补铁 推荐4 3 不能检测血清铁蛋白的医疗机构 根据孕妇所在地区IDA的患病率高低 确定妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间 谢谢谢谢谢谢 谢谢