调脂治疗：难治病例的药物干预.ppt

调脂治疗 难治病例的药物干预 广东省人民医院心内科广东省心血管病研究所陈鲁原 内容 ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗 例1 门诊病历号 488367就诊日期03 03 17病史摘要 李XX 女 52岁 近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛 停止走步稍息即缓解 既往无高血压 ECG 静息ECG正常 胸痛发作时 ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T实验室检查 TC4 5mmol L TG2 26mmolL HDL C1 9mmol L LDL C3 6mmol L血糖正常ALT79IU L CK250IU L 规范化治疗问题 例1讨论 该患者最合理的处理措施是下列哪项 A 立即收入院 行冠脉造影必要时介入治疗B 立即给予抗心绞痛药物和他汀类 择期入院 例1讨论 该患者降脂治疗首先考虑哪项达标A TGB TCC LDL CD HDL C 例1讨论 开始降脂治疗前 该患者最需要补充下列哪些化验指标 A hs CRPB Lp a apoA apoBC ALT CKD TnT TnIE BNP Pro BNP 例1讨论 该患者起始的降脂药物 A 他汀 贝特B 烟酸C 贝特类D 较大剂量他汀 临床诊断 CHD初发劳力性AP 混合型血脂异常冠心病降低LDL C为首要目标目标值 100mg dl 2 6mmol L 起始降脂药为他汀类 应使用较大剂量 调脂治疗中安全指标的监测 服药后几周时应复查血脂及安全指标 2周2 4周4 6周4 8周 例1讨论 调脂治疗中安全指标的监测 ALT 正常上限几倍时应减量或停药 2倍3倍5倍CK 正常上限5倍 应减量或停药 3倍5倍10倍 该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类 天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一 超过正常高值3倍 不宜开始服他汀 调脂治疗中血脂与安全指标的监测 续 服调脂药前和服药后4 8周时应复查血脂及安全指标 血脂查TC TG HDL C LDL C安全指标查ALT CKALT 正常上限3倍和或CK 正常上限5倍 应减量或停药若有异常监测指标 应定期复查 追踪到恢复正常为止 如何处理他汀导致的ALT升高 ALT稍增高 续服他汀 再测ALTALT轻度增高 倍 减量 再测ALTALT明显增高 倍 停药 测 直至正常 ALT升高常见于早期 治疗后复测一次 若正常 已足 药物治疗的剂量问题 初始治疗应该用多大剂量治疗 Lipitor 20mg40mg60mg80mg 立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实 AVERTMIRACLREVEASALPROVE ITTNT 是否适用于亚洲人 安全性 经济效益 急性冠脉综合征 如基线LDL C水平低 用标准剂量他汀 如Lipitor20mg或舒降之40mg 甚至也可达到 70mg dL如基线LDL C水平较高 用较高剂量他汀 或他汀与依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸合用选用药物时 除考虑疗效外 还应考虑对该病人的安全性 药物治疗的剂量问题 达标后的剂量Lipitor减量 改为中成药维持 达标后停药 换用作用较弱的他汀 如何根据LDL C调整舒降之的剂量 LDL C 100mg dL舒降之40mg2个月后复查LDL CLDL C 80mg dL改舒降之20mg2个月后复查LDL CLDL C 60mg dL停药2个月后复查LDL C Needtodiscuss 内容 ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗 住院病历号 488599住院日期 03 06 06病史摘要 高XX 男性 60岁 平素体健 血压正常 否认糖尿病 03 06 06清晨慢跑中突然剧烈胸痛 出大汗 急来急诊 查ECG示急性下壁MI CPK176U L 收入CCU 一个月前查体时血糖 肝肾功能正常 血脂不详 诊断 冠心病AMI 下壁 例2 1 您认为 该病人应在AMI发病多长时间查血脂 A 24小时内B 48小时内C 72小时内D 一周内E 出院前 例2讨论 该病人入院后 在未知血脂测定结果时 是否可以先服用他汀类药物 A 可以B 不可以C 不确定 例2讨论 该患者在心肌梗死后第3天血脂 TC3 8mmol L TG2 6mmol L HDL0 8mmol L LDL2 3mmol L 是否代表基线血脂水平 选用的降脂药物应是什么 A 代表 可用贝特类B 代表 可用他汀类C 不代表 可用贝特类D 不代表 可用他汀类 例2讨论 心肌损伤急性期 LDL C代谢变化 ACS病人的反应和非急性期病人不一样 RosensonRS JACC 1993 22 933 940 LDL C变化百分率 天 50 40 30 20 10 0 10 1 2 4 5 7 30 60 LDL C在ACS发病7天内 可降低最高达50 何时开始服调脂药ACS PCI CABG者应尽早给药他汀类药调脂作用外 还可抗炎 抗血凝 改善内皮功能 稳定斑块 缓解心绞痛等 例2讨论 LDL C小于100mg dL是否应用他汀类药物 一般调脂治疗与强化调脂治疗 一般调脂治疗目标 LDL C 100mg dL降低LDL C30 40 使用他汀类的经典剂量 强化调脂治疗目标 LDL C 70mg dL或降低50 55 以上 使用他汀类的大剂量 基线水平 LDL C 2 6mmol L 2 6 3 4 3 4所有患者 风险降低24 p 0 0001 风险比值及95 CI HSP 基线LDL C 2 6mmol L也能从进一步的降脂治疗中获益 辛伐他汀安慰剂更好更好 PROVEIT结果 主要终点事件发生率立普妥组比普伐他汀组降低了16 16 P 0 005 立普妥80mg 普伐他汀40mg ChristopherP Cannon etal NENGLJMED350 15 主要是 需再次住院的不稳定性心绞痛 血管重建术 49 LDL62mg dL 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7年期间发生心梗事件数 非糖尿病患者糖尿病患者n 1 373n 1 059 P 0 001 P 0 001 4 19 20 45 一级预防 二级预防 冠心病等危症 冠心病 糖尿病患者的治疗是否不一样 这些患者并无心梗病史HaffnerSMetal NEnglJMed 1998 339 229 234 II型糖尿病患者心血管疾病死亡率 EastWestStudy 无CHD病史 CHD 心梗 无CHD病史 CHD 心梗 需要强化降脂的人群 ATPIII补充报告指出的 极高危 人群 极高危 Veryhighrisk 存在确立的心血管病 加以 1 多种重要危险因子 尤其糖尿病 2 严重和控制不良的危险因子 尤其是继续吸烟 3 代谢综合征的多种危险因子 尤其是TG 200mg dL 非HDL C 130mg dL且HDL C 40mg dL 4 急性冠脉综合征OptionalTreatmentGoal LDL C 70mg dL NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 不同他汀类药物降低LDL C的作用AMeta analysisof164Trials LawMRetal BMJ 2003 326 1423 1427 Maximumdoseof80mg dadministeredastwo40 mgtablets NotFDAapprovedat80mg d 对于ACS LDL C是否越低越好 TIMI22亚组 总死亡率或主要CV事件降低 除LDL C 125外 其他组P值均无显著差异 年龄 65 年龄 65 男性 女性 0 5 0 75 1 0 1 25 1 5 糖尿病 无糖尿病 2年事件发生率RR强化降脂组一般降脂组13 7 23 0 26 2 24 8 20 3 27 0 19 1 28 8 34 6 16 1 21 0 24 6 4 2 28 1 29 5 21 2 20 1 25 0 4 8 27 5 28 9 20 8 20 6 25 5 21 4 21 7 26 7 11 2 23 1 26 0 34 1 20 1 28 2 7 0 23 5 25 6 以往使用他汀 已往未使用他汀 强化降脂组优 一般降脂组优 LDL C 125 LDL C 125 pi 0 02 HDL C 40 HDL C 40 TIMI22研究结果目标病人群 106 mg dL LDL C水平 ACS病人 125 65years 77 的ACS病人23 ACS病人 高剂量治疗更好23 ACS病人 标准剂量与高剂量降脂治疗2组无统计学差异77 ACS病人 3 72 92 21 71 31 0 4070100130160190 冠心病相对危险 LDL C mg dL 30 30mg dL LDL C每下降30mg dL 冠心病相对危险下降30 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 当LDL C在40mg dL 相对危险是1 0 如果LDL C是小于40mg dL 那么 相对危险会否小于1 0 HPSenrolledhigh riskprimary andsecondary preventionpatients HPS Lancet 2002 360 7 Downs JAMA 1998 279 1615 LIPID NEnglJMed 1998 339 1349 Sacks NEnglJMed 1996 335 1001 4S Lancet 1995 345 1274 Shepherd NEnglJMed 1995 333 1301 他汀研究中CHD事件和LDL C结果的关系 50 AtoZ Primarycompositeendpoint DeLemosJetal JAMA2004 AtoZ Safetyprofile DeLemosJetal JAMA2004 医生使用他汀种类与剂量中国血脂异常规范化治疗临床医师调查 2003年 0 10 20 30 40 50 60 70 辛伐他汀 阿托伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 10mg 20mg 40mg 百分比 该病人用他汀类治疗6周后复查 主诉双小腿乏力 CPK为446U L 考虑 肌病肌炎应该如何处理 他汀与肌病 常混淆的概念 肌病 指所有的肌肉问题 并非只与他汀有关肌痛 指肌肉痛 他汀可引起无痛性肌病肌炎 肌肉活检证实的肌肉炎症横纹肌溶解 因严重肌炎导致肌肉降解产生大量肌红蛋白 造成肾衰等器官损害 肌病常见三大症状 乏力 肌痛 不灵活 如何处理他汀类导致的肌病 症状轻 CPK正常或稍增高 续服药 不减量CPK升高但 倍减量CPK升高 倍 停药症状较重CPK无明显升高 原大剂量减量原小剂量停药 内容 ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗 病史摘要 陈XX 男性 58岁 3年前广泛前壁AMI 一年前行PCI术植入支架3个 患者血压 血糖均正常 血脂TC TG都明显异常 服他汀类药TC明显改善 但TG仍明显异常 服贝特类药TG明显改善 TC仍明显异常 现已停调脂药2个月 复查ALT CK BUN Cr均正常TC10 3mmol L 400mg dL TG4 5mmol L 400mg dL HDL C0 8mmol L 30mg dL LDL C7 5mmol L 290mg dL 例3 合理的治疗方案是 A 他汀 贝特类B 他汀 烟酸C 树脂 贝特类D 烟酸 树脂 例3讨论 联合用药应注意哪些事项 A 两药都从小剂量开始B 较大剂量他汀联合小剂量贝特C 较大剂量贝特联合较小剂量他汀D 医生的个体化治疗经验 如两药隔天一次 叉开服用 关于调脂药物的联合应用 进行联合用药应慎重 宜考虑疗效与风险必须联合用药时 应从较小剂量开始 缜密观察临床反应及监测安全指标 CK ALT ALT大于正常上限 倍 CK大于正常上限 倍即应考虑减量或停药 内容 ACS病人治疗的规范化治疗问题强化降脂遇到的问题及处理如何联合调脂治疗老老年冠心病人的调脂治疗 病史摘要 男 88岁 胸闷 头晕 面色苍白2小时 急诊入院既往有冠心病 高血压病体格检查 血压150 90mmHg 心界不大 心音低钝 心率60次 分 律齐心电图 窦性心动过缓V1 V4ST T水平或上斜抬高0 5 2MM 例4 血脂检查结果 生化检查 总胆固醇3 09mmol L甘油三酯1 31mmol L高密度脂蛋白1 27mmol L低密度脂蛋白1 14mmol L葡萄糖 GLUC 4 75mmol L肝肾功能电解质心肌酶血常规正常 例4 您认为 该病人是否应给予他汀治疗 为什么 例4 主要研究终点 冠心病死亡 非致死性心梗 致死性和非致死性中风 总胆固醇水平为155 348mg dL 4 9mmol L 50 是心血管疾病高危人群50 患有心血管疾病良好的认知功能 双盲 安慰剂对照 随机化研究 5804例老年男性 48 和女性患者 52 70 82岁 平均随访时间 3 5年 PROSPERStudyGroup Lancet 2002 360 1623 30 PROSPER 研究设计 主要研究终点 冠心病死亡 非致死性心梗 致死性和非致死性中风 事件发生率 年 0 5 10 15 20 安慰剂事件 473 2913 16 2 普伐他汀事件 408 2891 14 1 15 RRR P 0 014 0 1 2 3 NNT 48 参见有关安全性和处方资料 PROSPERStudyGroup Lancet 2002 360 1623 30 冠心病死亡 非致死性心梗和中风 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 LDL C HDL C mmol L 1 11 1 37 交互P值 1 11 1 37 0 007 普伐他汀更好 安慰剂更好 3 41 0 88 3 41 4 11 0 7 0 88 4 11 0 77 0 64 0 93 1 09 PROSPERStudyGroup Lancet 2002 360 1623 30 不同LDL C和HDL C水平的主要研究终点 PROSPER ThankYou